腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術治療急性膽囊炎的療效比較

石恩富

腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術治療急性膽囊炎的療效比較

石恩富

【摘要】目的比較分析腹腔鏡膽囊切除和傳統開腹膽囊切除治療急性膽囊炎的效果及優缺點。方法對2010年5月至2012年5月收治的30例急性膽囊炎患者根據本人意愿，分為腹腔鏡( LC)手術組和開腹( OC)手術組，觀察比較2組患者的手術時間、術后胃腸道功能恢復時間、止痛藥用量、術后住院日。結果腹腔鏡組18例中有16例成功完成LC( 93．3%)，2例由于膽囊三角解剖不清中轉開腹( 6．7%) ;開腹手術組12例均痊愈出院。手術時間2組無明顯差異( P＞0．05)，腹腔鏡手術組患者術后胃腸道功能恢復時間、止痛藥(強痛定)用量、術后住院日均明顯少于開腹組( P＜0．05)。術后隨訪6～24個月，平均12個月，全組均無并發癥及死亡病例。結論嚴格掌握手術時機，規范腹腔鏡操技術，對急性膽囊炎患者行LC安全可靠。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術LC;急性膽囊炎;療效分析

作者單位: 064200河北省遵化市第二醫院

腹腔鏡下膽囊切除( LC)已經成為膽囊結石和良性膽囊疾病的首選治療方法［1］。隨著腹腔鏡技術的完善、臨床經驗的積累和腹腔鏡設備的更新，膽囊炎急性期已不再是LC的禁忌證［2］。我院自2010年5月至2012年5月對住院治療的30例急性膽囊炎患者根據本人意愿，分為LC組和開腹膽囊切除( OC)手術組，探討2種方法治療急性膽囊炎的效果，報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料本組30例急性膽囊炎患者，女19例，男11例;年齡23～75歲，平均年齡48歲。本組患者術前病史、體征明確:右上腹痛向右肩背部放射及右上腹壓痛，腹肌緊張，Murphy征陽性。腹痛時間＜24 h 7例，24～72 h 20例，＞72 h 3例。3例皮膚鞏膜輕度黃染，12例有腹膜刺激征;白細胞計數( 11～16．5)×109/L;體溫37．6～38．8℃，平均38．1℃。本組患者于術前行B超及CT檢查均提示:膽囊增大、壁增厚或伴有膽囊內結石，膽囊壁2．0～4．0 mm 9例，4．1～4．9 mm 17例，≥5 mm 4例;膽總管直徑＜1．0 mm 23例，膽總管直徑≥1．0 mm 7例，經CT和超聲檢查所有患者膽總管內均無結石。由患者自主選擇手術方式，LC組18例，OC組12例，2組一般資料具有均衡性。

1．2方法本組均在氣管插管全身麻醉下進行手術。OC組:常規行右肋緣下斜切口進腹，順逆結合切除膽囊，依術中情況留置引流管。LC組采用4孔法LC。插管前置胃腸減壓，以免胃積氣擴張。全麻插管后建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg。取頭低足高、左側15°臥位，手術采用四孔法:在臍下做1．0～1．5 cm切口建立氣腹，首先插入30°腹腔鏡探查腹腔，評估膽囊炎癥程度及與周圍組織粘連的情況，然后在腔鏡引導下于劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處安置Trocar。在視野清晰的情況下薄層鈍銳性分離結合，分別采用順行、逆行或順逆結合的方式切除膽囊。術畢腹腔沖洗，網膜孔常規放置1根引流管。

1．3觀察項目分別記錄2組患者的手術時間、術后止痛藥用量、胃腸道功能恢復時間、住院時間。

1．4統計學分析計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．12組臨床資料觀察比較2組患者均順利完成手術，LC組18例中16例成功完成LC( 93．3%)，2例Calot’s三角廣泛性粘連、分離困難者行中轉開放手術。腹腔引流管一般于術后2～3 d拔出。2組手術時間差異無統計學意義( P＞0．05)，LC組患者術后止痛藥用量、胃腸道功能恢復時間、住院時間均明顯短于或低于OC組( P＜0．05)。見表1。

表1　2組臨床資料觀察結果　珋x±s

2．2并發癥發生情況2組患者均痊愈出院，術后隨訪6～24個月，平均12個月，未發生膽漏、腸瘺、出血

及膈下感染等并發癥。

3　討論

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，以外科手術為主要治療手段。在LC的應用之初，急性膽囊炎被列為LC相對禁忌證。隨著腹腔鏡手術技巧的提高、經驗的積累和腹腔鏡器械的改進，急診LC較開腹手術使患者受益更多，急性膽囊炎行LC逐漸被接受，并且逐漸成為首選術式［3］。術者的手術經驗、膽囊炎病期及其伴隨疾病，有無腹腔手術史、膽囊周圍粘連、膽囊壁厚度是腹腔鏡膽囊切除術的主要危險因素。

3．1加強圍手術期的處理要仔細詢問病史和查體，術前應力爭對患者心肺肝腎以及血液等重要臟器的功能有比較全面的評價。積極糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，禁食，靜脈營養支持，合理選用抗生素，對伴發疾病的處理是手術成功的重要環節。根據患者腹部體征、肝功能情況、膽總管有無結石等對手術難度及此次發病前保守治愈次數引起膽囊周圍粘連情況進行判斷。必要時請麻醉科、內科會診，協助治療。術后要及時發現和處理并發癥，維護重要臟器的功能。

