Fahr病1例報道及文獻復(fù)習(xí)

顧正天 嚴(yán)婷婷

（淮安市第二人民醫(yī)院ICU 淮安 223002）

Fahr病為散發(fā)或家族性的自發(fā)性基底神經(jīng)節(jié)鈣化，可導(dǎo)致多種神經(jīng)、精神、認(rèn)知等功能異常。目前本病并不罕見。我們接診1例該病患者，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體感覺、運動異常。該患者經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)劑及鈣離子拮抗劑等治療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者，女，66歲，漢族，已婚，江蘇省高淳縣人。因“右側(cè)肢體活動障礙1 d伴麻木”入院。患者入院前一天晚間在無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、活動無力，患腿不能行走，但患手尚能持物。當(dāng)時無頭暈、胸悶、心慌，無口角歪斜、口齒不清，自行服1粒阿司匹林腸溶膠囊。第二日未見好轉(zhuǎn)，至我院門診就診，查頭顱CT示：雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、放射冠區(qū)對稱性鈣化灶（圖1）。為進一步診治，門診擬Fahr病收入病房。患者發(fā)病以來無頭痛、意識及情緒改變，無畏寒發(fā)熱，大小便正常。病因、既往史：有高血壓病史，否認(rèn)發(fā)作前有前驅(qū)感染、中毒等病史，否認(rèn)有甲狀旁腺功能異常等代謝性疾病病史，否認(rèn)有手足抽搐發(fā)作史，否認(rèn)癲癇及使用抗癲癇藥物史，余無相關(guān)病史。個人史及家族史均無特殊。入院后查體全身體格檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查見：意識清楚、精神可；雙瞳孔大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏；右上肢肌力4級，右下肢肌力3級；四肢肌張力不高；右上肢痛覺稍減退。

圖1 患者頭顱CT

入院輔助檢查：血清甲狀旁腺激素53.3 pg/ml，血鈣2.54 mmol/L，血磷1.05 mmol/L，腎功能正常，24 h尿鈣正常，血常規(guī)各指標(biāo)正常，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1；甲狀腺彩超示甲狀腺右葉回聲結(jié)節(jié)，甲狀腺左葉下方低回聲結(jié)節(jié)(考慮淋巴結(jié))；頸部血管彩超示雙側(cè)頸動脈硬化伴雙側(cè)頸總動脈膨大，頸部動脈斑塊形成。心臟彩超示EF 0.60，動脈硬化，左室舒張功能減退，微量主動脈瓣返流、中度二尖瓣返流，中度肺動脈高壓伴中度三尖瓣返流；頭顱MRI示（圖2）兩側(cè)小腦齒狀核、蒼白球見不規(guī)則異常信號，但T1WI、T2WI及 FLAIR序列基本未顯示CT所見的鈣化灶。入院后給予復(fù)合維生素B片口服，每天3次，1粒/次，甲鈷胺針0.5 mg 靜脈注射，每天1次，氟桂利嗪膠囊（西比靈）10 mg睡前口服，胞磷膽堿750 mg靜脈滴注，活血化瘀藥疏血通針6 ml靜脈滴注，每天1次，另外積極治療高血壓等其他疾病。治療2周后，患者病情逐漸趨于好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)異常體征基本消失后出院。出院后一直使用復(fù)合維生素B片及甲鈷胺維持治療。3年后隨訪示患者病情恢復(fù)良好，無肢體無力、麻木等發(fā)作，無精神、行為異常，查體示認(rèn)知功能正常，無幻覺，無顱神經(jīng)功能異常，右下肢輕癱實驗陽性，余四肢肌力及四肢肌張力無異常，無感覺異常，無共濟失調(diào)等，日常生活評定量表（ADL）評分滿分（100分）。

圖2 患者頭顱MRI

2 討論及文獻復(fù)習(xí)

