快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的研究

潘志明

快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的研究

潘志明

【摘要】目的探討快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值。方法將120例接受腹腔鏡膽囊切除術的膽囊疾病患者隨機分為2組，對照組患者給予傳統的圍手術期手術方案，觀察組患者在快速康復外科理念指導下進行治療，比較2組患者臨床療效。結果與對照組比較，觀察組患者術前S-AI、T-AI和SAS評分顯著降低( P ＜0．05)，而術后VAS評分顯著下降( P＜0．05)，PBSQI評分顯著增加( P＜0．05)。觀察組術后下床活動時間、術后最早進食時間、胃腸功能恢復時間、住院費用、住院時間顯著優于對照組( P＜0．05)。觀察組患者對臨床醫療滿意率為100%，治療效果滿意率為98．3%，遵醫囑率為100%，顯著高于對照組的76．7%%，83．3%%，70．0%，差異有統計學意義( P＜0．05)。結論快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術可以有效改善患者的心理狀態，加快術后恢復快，降低住院費用和住院時間，提高患者的術后生活質量和治療的依從性，有較高的臨床推廣應用價值。

【關鍵詞】快速康復外科理念;腹腔鏡;膽囊;療效;并發癥

作者單位: 222200江蘇省連云港灌云仁濟醫院

隨著微創外科理念的不斷深化和微創技術的不斷改善，以腹腔鏡為代表的微創外科手術已經在臨床得到廣泛應用，微創手術可以通過減少傳統手術的創傷來降低手術對機體免疫、內分泌、神經系統及代謝系統的影響，進而維護患者的機體穩態和促進患者的快速康復［1］。膽囊疾病是常見的臨床膽道系統疾病，近年來發病率逐年增加，嚴重威脅著人類的生命健康，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷和應激小、術后恢復快、術后美觀、并發癥少等優點，已經成為治療膽囊疾病的金標準，也越來越多的受到廣大膽囊疾病患者的青睞［2］。但外科手術仍然會給患者帶來生理和心理上的雙重打擊，增加機體應激反應，影響機體多器官的功能，增加患者術前焦慮以及術前胃腸道準備和放置導管引起的不舒服感會對患者的術后恢復帶來不同程度的影響，甚至影響手術療效，因此基于圍手術期對患者的病理生理學和心理學狀態，快速康復外科理念按照循證醫學的原則，運用新的聯合麻醉鎮痛及微創手術等多學科交叉的綜合措施，以達到有效控制創傷、術前焦慮、術后疼痛和術后快速康復的目的［3］。目前關于快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的研究報道不多，且基本都是關于快速康復外科理念對于腹腔鏡膽囊切除術術后療效的研究，因此本文通過分析在快速康復外科理念指導下行腹腔鏡膽囊切除術的患者術前焦慮和術后疼痛、術后睡眠質量及術前術后應激水平，旨在為臨床進一步深入了解快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值提供參考，報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2010年1月至2014年1月所在醫院普外科接受腹腔鏡膽囊切除術的120例患者，其中男58例，女62例;年齡39～61歲，病程7個月～11年;術前經過CT、MR和腹部彩超確診為膽囊疾病，其中急性膽囊炎38例，膽囊結石32例，膽囊息肉31例，膽囊結石合并膽囊息肉19例;臨床主要表現為右上腹痛，排除合并患有血液系統疾病、精神病史、心腦血管疾病、嚴重肺功能障礙及其他免疫系統疾病、肝硬化、腹膜炎等患者。本次研究經本院醫學倫理委員會同意，所有患者及其家屬均知情并同意本次研究，按照數字表隨機法分為2組，每組60例。對照組男31例，女29例;平均年齡( 49±13)歲;病程( 6．1±2．4)年，急性膽囊炎20例，膽囊結石17例，膽囊息肉14例，膽囊結石合并膽囊息肉9例。觀察組男27例，女33例;平均年齡( 50±14)歲;病程( 6．2±2．5)年，急性膽囊炎18例，膽囊結石15例，膽囊息肉17例，膽囊結石合并膽囊息肉10例，所有腹腔鏡手術均由本院同一手術小組固定成員操作。2組性別比、年齡、病情、病程等臨床資料差異無統計學意義( P＞0．05)，具有可

