認知干預護理對胃癌手術患者疾病不確定感的影響

趙靈 俞耀軍

[摘要] 目的 研究認知干預護理對胃癌術后住院患者疾病不確定感的影響。 方法 選擇胃癌手術患者90例為研究對象，分為干預組和對照組各45例。干預組采用認知干預護理，對照組采用常規(guī)護理，評估兩組患者的心理及生理指標，分析護理干預對患者不確定感的影響。 結(jié)果 干預組干預后心率、收縮壓、舒張壓較干預前顯著下降（P<0.01）；干預后干預組心率、收縮壓、舒張壓也顯著低于對照組（P<0.01）；兩組干預前后呼吸、淋巴細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預前兩組患者疾病不確定感得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，干預組不確定性因素、復雜性因素以及總分得分均顯著低于干預前（P<0.01）；并且干預后，干預組不確定性因素、復雜性因素以及總分得分均顯著低于對照組（P<0.01）。 結(jié)論 對患者進行護理干預，能夠顯著緩解患者的疾病不確定感，從而改善患者的預后。

[關鍵詞] 護理干預；胃癌；疾病不確定感；護理

[中圖分類號] R475.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0147-04

Effect of cognitive intervention care on uncertainty in illness for patients with gastric carcinoma

ZHAO Ling1 YU Yaojun2

1.Department of Surgical， Shaoxing Municipal Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China； 2.Department of Gastrointestinal Surgery， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of cognitive intervention care on uncertainty in illness for patients with gastric carcinoma. Methods 90 cases with gastric carcinoma were selected and divided into intervention group and control group （each group of 45 cases）. The intervention group was nursed by cognitive intervention care， and control group was nursed by normal care. Psychological and physiological indicators were detected， and effect of nursing intervention on uncertainty in illness was analyzed. Results After intervention， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of intervention group were lower（P<0.01）； Compared with control group， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of intervention group after intervention were lower（P<0.01）. Breathing， lymphocyte count of two groups after intervention showed no significant difference（P>0.05）； After intervention， uncertainties dimension， complexity factors dimension and total scores of intervention group were lower intervention； Compared with control group， uncertainties dimension， complexity factors dimension and total scores of intervention group after intervention were lower（P<0.01）. Conclusion Uncertainty in illness is lowered， and prognosis is improved with nursing intervention for patients with gastric carcinoma.

[Key words] Nursing intervention； Gastric carcinoma； Uncertainty in illness； Nursing

不確定感是最早由Budner提出，Mishel將該概念應用于醫(yī)學領域。疾病不確定感伴隨著臨床癥狀、體征、診斷、治療以及預后等整個過程，患者對疾病的狀態(tài)無法預測就會產(chǎn)生不確定感，屬于認識范疇[1]。疾病的不確定感受多種因素的影響，疾病不確定感增加患者的焦慮及抑郁情緒，不利于疾病的恢復[2]。護理是臨床治療的重要組成部分，隨著目前護理模式的改變，護理工作越來越重視患者的心理問題。認知干預是60年代提出的一個概念，其理論基礎是認為認知過程影響到人的情緒以及行為，是一種定式的、短期的、有結(jié)構(gòu)性的、針對目前心理的治療方法。通過認知干預能夠幫助患者重建認知，從而緩解患者對疾病的不確定感，改善心理問題。本研究旨在分析護理干預對胃癌術后住院患者疾病不確定感的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在我院治療的胃癌手術患者90例為研究對象。隨機分為干預組和對照組各45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入標準

胃癌診斷明確，手術治療?；颊邔Σ∏橹笇?，并且較穩(wěn)定，年齡≥18歲，具有一定的閱讀能力及理解能力，無高低血壓、高血壓病史，無淋巴系統(tǒng)的疾病，患者病情允許參加本次研究。

1.3 排除標準

患者對病情不了解，胃癌非手術治療，非首次確診的胃癌患者，年齡<18歲，患者低血壓病史、高血壓病史以及淋巴系統(tǒng)疾病的患者，患者病情不允許，或者神志不清，不能參與研究者。

