不同手術方案治療退變性腰椎管狹窄癥患者的療效對比

何健

不同手術方案治療退變性腰椎管狹窄癥患者的療效對比

何健

【摘要】目的研究比較不同的手術方案治療退變性腰椎管狹窄癥的療效。方法應用前瞻性隊列研究。選取2011年1月至2012年1月間入院診治的退變性腰椎狹窄患者70例，根據其手術方法分為試驗組(應用棘突劈開、單側進入雙側減壓的術式)和對照組(應用腰椎椎板切除、椎管減壓術)，每組35例。術后3 d測定2組患者的血肌酸激酶，觀察并比較2組患者手術前后的疼痛情況。所有患者均術后隨訪6～24個月，術后6個月應用CT掃描評價2組患者的棘突愈合情況，并對比術前與最后1次隨訪時多裂肌面積，并計算多裂肌萎縮率。結果試驗組術中失血量( 55．8±10．9) ml，對照組為( 73．3±10．4) ml;試驗組手術時間為( 59±22) min，對照組為( 65±13) min。術后3 d試驗組CPK值為( 124±13．2) U/L，對照組為( 232±21．5) U/L。末次隨訪試驗組腰痛評分( 1．0±0．6)分，對照組為( 2．6± 0．8)分。試驗組劈開的棘突均全部愈合。術前2組患者的多裂肌面積無顯著差異，術后兩組患者多裂肌面積均有一定程度的萎縮。其中試驗組多裂肌面積為( 5．4±1．0) cm2，對照組為( 5．1±1．2) cm2;試驗組萎縮率為( 6．4±1．1) %，對照組為( 15．7±2．9) %。結論退變性腰椎管狹窄患者應用棘突劈開、單側進入雙側減壓的手術方式，可有效改善術后腰痛;術后棘突愈合情況良好;且多裂肌萎縮輕微，對多裂肌在椎板的附著點有良好的保護作用。

【關鍵詞】退變性腰椎管狹窄;減壓術;椎板切除術;療效對比

作者單位: 533000廣西壯族自治區百色市右江區人民醫院

腰椎管狹窄是指由于各種原因引起椎管個徑線縮短，導致脊髓、硬膜囊、神經根收到壓迫，進而導致其所控制的神經發生障礙［1］。腰椎管狹窄是導致中老年人腰腿痛的重要病因。腰椎管狹窄是骨科的多發病與常見病，其可分為先天性的腰椎管狹窄與脊柱退行性病變。脊柱退行性腰椎管狹窄發病原因多是由于年齡的增加［2］，椎間盤逐漸退化，進而發生韌帶增生、椎體與小關節的增生肥大，縮小椎管內的有效容積，導致椎管內馬尾與神經根收到壓迫，引起腰腿痛等癥狀。一些癥狀較輕的患者可通過理療、鍛煉、熱療、針灸、按摩等短期內緩解疼痛癥狀，手術是治療退變性腰椎管狹窄的根本方法。本文就不同的手術方案治療退變性腰椎管狹窄的療效，具體分析如下。

1　資料與方法

1．1一般資料應用前瞻性隊列研究。選取2011年1月至2012年1月間入院診治的退變性腰椎狹窄患者70例。入組標準:所有患者均符合診斷標準并經影像學確診為退變性腰椎管狹窄癥或椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥;所有患者均簽署知情同意書。排除標準:單純腰椎間盤突出但無腰椎狹窄者;合并腰椎退變性滑脫或腰椎不穩者;合并腰椎手術史;合并其他脊柱節段、腦部、脊髓、中樞或周圍神經病變者;合并重癥心血管病變;合并下肢血管性病變等影響療效評價的疾病;患者因智力或精神障礙無法配合完成此次研究者。根據手術方法將70例患者分為試驗組(應用棘突劈開、單側進入雙側減壓的術式)和對照組(應用腰椎椎板切除、椎管減壓術)，每組35例。2組患者的一般資料具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料對比　n =35，例( %)

1．2手術方法

1．2．1試驗組:全麻成功后，患者取俯臥位。常規消毒鋪巾，經透視定位后，將10G針頭插入病變節段棘突用以標記。以病變節段為中心的后正中做切口，并依次切開皮膚、筋膜等，銳刀縱行切開棘上韌帶，保證棘突尾部完全顯露［3］。從棘突正中用磨鉆(直徑2 mm)縱行切開至棘突基底部( 2 cm深)。單節段病變，僅劈開病變節段上位棘突即可。多節段病變，需劈開病變節段尚未2～3個棘突。棘突劈開后，順沿棘突上下緣與棘間韌帶縱行切開。棘突根部劈開后，用磨

鉆或彎骨刀向一側打斷棘突，將附著于椎板的軟組織鈍性剝離，安裝微創拉鉤，牽開術側棘突及其附著的多裂肌，充分暴露病變節段椎板。切斷病變節段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3［4］。應用椎板咬骨鉗、髓核鉗、骨刀逐步去除增生肥厚的黃韌帶，潛行擴大側隱窩，將突出的腰椎間盤切除。一側減壓完畢，對側椎間盤同樣行黃韌帶去除、側隱窩潛行擴大，突出椎間盤切除處理。減壓后探查硬膜脈動良好、神經根松弛，則減壓完畢。