比性。

1．2手術方法觀察組患者在快速康復理念指導下進行腹腔鏡膽囊切除術治療，即術前對患者及家屬進行詳盡的術前健康宣傳，并與患者進行有效溝通，使患者了解手術，樹立戰勝疾病的信心和勇氣，術前24 h可口服流質飲食，并于術前2 h口服500 ml的10%的碳水化合物(葡萄糖)，不進行常規腸道準備和放置鼻胃管，術前進行呼吸道輔助檢查、保證呼吸道順暢，手術室溫度設定為25～27℃，均采用氣管插管聯合靜脈全身麻醉，經臍建立二氧化碳氣腹，四孔法置入腹腔鏡，術中嚴格控制補液的速度和用量，可補充500 ml的膠體，不少于2 000 ml的總液量，術中采用靜脈麻醉，于劍突下取出膽囊后行閉合手術，術后持續靜脈麻醉進行止痛，待患者清醒和恢復自主呼吸后，拔出氣管導管，術后進行常規預防感染、補液等治療，可開始少量飲水，飲食可有流質飲食、半流質飲食逐漸過度為正常飲食，鼓勵患者早日進行床下活動。對照組患者給予傳統的腹腔鏡膽囊切除術治療。

1．3觀察指標術前焦慮水平和術后疼痛評分:分別采用臨床效果滿意、臨床醫療服務滿意、遵醫囑情況評價快速康復理念指導干預療效。為了解2組患者術前和術后心理狀態變化，本研究通過由專門的問卷調查病由專人進行臨床資料收集總結，采用狀態焦慮( SAI)、特質焦慮( T-AI)和焦慮自評量表( SAS)測試量表評估術前焦慮水平，采用視覺模擬評分法( VAS)評估患者的術后疼痛和匹茨堡睡眠質量指數量表( PBSQI)評估患者的睡眠質量。

1．3．1一般臨床資料:記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后最早進食時間、住院費用、住院時間、術后并發癥等臨床資料。

1．3．2實驗室檢查:應用本醫院檢驗科全自動血細胞分析儀檢測2組患者術前以及術后第1、3天后外周血的白細胞數目和中性粒細胞百分數。術前和術后3 h、12 h急性期C-反應蛋白水平用酶聯免疫吸附法( ELISA)測定，放免法( RIA)測定血清皮質醇、白介素-6( IL-6)，羅氏血糖儀測定血糖水平。

1．4統計學分析應用SPSS 19．0統計軟件，計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．12組術前焦慮水平和術后疼痛評分與對照組比較，觀察組術前S-AI、T-AI和SAS評分顯著降低( P ＜0．05)，而術后VAS評分顯著下降( P＜0．05)， PBSQI評分顯著增加( P＜0．05)。見表1。

表1　2組術前焦慮水平和術后疼痛評分

2．22組一般手術資料比較2組手術時間、術中出血量差異無統計學意義( P＞0．05)。見表2。

表2　2組患者一般手術資料比較　n =60，珋x±s

2．3治療后臨床療效比較觀察組術后下床活動時間、術后最早進食時間、胃腸功能恢復時間、住院費用、住院時間顯著優于對照組( P＜0．05)。見表3。

表3　2組治療后臨床療效比較　n =60，珋x±s

2．42組患者治療效果滿意、遵醫囑情況、護理服務滿意比較觀察組臨床醫療滿意率、治療效果滿意滿意率、遵醫囑率顯著高于對照組( P＜0．05)。見表4。

表4　2組患者治療效果滿意、遵醫囑情況、護理服務滿意比較

2．52組患者術后白細胞和C-反應蛋白水平比較2組患者術前白細胞計數、中性粒細胞百分比、C-反應蛋水平等指標差異無統計學意義( P＞0．05)，但觀察組術后1 d、3 d白細胞計數、中性粒細胞百分數和術后6 h、12 h皮質醇、血糖等指標顯著低于對照組( P＜0．05)。見表5。