1.4 護理方法

對照組在住院期間以及術后回院化療期間給予常規(guī)護理。干預組在住院期間以及術后回院化療期間給予認知干預護理，具體內(nèi)容如下：①相關信息支持。患者對疾病不確定感的重要原因是因?qū)膊∠嚓P信息了解不夠，相關知識匱乏，因此對胃癌手術治療患者的健康教育應該以疾病誘因、病因、類型、臨床分期、臨床分型、癥狀、體征、治療方法、預后等相關知識的宣教為基礎。每周對患者及家屬進行一次集體授課，通過淺顯易懂的語言向患者闡述相關內(nèi)容，為患者講解注意事項。同時根據(jù)患者的具體情況，進行個性化的面對面健康教育，詳細講述治療的方法、并發(fā)癥、注意事項、需要的注意事項，根據(jù)情況形成系統(tǒng)的體系，向患者提供全面、詳細、正確的疾病相關信息。②積極與患者及家屬進行溝通，了解患者的想法，咨詢專業(yè)的心理醫(yī)生，診斷患者出現(xiàn)的負性情緒，制定科學的心理干預方案。并指導家屬幫助患者排除煩惱，給患者以精神上的鼓勵和支持，給患者之間提供相互交流的時間和空間。為患者營造溫馨的環(huán)境，鼓勵患者之間相互交流，給患者進行健康知識宣教。在對患者進行心理干預的時候，讓家屬同時在場，使其掌握緩解患者焦慮、抑郁情緒方法。向患者講解健康心理對疾病恢復的重要意義，使患者了解負性心理情緒產(chǎn)生的主要原因，并指導患者正視自己的心理問題，并掌握如何應對自己的心理問題，如何獲得他人的支持并正確對待支持。幫助患者掌握如何調(diào)整心態(tài)，包括轉(zhuǎn)移注意力、傾訴、心理暗示等。對患者的心理壓力疏導采用“一對一”的方式，了解患者的具體困擾以及壓力來源，通過傾聽、疏導的方式，緩解患者的壓力，提供支持和關懷，使患者建立樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③指導患者認知行為。指導患者的行為，幫助患者制定良好科學的作息規(guī)律，培養(yǎng)良好的興趣愛好，積極參加社團活動，積極主動進行戶外運動，并定期閱讀相關的健康資料，參加健康講座。對于化療的患者，可進行形象指導，包括佩戴假發(fā)、改善外觀等。以健康的行為充實生活，樹立樂觀的心態(tài)，使患者重新融入社會，建立自信心，獲得更多的社會支持以及家庭支持。④為患者間交流創(chuàng)造機會，使其能夠團結(jié)互助。建立“病友會”，制定集體活動時間。住院期間由護士主持，出院后，相互間建立電話聯(lián)系手冊，使患者根據(jù)住址、愛好等情況建立“互助小組”，鼓勵組員之間相互溝通信息，增加日常溝通，定期組織活動，經(jīng)驗交流，提供相互幫助，增加患者的自我歸屬感。

1.5 評價方法

采集患者干預前及干預后6個月的生理指標，包括血壓、心率以及淋巴細胞計數(shù)。在干預前及干預后6個月分別采用中文版疾病不確定感量表[3]對患者的疾病不確定感進行調(diào)查。改良版包含25個條目，不明確性因素15個條目，復雜性因素10個條目。采用Likert 5評分：非常不同意為1分，不同意為2分，不確定為3分，同意為4分，非常同意為5分?？偡?5～125分，不確定性因素得分15～75分，復雜性因素得分10～50分。單個條目得分<2.33分為抵成都不確定感，中度不確定感得分范圍為2.33～3.66，高度不確定感得分范圍≥3.67分。患者分數(shù)越高，則不確定感越高。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學方法對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用（x±s）差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組生理指標比較

干預組干預后心率、收縮壓、舒張壓較干預前顯著下降（P<0.01）；干預后干預組心率、收縮壓、舒張壓也顯著低于對照組（P<0.01）；兩組干預前后呼吸、淋巴細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 干預前后兩組疾病不確定感得分比較