1．2．2對照組:患者全麻后取俯臥位，常規消毒鋪巾后，以病變節段為中心的后正中做切口，依次切開皮膚后充分暴露病變節段椎板。切斷病變節段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。應用椎板咬骨鉗、髓核鉗、骨刀逐步去除增生肥厚的黃韌帶，潛行擴大側隱窩，將突出的腰椎間盤切除。探查硬膜脈動良好、神經根松弛，則減壓完畢。

減壓完畢后，2組患者均將傷口用0．9%氯化鈉溶液徹底沖洗干凈后，用磨鉆在劈開的棘突骨塊中央打孔，并用10G絲線縫合，放置引流管，縫合棘上韌帶、逐層關閉切口。術后3～5 d根據患者情況佩戴硬質腰圍坐起或下地行走［5］。

1．3觀察指標觀察2組患者的術中失血量與手術時間。術后3 d測定2組患者的血肌酸激酶( CPK)，評估肌肉損傷程度。觀察并比較2組患者手術前后的疼痛情況。應用日本矯形外科學會( JOA)腰痛評分(滿分29分)評價手術前后腰痛［6］，并計算JOA改善率( JOA改善率=［(術后JOA評分－術前JOA評分) / ( 29－術前JOA評分)］×100%)。同時應用視覺模擬評分( VAS)由患者主觀評價手術前后的疼痛情況［7］，評分范圍從0～10分，分數越高提示疼痛程度越重。

所有患者均術后隨訪6～24個月，術后6個月應用CT掃描評價2組患者的棘突愈合情況，如劈開棘突間無骨折線，或骨折線模糊，有連續骨痂通過則認為愈合。并對比術前與最后一次隨訪時多裂肌面積(兩組患者均僅測量L4～5節段)，計算多裂肌萎縮比(萎縮比=［(術前MR面積－術后MR面積) /術前MR面積×100%)］，萎縮比越高提示多裂肌萎縮程度越顯著。1．4統計學分析應用SPSS 16．0統計軟件，計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，并應用Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1手術指標試驗組術中失血量( 55．8±10．9) ml，對照組為( 73．3±10．4) ml;試驗組手術時間為( 59 ±22) min，對照組為( 65±13) min; 2組患者差異無統計學意義( P＞0．05)。術后3 d試驗組CPK值為( 124±13．2) U/L，對照組為( 232±21．5) U/L，2組差異有統計學意義( P＜0．05)。見表2。

表2　2組患者手術指標比較　n =35，珋x±s

2．2疼痛觀察2組患者術前JOA評分、腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分差異無統計學意義( P＞0．05) ;末次隨訪中，2組患者在JOA評分、下肢痛VAS評分以及JOA改善率方面差異無統計學意義( P＞0．05)，但與術前相比均有一定程度的改善;末次隨訪試驗組腰痛評分( 1．0±0．6)分，對照組為( 2．6±0．8)分，2組差異有統計學意義( P＜0．05)。見表3。

表3　2組患者手術前后疼痛比較　n =35，珋x±s

2．3術后隨訪與棘突愈合所有患者獲得6～24個月的有效隨訪，其中試驗組平均隨訪時間為( 17．8± 3．6)個月，對照組為( 18．0±3．5)個月。試驗組劈開的棘突均全部愈合。

2．4多裂肌萎縮術前2組患者的多裂肌面積無顯著差異( P＞0．05)，術后2組患者多裂肌面積均有一定程度的萎縮。其中試驗組多裂肌面積為( 5．4± 1．0) cm2，對照組為( 5．1±1．2) cm2;試驗組萎縮率為( 6．4±1．1) %，對照組為( 15．7±2．9) %，2組差異有統計學意義( P＜0．05)。見表4。

表4　2組患者多裂肌面積與萎縮情況　n =35，珋x±s

3　討論

退變性腰椎管狹窄是常見的脊柱退行性疾病，并且隨著發病率與年齡增長成正比。腰椎管狹窄最顯著的癥就是長期腰骶部疼痛、下肢疼痛，雙下肢漸進性無力。患者因疼痛導致生活質量持續下降，且經保守治療無效后，多會選擇手術治療。

3．1不同術式治療退變性腰椎管狹窄的療效對比研究發現，在治療腰椎管狹窄中，無論應用哪種顯露方式與棘突重建方式，都將造成多裂肌不同程度的萎縮。且與椎板切除、椎板截骨再植、單側進入棘突切斷等術式相比，棘突劈開對多裂肌的萎縮的影響最為輕微［8］。因棘突劈開較之上述術式，有效減少了肌肉玻璃范圍，對棘突上肌肉的附著點有顯著的保護作用。同時棘突劈開基本不損傷及神經后支，對棘突肉塊對肌肉牽開始牽開器對椎旁肌的壓力有一定的緩沖作用。