表5　2組患者治療前后實驗室檢查比較　珋x±s

2．62組患者術后皮質醇、IL-6、血糖水平比較2組患者術前皮質醇、IL-6、血糖等指標差異無統計學意義( P＞0．05)，但觀察組術后1 d、3 d皮質醇，IL-6，血糖等指標顯著改善( P＜0．05)。見表6。

2．72組患者治療后并發癥比較對2組患者術后

隨訪2周～3個月，為發生嚴重的膽管損傷、膽漏及院內感染等嚴重并發癥，但對照組患者出現惡心嘔吐2例，腹瀉2例，觀察組患者僅僅出現1例頭暈癥狀，以上經對癥治療后均得到緩解或治愈。

表6　2組患者術后皮質醇、IL-6、血糖水平比較　珋x±s

3　討論

Pellegrini等［4］于上世紀90年代將電視輔助胸腔鏡手術成功治療食管疾病后，開始了腔鏡在臨床的推廣使用，也極大地推動微創科學的飛速發展，微創手術的臨床應用大大提高了外科手術患者的術后療效，以腹腔鏡膽囊切除術為代表的微創手術是目前治療膽囊疾病的主要手段，該手術具有手術創傷小、術中出血少，術后恢復快，有效縮短了患者的住院時間和降低了患者的治療費用，降低術后并發癥發生率等優點，已經在臨床得到廣泛應用，但越來越多的研究表明微創手術盡管具有很多優點，但依然會對機體造成不同程度的應激和機體功能紊亂，如果不能及時處理，手術引起的疼痛和炎癥可能會引起血壓、心率及血液動力學的改變，且容易產生術后不良情緒，增加了術后心腦血管疾病的發生，嚴重者誘發死亡［5］，因此圍手術期患者出現的生理和心理問題已經成為目前臨床關注的焦點。快速康復外科理念的出現給廣大外科手術患者帶來了福音，其主要內涵是基于患者圍手術期的病理生理學特點，采取一系列穩定成熟的臨床技術，最大限度的降低手術引起的患者的臟器功能障礙及生理、心理創傷應激，降低術后并發癥發生率和加速患者的術后康復，為研究快速康復外科理念和腹腔鏡膽囊切除術對患者的生理及心理是否有累加優勢，本文通過應用快速康復外科理念指導下進行腹腔鏡膽囊切除術，取得了不錯的臨床療效。