干預前兩組患者疾病不確定感得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，干預組不確定性因素、復雜性因素以及總分得分均顯著低于干預前（P<0.01）；并且干預后，干預組不確定性因素、復雜性因素以及總分得分均顯著低于干預前（P<0.01）。見表3。

表3 干預前后兩組疾病不確定感得分比較（x±s）

注：與對照組干預后比較，t=3.833，2.773，4.023，△P<0.01

3 討論

1962年Bunder提出不確定感是一個人對某一件事或者某一個情景，因缺乏相關信息，而無法給予恰當?shù)姆诸惢蛘呓M織時而產(chǎn)生的一種認知。Mishel將該概念應用于醫(yī)學領域。Mishel認為疾病的不確定感的概念模式來源并應用與護理實踐的，所以將其定義為疾病不確定感，是缺乏判斷與疾病有關的事物的能力，是一種認知狀態(tài)，伴隨著與疾病有關的癥狀、診斷、治療、預后而來，個體不確定感的關鍵在于采取適當?shù)牟呗赃m應整個疾病過程。1988年Mishel和Braden在不確定感理論中提出，不確定感受到癥狀的形態(tài)、事件的熟悉度、事件的一致性、教育程度、社會支持、權(quán)威及認知能力的影響。患者對疾病不確定感的來源，主要是模棱兩可的疾病狀況，復雜的治療和照護系統(tǒng)，疾病診斷和疾病嚴重程度等相關資訊的缺乏，無法預測疾病的進展和預后。患者的不確定感表現(xiàn)為會重復，主動詢問相關的資訊，抱怨身體癥狀次數(shù)增加，設法延長與醫(yī)護人員的接觸，對周遭刺激變得敏感，不確定感通常伴有威脅的感覺，評估狀況能力下降，限制對危及情景控制感及無助感增加。對疾病不確定感的影響因素包括患者的性別、年齡、受教育程度、人格特征、成長背景、生活經(jīng)驗、信仰與價值觀以及個人對疾病與健康的信念，患者住院的次數(shù)，疾病的形態(tài)，所接受的檢查及治療，患者的身體癥狀，社會支持情況等均對患者疾病不確定感存在影響[4-7]。另外患者的應對策略、應對方式也影響患者的不確定感。研究顯示，急性心肌梗死患者不確定感與患者逃避、聽天由命、感情沖動、尋求支持的應對方式與患者的疾病不確定感呈顯著正相關的關系，而面對、樂觀、自我依賴等應對方式與患者的疾病不確定感呈顯著負相關的關系，而掩飾的應對方式與患者的疾病不確定感沒有顯著相關性[8，9]。

患者對疾病的不確定感嚴重影響患者的生活質(zhì)量，與患者的生活質(zhì)量呈負相關的關系。研究顯示，疾病不確定感與生活質(zhì)量中的軀體功能、情緒功能、認知功能、社會功能呈正相關的關系，患者對疾病相關知識越缺乏，越不了解，其生活質(zhì)量中以上四個功能越差[10，11]。疾病不確定感還增加患者的焦慮和抑郁情況?；颊邔膊〉牟淮_定感不明確性以及不連貫性程度越高，患者焦慮及抑郁的水平越高[12，13]。研究顯示，疾病不確定感越強，則患者希望狀態(tài)越低[14]。而在患者圍手術期提高疾病相關的系統(tǒng)性的信息支持，能夠顯著降低患者的疾病不確定感，降低患者焦慮感?；颊叩募膊〔淮_定感影響到胃癌患者術后的康復[15，16]。護理工作除了給予疾病護理，還應該給與患者足夠好的心理支持，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，從而減輕患者的負性情緒。研究顯示，患者疾病不確定感影響患者的自護依從性，與患者的自護呈負相關的關系。

