前列地爾治療肝硬化并肝腎綜合征的療效觀察

高詠梅　劉云峰　姚金鋒　郭昱

前列地爾治療肝硬化并肝腎綜合征的療效觀察

高詠梅劉云峰姚金鋒郭昱

【摘要】目的比較前列地爾脂微球注射液與特利加壓素對(duì)肝硬化并肝腎綜合癥患者的臨床療效。方法選取肝硬化并肝腎綜合征患者患者50例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。2組除常規(guī)治療外，治療組使用前列地爾進(jìn)行治療，對(duì)照組使用特利加壓素治療。通過1周時(shí)間的療程，對(duì)比2組患者治療前后24 h尿量、尿素氮、血清肌酐、ALT、ALB、TBI、PTA變化情況。結(jié)果2組患者尿量、尿素氮、血清肌酐水平均有明顯改善，治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。2組治療后，治療組肝功能明顯改善，ALT、TBIL顯著降低( P＜0．05)，ALB、PTA顯著提高( P ＜0．05)，對(duì)照組治療前后肝功能無明顯變化( P＞0．05)。結(jié)論前列地爾與特利加壓素比較，對(duì)于治療肝腎綜合征均具有良好的療效，但在改善肝功能方面，前列地爾具有更加顯著的成效，值得在臨床上大力推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肝腎綜合征;前列地爾脂微球注射液;特利加壓素;白蛋白;療效

項(xiàng)目來源:張家口市科技局科技指導(dǎo)計(jì)劃課題(編號(hào): 1221051D)

作者單位: 075000河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(高詠梅、劉云峰) ;河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(姚金鋒、郭昱)

肝腎綜合征( hepatorenal syndrome，HRS)是各種急、慢性肝病出現(xiàn)進(jìn)展型肝功能衰竭和門脈高壓時(shí)，以內(nèi)源性血管活性異常、腎血流灌注減少及潛在可逆性的功能性腎功能損傷為特征的一種綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性少尿或無尿、血肌酐和尿素氮升高、電解質(zhì)紊亂等。它是終末期肝病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率極高，早期診斷與及時(shí)有效治療可挽救部分患者生命，提高生存率。通過目前國(guó)內(nèi)外大量的臨床數(shù)據(jù)表明，縮血管藥物特利加壓素與白蛋白聯(lián)合應(yīng)用已成為目前對(duì)HRS的一線治療方案。近2年來我們對(duì)住院的肝硬化合并HRS患者在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，加用特利加壓素和前列地爾觀察療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料2012年1月至2013年12月間張家口河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的HRS患者共50例，根據(jù)患者入院順序分為2組，其中對(duì)照組25例，治療組25例。其中男28例，女22例;年齡35～76歲，平均年齡59．89歲;肝功能Child-pugh分級(jí)B級(jí)19例，C級(jí)31例;合并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎28例;肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化16例，原因不明肝硬化4例。HRS診斷均符合2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)指南推薦標(biāo)準(zhǔn):肝硬化腹水患者，如果血肌酐＞133 μmol/L，并排除其他已知的腎衰原因就可診斷為HRS。2組性別比、構(gòu)成年齡、臨床癥狀、腹水存在情況、及各項(xiàng)生化指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。

1．2治療方法2組患者均給予保肝、利尿、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等基本治療，均不限制人血白蛋白使用。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予以特利加壓素1 mg溶于0．9%氯化鈉注射液10 ml，緩慢靜脈注射，3次/d。治療組使用前列地爾脂微球注射液10 μg溶于5%葡萄糖液100 ml，靜脈輸入，20滴/min，1次/d，療程均為7 d。

1．3觀察指標(biāo)及方法治療前后檢驗(yàn)?zāi)蛩氐? BUN)、血清肌酐( Cr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT)、白蛋白( ALB)、總膽紅素( TBIL)、凝血酶原活動(dòng)度( PTA)，記錄患者24 h尿量。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以珋x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．12組患者治療前后腎功能及24 h尿量比較治療前2組患者腎功能( BUN和Cr)及24 h尿量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。治療后2組患者尿量、BUN、Cr水平均有明顯改善，治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。見表1。

2．22組患者治療前后肝功能比較治療前2組患者肝功能( ALT、ALB、TBIL、PTA)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。治療后，治療組肝功能明顯改善，ALT、TBIL顯著降低( P＜0．05)，ALB、PTA顯著提高( P＜0．05)，對(duì)照組治療前后肝功能無明顯變化( P＞0．05)。見表2。

2．3藥物不良反應(yīng)觀察對(duì)照組出現(xiàn)痙攣性腹痛、腹瀉癥狀5例，血壓升高4例，短時(shí)間臉部蒼白3例、胸痛2例，頭痛1例、心律失常1例，2例患者因嚴(yán)重腹痛、1例患者因胸痛而停藥，其余患者經(jīng)減慢滴注速度或減低劑量后癥狀自行緩解，繼續(xù)治療。治療組偶有患者出現(xiàn)輸注部位血管疼痛、發(fā)紅的不良反應(yīng)，但減慢