手術應激引起的過器官功能障礙、術后疼痛、惡心、嘔吐、腸道梗阻及術后睡眠質量差、術后臥床行動不便及術后引流管的使用都是影響患者術后康復的重要原因，快速康復外科理念于1999年初次被提出，其核心理念主要是通過優化改善圍手術期的綜合措施減少手術對患者機體和生理的影響，減少術后并發癥和加快患者術后快速康復，其主要采取措施包括術前對患者進行心理上的調節和生理上的準備，減少治療措施帶來的應激反應，有效阻斷傳入神經對應激信號的傳導，從而達到降低手術應激引起的多器官功能障礙。目前快速康復外科理念已經成功應用到腹腔鏡直腸癌［6］、食管癌［7］、胃癌［8］、甲狀腺外科手術［9］的治療。很多膽囊疾病患者由于對手術治療存在恐懼，不了解腹腔鏡膽囊切除根治術的優點，容易產前術前緊張焦慮等不良情緒，尤其是初次進行手術的患者表現的更加緊張，很多研究證實當人處于緊張、焦慮、壓抑、抑郁等心理狀態下，對機體的各種臟器功能會產生不利影響，對于手術的預后更是產生不良影響，術前和術后心理狀態對術后傷口愈合和機體功能康復均會產生影響，是影響疾病轉化的重要因素，影響術后患者康復情況［10］。本研究發現在快速康復外科理念指導下，術前對患者積極進行心理疏通，使患者敢于樹立面對疾病和戰勝疾病的信心，在治療過程中保持較好的治療依從性和積極的心態，患者對醫護人員產生較好的信任感，從而可以降低患者的緊張焦慮負面情緒，研究結果表明快速康復外科理念指導下進行腹腔鏡膽囊切除術可以明顯改善術前焦慮、術后疼痛和睡眠質量，而心理狀態的改善可以明顯加速患者的術后改善，進而觀察組術后下床活動時間、術后最早進食時間、胃腸功能恢復時間、住院費用、住院時間顯著優于對照組。國內同行研究也同樣表明快速康復外科理念指導下術后首次排氣時間縮短，術后進食和下床活動時間均提前，住院時間縮短，住院費用降低［11，12］，與本研究結果一致。快速康復外科理念指導下進行腹腔鏡膽囊切除術的患者的對臨床醫療滿意率為100%，治療效果滿意滿意率為98．3%，遵醫囑率為100%，進一步說明了快速康復外科理念在臨床上具有較好的應用價值，深得患者接受，王鴻波等［13］研究也發現快速康復理念可以有效提高基礎醫院行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床滿意度。

手術產生的應激反應對術后臨床康復有重要影響，盡管腹腔鏡膽囊切除術作為一種成功的微創手術，能有效減少傳統開腹手術引起的炎性反應和免疫功能障礙，但對術中應激激素的分泌并未減輕。手術應激可以引起機體促腎上腺皮質激素和糖皮質激素大量分泌，而過度的糖皮質激素會對機體躲在器官造成不同程度的傷害。白細胞數、C-反應蛋白和中性粒細胞百分比是反應機體應激的直接指標，本研究結果顯示快速康復外科理念指導下進行腹腔鏡膽囊切除術術后患者外周血的白細胞、C-反應蛋白水平和中性粒細胞百分比恢復較快，充分說明了快速康復外科理念可以有

效降低腹腔鏡膽囊切除術引起的機體應激，術后疼痛引起機體促腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素釋放因子分泌增加，引起糖皮質激素的過度增加，顯著升高血糖，而皮質醇反應機體應激的另一個靈敏指標，機體受到手術創傷后，可以興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，向血中分泌大量糖皮質激素從而迅速升高血中皮質醇濃度，如果應激一直存在，血中皮質醇濃度將維持在較高水平，進一步說明快速康復外科理念可以有效降低腹腔鏡膽囊切除術引起的機體應激程度小，推測可能是由于快速康復外科理念指導下術中和術后進行全身靜脈麻醉可以有效作用于交感神經根，阻斷交感神經興奮和兒茶酚胺的釋放，從而抑制術后應激反應，也從側面驗證了體現快速康復外科理念指導下進行腹腔鏡膽囊切除術具有炎性反應輕、創傷小的優點，范桂紅等［14］研究發現快速康復外科理念可以有效緩解老年腹腔鏡膽囊切除術手術疼痛所引起的應激反應，術后皮質醇和血糖水平恢復快，在一定程度上利于患者術后康復。

綜上所述，快速康復外科理念作為一種整合多學科技術的綜合性治療措施，在腹腔鏡膽囊切除術可以有效改善患者的心理狀態，加快術后恢復快，降低住院費用、住院時間和術后并發癥發生率，對患者的心理狀態和生活質量均產生積極的影響，產生較輕的炎癥和機體應激反應，提高患者的術后生活質量和治療的依從性，有較高的臨床推廣應用價值。

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·論著·

收稿日期:( 2014－04－10)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．028

【中圖分類號】R 657．4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0553－04