疾病不確定感通過改變患者心理調(diào)節(jié)能力以及應對能力增加患者的精神壓力，導致患者負性情緒，影響患者對治療的依從性[17，18]。部分患者還會因為不了解病情，不了解與疾病相關的知識，而拒絕相關的治療，或者部分患者因不了解護理人員進行的護理及治療的目的，而盲目猜測，從而增加心理負擔。認知干預是60年代提出的一個概念，其理論基礎是認為認得認知過程影響到人的情緒以及行為，是一種定式的、短期的、有結(jié)構(gòu)性的、針對目前心理的治療方法。認知是認識過程、認識活動，包括思維、想象、信念以及信念體系[13，14]。不同的認知產(chǎn)生的情緒不同，對人的行為也具有不同的影響。認知理論認為錯誤的認知和想法會影響你到患者的情緒以及行為，通過評價及矯正患者的錯誤認知，改變其認知過程，可以改善患者的情緒以及行為。我們對胃癌患者實施認知干預護理。術前除了對患者進行常規(guī)的健康教育、入院介紹外，還根據(jù)胃癌手術治療的相關知識制定健康教育小冊子，并根據(jù)患者情況、健康小冊子內(nèi)容，向患者講解胃癌的病因、誘因、癥狀、體征、預防以及治療等相關知識。講解患者的主要治療方法，手術治療的目的等，并向患者講解術前準備事項，麻醉方法，以及麻醉相關知識，術中如何配合，術后應該的注意事項。向患者介紹既往預后較好患者的案例，并向患者介紹該患者的成功經(jīng)驗，從而提高患者積極尋求治療的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷朐汉髮颊叩募膊〔淮_定感進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果，進行針對性的溝通，提供相關信息支持。術后，根據(jù)患者情況，向患者講解康復功能鍛煉方法以及重要性，除了指導患者進行鍛煉，還要向患者講解術后注意事項。通過增強對疾病控制感，從而減輕患者的疾病不確定感。緩解患者疾病不確定感，護理人員應和家屬及患者及時溝通，使患者了解積極治療的重要性，并做好思想準備，主動配合治療，從而順利完成治療。護理干預從提供系統(tǒng)、科學、全面的信息支持，心理干預，指導患者的認知行為，幫助患者互幫互助等四個方面的支持。全面的信息支持有利于患者對自身疾病有一個全面的了解，引導患者正視自身的疾病，從而從信息支持方面緩解患者的不確定感[19，20]?；颊邔膊〉牟淮_定感會增加其負性情緒，焦慮、抑郁均會使患者采取消極的態(tài)度對待疾病，不利于患者治療的依從性。我們對患者心理干預結(jié)合患者的具體情況，咨詢專業(yè)的心理咨詢師，為患者制定科學的體統(tǒng)的心理干預計劃，緩解患者的焦慮及抑郁情緒，使患者樹立積極的心態(tài)，主動配合治療。研究也顯示，良好的心態(tài)有利于疾病的康復。在信息支持、心理干預的基礎上，給予患者行為指導，為患者制定科學的生活規(guī)律。良好的生活習慣有利于患者的術后康復，同時，科學的生活計劃，本身對患者也是一種心理支持。在一定情況下，病友之間的經(jīng)驗交流更具有說服力。為患者之間制造相互交流的機會，指導其建立互幫互助小組，從而更有利于患者的康復。

在本次研究中，干預組干預前后患者的血壓、心率等生理指標均有顯著下降，而這些心理指標在一定程度上反映了患者焦慮、緊張情緒，因此結(jié)果提示，患者采取干預護理后，在一定程度上緩解了患者的焦慮及緊張情緒。對照組治療前后以上指標并沒有顯著的變化。干預前后對患者疾病不確定感進行評估，結(jié)果顯示，干預組干預后不確定因素、復雜因素以及總分均顯著下降，而對照組變化不明顯。說明干預組采用護理干預后，患者的疾病不確定感顯著改善。

綜上所述，影響患者疾病不確定感因素較多，而疾病不確定感影響患者的治療依從性，不利于患者的康復。對患者進行護理干預，能夠顯著緩解患者的疾病不確定感，從而改善患者的預后。

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（收稿日期：2015-01-16）