本次研究中，術后3 d試驗組CPK值為( 124± 13．2) U/L，對照組為( 232±21．5) U/L;術后兩組患者多裂肌面積均有一定程度的萎縮，其中試驗組多裂肌面積為( 5．4±1．0) cm2，對照組為( 5．1±1．2) cm2;試驗組萎縮率為( 6．4±1．1) %，對照組為( 15．7± 2．9) %。提示術后2組患者肌肉均受到損傷且多裂肌均發生了萎縮，但試驗組肌肉受損與多裂肌萎縮程度顯著較低，說明棘突劈開、單側進入雙側減壓有效減少了骨切除范圍及對多裂肌的侵擾。同時，末次隨訪試驗組腰痛評分( 1．0±0．6)分，對照組為( 2．6±0．8)分，2組患者在JOA評分、下肢痛VAS評分與術前相比均有一定程度的改善。提示棘突劈開可有效減少術后腰痛的發生率。

此外，本研究中試驗組與對照組在術中出血量與手術時間方面無顯著差異，且術后均需要佩戴影展腰圍坐起或下地行走。因此長期臥床的的退變性腰椎管狹窄等對照組的禁忌癥，不宜應用試驗組術式。

3．2棘突劈開、單側進入雙側減壓手術注意事項

3．2．1棘突劈開、重建:棘突劈開與重建應選擇適合直徑的磨鉆頭，一般選擇2 mm。鉆頭過大容易導致劈開的棘突塊過薄或造成對側半棘突根部斷裂?？紤]到骨刀劈開角度需謹慎且應注意出血，建議棘突劈開時，首先在棘突中央處開槽至棘突根部。根據術前腰椎管狹窄患者的影像學資料，確定棘突劈開的深度。為保護椎旁肌，應在棘突根部截斷。應用骨蠟防止骨面滲血［9］，注意在縫合棘突前去除。為防止棘突根部骨塊愈合不良，應在縫合棘突時，盡量將在骨塊中央位置打孔。注意在縫合棘突的同時，將棘上韌帶縫合，用以維持棘突骨塊間的穩定。

3．2．2其他注意事項:棘突劈開范圍的選擇中，L3～4或L4～5單節段手術中，僅需劈開L3或L4即可充分暴露狹窄節段［10］;雙節段或以上手術時，建議切斷病變節段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。

棘突重建中應用銳刀縱向切開病變節段的棘間韌帶，并向一側牽拉即可顯露椎板;對側減壓時，不必過多的切除棘突根部;減壓完成后，用10-0絲線縫合被劈開的棘突與棘上韌帶，可降低手術操作難度，縮短手術時間并減少術中出血量，有利于術者高效塊速的完成手術。同時注意手術中小心操作，以免刮傷硬脊膜與神經根。

綜上所述，退變性腰椎管狹窄患者應用棘突劈開、單側進入雙側減壓的手術方式，可有效改善術后腰痛;術后棘突愈合情況良好;且多裂肌萎縮輕微，對多裂肌在椎板的附著點有良好的保護作用。

參考文獻

1陳鏗，黃霖，王鵬，等．后路一期全脊椎切除治療單發轉移瘤性硬膜外脊髓壓迫癥的療效分析．中國脊柱脊髓雜志，2012，22: 931-935．

2杜瑞，農魯明，周棟．植入棘突間動態輔助運動系統治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效分析．中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5: 5608-5612．

3尹毅，李憶杰，單輝強，等．改良經椎間孔單枚融合器行椎體間融合術治療腰椎退行性疾?。畺|南大學學報:醫學版，2010，29: 45-47．

4劉新宇，原所茂，田永昊，等．棘突劈開、單側進入雙側減壓與椎板切除減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的比較．中華骨科雜志，2013，33: 984-989．

5田潤溪，高凡，趙慧．老年骨質疏松性壓縮骨折患者球囊擴張椎體后凸成形術后護理．護理學報，2011，18: 38-39．

6Ohtori S，Yamashita M，Murata Y，et al．Incidence of Nocturnal Leg Cramps in Patients with Lumbar Spinal Stenosis before and after Conservative and Surgical Treatment．Yonsei Medical Journal，2014，55: 779-784．

7Bayoglu Tekin Y，Dilbaz B，Altinbas SK，et al．Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis: levonorgestrel-releasing intrauterine system versus gonadotropin-releasing hormone analogue．Fertility and sterility，2011，95: 492-496．

8王延國，劉新宇，吳曉娟，等．腰椎后路不同顯露方式對多裂肌影響的實驗研究．中華骨科雜志，2010，30: 203-208．

9王春，董思遠，谷天祥，等．骨蠟與再生氧化纖維素材料在老年女性心內直視術胸骨止血中的應用．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15: 3905-3908．

10劉新宇，原所茂，田永昊，等．腰椎棘突劈開椎管減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥．中國脊柱脊髓雜志，2011，21: 650-653．

·論著·

收稿日期:( 2014－09－26)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．022

【中圖分類號】R 681．533．2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0539－03