Fahr病，又稱自發(fā)性基底節(jié)鈣化，最早由Karl在1930年報道，是指散發(fā)或家族性的自發(fā)性基底神經(jīng)節(jié)鈣化，可導(dǎo)致多種神經(jīng)、精神異常；也可繼發(fā)于其他疾病。沉積物常集中于殼核、尾狀核、內(nèi)囊、齒狀核、丘腦、小腦以及大腦白質(zhì)，其中基底節(jié)區(qū)及齒狀核受累最常見。本病的癥狀表現(xiàn)常為非特異性，以神經(jīng)心理改變及運動障礙為主。神經(jīng)心理改變主要有：認(rèn)知損害、抑郁、幻覺、妄想、躁狂、焦慮、精神分裂樣精神病及人格改變等。其他臨床癥狀包括：帕金森樣癥狀、共濟失調(diào)、頭痛、癇性發(fā)作、眩暈、卒中樣癥狀、體位性低血壓、震顫、吞咽困難、構(gòu)音障礙及輕癱等。但最常見的首發(fā)表現(xiàn)為錐體外系癥狀。本病常發(fā)病于40~60歲之間，兒童起病者亦有少量報道。本例患者為66歲女性，首發(fā)癥狀為偏側(cè)肢體活動障礙，并伴有麻木感，符合卒中樣癥狀的表現(xiàn)，與上述文獻報道相符。

盡管相對較為少見，F(xiàn)ahr病有家族性發(fā)病的報道[1]。家族性及散發(fā)病均以染色體顯性遺傳為主[2]，故遺傳因素在本病的發(fā)病中占有舉足輕重的作用。而且，本病也有繼發(fā)于小兒麻痹癥后期綜合征的報道[3]；亦可伴發(fā)假性甲狀旁腺功能減退癥[4]及甲狀旁腺功能亢進[5]，這些疾病均可導(dǎo)致鈣磷代謝異常；還有報道M蛋白血癥可導(dǎo)致本病[6]，而M蛋白血癥常為多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等疾病的表現(xiàn)，這些疾病也常存在鈣磷代謝的異常。另外，低鈣血癥可加重本病，并使本病所引起的癲癇對抗癲癇藥物不敏感[7]。以上證據(jù)表明，本病與鈣磷代謝異常關(guān)系密切，低鈣、高磷可誘導(dǎo)、加重本病，但其具體作用機制仍不明。Sava等[8]報道1例合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的病例，患者死亡后尸檢病理改變包括微血管壁鈣化、顱內(nèi)受累區(qū)域的小血管及中等血管鈣化、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎改變及纖維脂肪組織取代甲狀旁腺組織。另外，Sbai等[9]報道了本病繼發(fā)于細(xì)菌性腦膜炎，F(xiàn)ahr病的上述病理變化及其繼發(fā)細(xì)菌感染的特點提示本病還可能與感染性及非感染性炎癥反應(yīng)，特別是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

如前所述，F(xiàn)ahr病的表現(xiàn)為非特異性，最常見的表現(xiàn)為錐體外系癥狀，如步態(tài)異常[4]、小腦性共濟失調(diào)[10]等；還有癲癇發(fā)作、困倦、失語[6]等表現(xiàn)；本病還可表現(xiàn)為行為異常[11]、短暫性意識喪失[12]甚至引起猝死[13]；本病也可引起精神損害，如神經(jīng)性厭食[14]、視幻覺、被害妄想[15]等；另外，Markesber[16]報道了與肌無力、身材矮小癥、神經(jīng)性耳聾輕度周圍神經(jīng)損傷及神經(jīng)源性膀胱合并存在的Fahr病，其母存在小柳原田綜合征，提示本病也可能是遺傳性疾病的一系列表現(xiàn)之一。

1971年，Moskowitz等[17]制定本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①影像上有對稱性雙側(cè)基底節(jié)鈣化；②無假性甲狀旁腺功能減退現(xiàn)象；③血清鈣、磷均正常；④腎小管對甲狀旁腺激素反應(yīng)功能正常；⑤無感染、中毒代謝等原因。本例患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，符合上述標(biāo)準(zhǔn)。如前所述，本例患者無相關(guān)家族史，故考慮為散發(fā)病例。

本病目前缺乏有效的根治方法，主要為對癥、支持治療。如改善腦供血、營養(yǎng)神經(jīng)等，癲癇發(fā)作給予抗癲癇治療等。Casamassima等[18]報道了1例電休克治療Fahr病引起的雙相精神障礙，取得可觀的療效，但本治療方法缺乏大樣本研究，其療效及不良反應(yīng)尚需更多的研究證實。青霉胺等螯合物與抗氧化劑、鈣拮抗劑（如氟桂利嗪）等聯(lián)用可能改善癥狀，本例患者使用氟桂利嗪后效果良好，但同樣缺乏大樣本、多中心的研究資料證實。

值得一提的是，目前診斷本病首選方法為頭顱CT檢查，其表現(xiàn)為雙側(cè)基本對稱的鈣化斑，較為典型。而在MRI上由于鈣化常表現(xiàn)為等信號或稍低、稍高信號，小的病灶更是不易察覺，故對本病的診斷存在缺陷[19]。而且，診斷本病須排除內(nèi)分泌及代謝性疾病[9]等所致的繼發(fā)性發(fā)病。

[1] Kotan D, Aygul R. Familial Fahr disease in a Turkish family[J]. South Med J, 2009, 102(1): 85-86.