3．2手術時機的選擇急性膽囊炎行LC的手術時機尚無統一標準。急性膽囊炎早期(＜72 h)，膽囊壁輕度水腫增厚，膽囊壁與周圍組織雖有一定程度粘連，但粘連多不緊密，Calot三角結締組織水腫疏松，在此時進行手術能夠較為容易地進行鏡下解剖和分離顯露，膽囊管、肝總管及膽總管之間的關系較容易辨認，因此在72 h內行LC手術成功率高［4］。超過72 h纖維素滲出物增多，膽囊與周圍組織纖維性粘連加重，或慢性膽囊炎手術前保守治愈次數多，病程長，膽囊周圍粘連嚴重，膽囊三角區的結構紊亂，三管關系不易進行解剖、分離和辨認，手術難度增大，中轉開腹率、術后并發癥及住院時間等均相應增加。因此，我們認為急性膽囊炎能否行LC成功，關鍵取決于病理改變，在發病72 h內炎癥改變較輕，手術是安全的，是手術的有利時機。另有少部分患者腹部炎癥較輕，病程短，沒有腹膜炎癥狀，盡管發病時間超過72 h，仍可順利完成LC，本組3例屬于此種情況。

3．3手術危險因素處理急性膽囊炎因其組織病理學改變，致使術中最難處理的是膽囊管和膽囊三角，因此要求LC手術者不僅要具備豐富的開腹膽囊切除、膽道探查手術經驗，而且要有在腹腔鏡下熟練處理肝門區膽系解剖及各種應變能力。

3．4手術要點LC手術成功的關鍵在于分離粘連、暴露膽囊和解剖膽囊三角，解剖膽囊三角的關鍵在于認清“三管一壺腹”。若膽囊體積過大影響視野或張力過大、牽拉困難，妨礙手術進展的，可先予膽囊減壓。粘連是此類患者行LC的最大障礙，遵循由淺至深、從輕到重、由周圍到中央的分離順序，采用剪、撕、推、凝、夾等分離方法，以膽囊為中心，緊貼膽囊適度分離粘連，以滿足手術為原則，顯露膽囊及Calot三角，解剖顯露膽囊三角時，要辨清膽總管、膽囊管等肝門部的解剖結構［5］。游離過程中遵循“寧傷肝臟及膽囊，不損傷膽管、腸管”的原則。不要求將膽囊動脈及膽囊管完全游離，但游離出膽囊管后盡量扒凈周圍脂肪組織，夾閉、切斷膽囊管，膽管近端至少應上2枚鈦夾。膽囊動脈常與但膽囊管粘連，膽囊動脈解剖困難者不必強行剝離，可將其與膽囊頸管一同夾閉離斷。對膽囊管結石應盡量將結石推入膽囊，需注意避免將結石夾碎擠入膽總管。緊貼膽囊于肝床漿膜下游離膽囊，靈活應用逆行、順逆結合方式完成手術。對Calot三角廣泛性粘連及“冰凍樣”改變者分離困難、無法判斷膽囊管、膽總管、肝總管三者關系時應果斷中轉開放手術，避免反復嘗試分離導致損傷［6］。本組2例因此而中轉開腹。術后肝下及網膜孔附近常規放置引流管、保持引流管通暢是必要的，不僅可以引流滲血、滲液預防腹腔感染，而且有利于觀察有無術后出血及膽漏，是保證術后順利康復的重要措施。如無異常，術后2～3 d拔管。如出現膽漏等并發癥則依據引流量及性狀決定拔管時間。

3．5適時中轉開腹急診LC時應遵循安全第一的手術原則，我們認為遇以下情況應及時、果斷中轉開腹: ( 1)懷疑腫瘤及其他病變時; ( 2)鏡下難以控制的動、靜脈出血; ( 3)發現或疑有膽管、腸管損傷; ( 4)膽囊三角粘連嚴重難以分離、不能辨認正常解剖關系或解剖異常等。

綜上所述，我們認為絕大多數急性膽囊炎只要正確掌握手術時機(＜72 h)，提高腹腔鏡手術技巧，適度分離粘連，術中仔細解剖、辨清三管關系，對急性膽囊炎病例實施LC手術是安全可行的，值得在臨床應用和推廣。

參考文獻

1蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等．沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷．中華醫學雜志，2007，87: 1425-1426．

2郭定炯，龔迪和，洪德飛，等．腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎中的應用．中國微創外科雜志，2005，5: 288-289．

3葉世進．“四步法”腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓．中國微創外科雜志，2008，8: 153．

4黃知果，孫維佳，張陽德．急診腹腔鏡膽囊切除術中復雜情況處理的探討．中國內鏡雜志，2007，13: 353-355．

5陳建堯，徐衛星，胡德揚．沖吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用．中國微創外科雜志，2010，10: 1019-1020．

6瑚紅華．腹腔鏡急性膽囊炎手術的時機與技巧．中國中西醫結合外科雜志，2011，17: 196-197．

·論著·

收稿日期:( 2014－09－03)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．031

【中圖分類號】R 657．41

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0561－02