滴注速度后，癥狀即可緩解或消失。

表1　治療前后腎功能以及及24 h尿量變化x珋±s

表2　治療前后肝功能變化

3　討論

終末期肝硬化患者由于肝功能障礙、肝源性門脈高壓導(dǎo)致內(nèi)臟血管擴(kuò)張，外周血管阻力降低和全身動(dòng)脈血壓降低，大量血液潴留在血管床內(nèi)，加重了有效循環(huán)血容量不足，腎內(nèi)血流重新分布，反射性過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感系統(tǒng)，導(dǎo)致腎血管的強(qiáng)烈收縮，腎血流阻力增加，腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低，引起功能性腎功能損害，即HRS，腎臟本身不存在器質(zhì)性病變［5］。具體發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，至今沒有完全闡明。該癥發(fā)展較快，患者死亡率高，故及時(shí)有效的治療是挽救患者生命、提高生存率的關(guān)鍵，但HRS的治療迄今仍是內(nèi)科治療的一個(gè)難題。因HRS是以肝臟疾病惡化為基礎(chǔ)引起的可逆性腎功能損害，在治療上應(yīng)積極改善肝功能，驅(qū)除誘發(fā)因素、擴(kuò)張血容量、同時(shí)預(yù)防腎功能的損害［2］。當(dāng)前HRS治療的最新進(jìn)展顯示:縮血管藥物的應(yīng)用、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體系統(tǒng)支架分流術(shù)、腎臟替代治療，已經(jīng)取得一定的成功，但治療效果也存在一定的爭(zhēng)議，原位肝移植對(duì)于無肝移植禁忌癥的HRS患者雖是目前唯一有效的治療方法，但因?yàn)楦卧础①M(fèi)用等問題仍受到限制［1］。縮血管藥物的應(yīng)用是近年來研究的熱點(diǎn)，其應(yīng)用原理就是通過誘導(dǎo)過度舒張的內(nèi)臟血管床收縮，維持有效血容量，改善腎灌注，增加GFR［3］。特利加壓素是一種合成的血管加壓素類似物，為加壓素的前體藥物，多項(xiàng)研究表明其治療HRS療效肯定，聯(lián)合白蛋白可作為Ⅰ型HRS的一線治療［6］。但特利加壓素不能逆轉(zhuǎn)肝臟病理變化，因此患者遠(yuǎn)期生存并不能得到改善，且必須嚴(yán)密觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng)。前列地爾脂微球注射液雖為擴(kuò)血管物質(zhì)，但因其將前列腺素E1封入直徑為0．2 μm的脂微球中，巧妙地利用脂微球的載體特性，可靶向聚集于病變部位，可選擇性地?cái)U(kuò)張肝腎血管，不會(huì)作用于內(nèi)臟動(dòng)脈血管床而加重HRS。

本臨床觀察中，在白蛋白擴(kuò)容治療的基礎(chǔ)上，比較使用特利加壓素及前列地爾的臨床療效。使用特利加壓素1周后，Cr、BUN顯著降低，24 h尿量明顯增加，但治療前后肝功能無明顯變化。使用前列地爾脂微球注射液1周后，肝硬化患者的肝、腎功能均得到明顯改善，ALT、TBIL顯著降低，ALB、PTA顯著提高，Cr、BUN顯著降低，24 h尿量明顯增加。特利加壓素與前列地爾作用于不同環(huán)節(jié)，并通過不同機(jī)制達(dá)到治療HRS患者的目的。特利加壓素治療HRS的基本原理是使過度舒張的內(nèi)臟動(dòng)脈血管床收縮，維持有效血容量，從而改善循環(huán)功能，并進(jìn)一步抑制內(nèi)源性縮血管系統(tǒng)活性，最終達(dá)到增加腎血流量和增加腎灌注的目的。因其同時(shí)能收縮冠脈血管和外周血管，可以引起心肌梗死、心律失常、腸缺血和外周組織缺血、液體超負(fù)荷等情況。多項(xiàng)研究表明前列地爾其主要成分是前列腺素E1，具有很強(qiáng)的擴(kuò)張血管作用，因其靶向性，只作用于肝腎血管，可降低門靜脈壓力，改善高動(dòng)力循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝功能的恢復(fù)及白蛋白的合成，提高血漿膠體滲透濃度，增加有效循環(huán)血容量，可降低內(nèi)毒素、血栓素、白三烯等縮血管物質(zhì)對(duì)腎血管的作用，并可直接擴(kuò)張腎血管，加強(qiáng)緩激肽的擴(kuò)血管作用，增加腎臟血流量，改善腎功能，具有肝腎同治的效果［7，8］。前列地爾注射液因其靶向聚集于病變部位，減少了藥物在肺部的滅活，降低了藥物對(duì)血管的刺激，與傳統(tǒng)的前列腺素E1( PGE1)制劑相比具有靶向性、持續(xù)性、高效性、用量小、不良反應(yīng)低的特點(diǎn)。

本文比較前列地爾和特利加壓素二者在HRS治療方面的療效。目前已證實(shí)特利加壓素聯(lián)合白蛋白可改善腎功能，本研究表明前列地爾在改善腎功能方面與其無明顯差異，且在改善肝功能方面要明顯優(yōu)于特利加壓素，且不良反應(yīng)小，價(jià)格相對(duì)低廉，可臨床上廣泛應(yīng)用。

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·論著·

收稿日期:( 2014－08－24)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．027

【中圖分類號(hào)】R 575．2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 04－0551－03