[2] Mufaddel AA, Al-Hassani GA. Familial idiopathic basal ganglia calcification (Fahr’s disease) [J]. Neurosciences,2014, 19(3): 171-177.

[3] Oliveira MF, Oliveira JR. A comorbid case of familial Idiopathic Basal Ganglia Calcification (“Fahr’s Disease”)associated with post-polio syndrome[J]. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012, 24(2): E14-E15.

[4] Ferroir JP, Haymann JP, Giannesini C, et al. Epilepsia and Fahr syndrome revealing pseudohypoparathyroidism[J]. Rev Neurol , 2014, 170(1): 51-53.

[5] Rharrabti S, Darouich I, Benbrahim M, et al. A confusional syndrome revealing a Fahr syndrome with hyperparathyroidism[J]. Pan Afr Med J, 2013, 29(14): 123.

[6] Hategan A, Parthasarathi U, Losier B, et al. Fahrtype calcification and neuropsychiatric symptoms with M-proteinemia[J]. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2011,23(4): E9-E10.

[7] Hmami F, Chaouki S, Benmiloud S, et al. Seizures revealing phosphocalcic metabolism abnormalities[J]. Rev Neurol,2014, 170(6-7): 440-444.

[8] Sava A, Dumitrescu G, Haba D, et al. The Fahr syndrome and the chronic lymphocytic thyroiditis[J]. Rom J Morphol Embryol, 2013, 54(1): 195-200.

[9] Sbai H, Smail L, Hamdani S, et al. Fahr syndrome discovered following a bacterial meningitis[J]. Rev Med Interne, 2008,29(5): 412-414.

[10] Rafik R, Hachimi M, Ouarssani A, et al. Cerebellar ataxia:A rare revelation of Fahr syndrome[J]. Arch Pediatr, 2012,19(11): 1258-1259.

[11] Hoque MA, Siddiqui MR, Arafat Y, et al. Fahr’s disease: a very rare cause of epilepsy[J]. Mymensingh Med J, 2010,19(1): 127-129.

[12] Simone O, Tortorella C, Antonaci G, et al. An unusual case of transient loss of consciousness: the Fahr’s syndrome[J].Recenti Prog Med, 2008, 99(2): 93-96.

[13] Unkrig S, Gullotta F, Madea B. Morbus Fahr--considerations on a case of sudden death[J]. Forensic Sci Int, 2011, 204(1-3):e12-e15.

[14] Jager CM, Hoekstra M, Nijsten MW, et al. Metabolic and neurologic sequelae in a patient with long-standing anorexia nervosa who presented with septic shock and deep hypoglycemia[J]. Int J Eat Disord, 2011, 44(8): 756-759.

[15] Shirahama M, Akiyoshi J, Ishitobi Y, et al. A young woman with visual hallucinations, delusions of persecution and a history of performing arson with possible three-generation Fahr disease[J]. Acta Psychiatr Scand, 2010, 121(1): 75-77.

[16] Markesbery WR. Lactic acidemia, mitochondrial myopathy,and basal ganglia calcification[J]. Neurology, 1979, 29(7):1057-1060.

[17] Moskowitz MA, Winickoff RN, Heinz ER. Familial calcification of the basal ganglions: a metabolic and genetic study[J]. N Engl J Med, 1971, 285(2): 72-77.

[18] Casamassima F, Lattanzi L, Perlis RH, et al. Efficacy of electroconvulsive therapy in Fahr disease associated with bipolar psychotic disorder: a case report[J]. J ECT, 2009,25(3): 213-215.

[19] Kozic D, Todorovic-Djilas L, Semnic R, et al. MR imaging -an unreliable and potentially misleading diagnostic modality in patients with intracerebral calcium depositions. Case report[J]. Neuro Endocrinol Lett, 2009, 30(5): 553-557.