旋轉鉸鏈型膝關節假體置換聯合新輔助化療治療膝關節周圍骨肉瘤療效分析

才智　馬峰　郭成安

旋轉鉸鏈型膝關節假體置換聯合新輔助化療治療膝關節周圍骨肉瘤療效分析

才智馬峰郭成安

【摘要】目的探討旋轉鉸鏈型膝關節假體置換聯合新輔助化療治療膝關節周圍骨肉瘤的方法，以及這種保肢治療的療效。方法自2002年8月至2012年8月，經病理活檢確診的25例膝關節周圍骨肉瘤患者，按照Enneking分期，采用Rosen T19方案，術前化療2～4個療程后行人工關節置換術，術后繼續化療4～6個療程。隨訪病例的腫瘤復發情況，采用MSTS評分標準評價患膝關節功能恢復情況。結果25例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～60個月，平均48個月。術后膝關節活動功能恢復良好，出現術后局部腫瘤復發3例，肺轉移3例。結論經早期確診，旋轉鉸鏈型膝關節假體置換聯合新輔助化療是治療膝關節周圍骨肉瘤的有效方法。

【關鍵詞】關節置換術;化療; Enneking分期;骨肉瘤; MSTS評分

作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫院骨科

膝關節周圍是原發惡性骨腫瘤的好發部位，也是骨肉瘤的好發部位，尤其以股骨下端及脛骨上端干骺端較為常見。現行的手術治療方案，行腫瘤瘤段切除、人工膝關節假體置換的保肢治療已經成為膝關節周圍惡性骨腫瘤，主要是骨肉瘤治療的規范手術方法，保肢率已提高到80%［1］。近年來以旋轉鉸鏈型膝關節假體應用最為廣泛。隨著近年來新型化療藥物的不斷發展，新輔助化療的開展，改變了以往單純手術治療或單純放化療的方式，嘗試采用手術治療結合各種化療方案的綜合治療方法。對早期骨肉瘤患者，由單純手術治療生存率僅為10%～20%，提高到接近50%～70%。我們對術后膝關節功能的評價，采用MSTS評分標準［2］。總結我院自2002年8月至2012年8月期間，共收治的25例膝關節周圍骨肉瘤的患者，實施旋轉鉸鏈型膝關節腫瘤假體置換聯合新輔助化療治療，報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料經臨床表現、影像學檢查及病理活檢術，確診為膝關節周圍骨肉瘤患者共25例。臨床表現大部分為膝關節周圍疼痛、病理性骨折及體檢發現。行X線平片、膝關節周圍CT及膝關節MRI等影像學檢查，并行肺部CT及同位核素骨掃描除外已遠處轉移的病例。其中男18例，女7例;年齡15～45歲，平均23．5歲;按照Enneking分期，其中ⅠA期3例，ⅠB 期3例，ⅡA期13例，ⅡB期6例。按照腫瘤部位劃分，其中股骨下端20例，脛骨上端5例。病程1～13個月，平均7個月10 d。

1．2化療藥物的選擇與方案我們采用術前化療—手術治療—術后化療的治療方法，聯合應用氨甲喋呤( HDMTX)、順鉑( CDP)、阿霉素( ADM)、異環磷酰胺( IFO)四種藥物，劑量參考Rosen T19方案標準。入院確診后先行術前化療2～4個療程，積極調整患者機體狀況，化療結束后約2周行手術治療，均可采用旋轉鉸鏈型膝關節假體置換。術后約2周繼續此化療方案4 ～6個療程。

化療期間應注意氨甲喋呤、阿霉素及順鉑對骨髓的抑制作用，密切觀察粒細胞數量變化，及時給與加強營養及生血藥物支持。預防消化道毒性所致的惡心和嘔吐。定期復查心電圖，及早發現藥物的心臟毒性。采取水化措施預防腎毒性。積極處理化療的并發癥，可使每位患者能夠耐受化療過程。

1．3手術治療方案根據患者術前X線平片、MRI等影像學檢查，確定手術腫瘤截骨切除范圍。采用廠家定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體。手術在腰硬聯

合或全麻麻醉下進行。均需充氣止血帶止血。經原活檢手術切口入路，以“無瘤技術”要求為標準，將活檢入路各層次皮膚及軟組織層切除。脛骨近端腫瘤瘤段切除假體置換根據Ennecking外科手術切除原則，按照最佳邊界切除腫瘤，可旋轉式放置高分子聚乙烯襯墊，安裝關節旋轉軸。術中須重建髕韌帶的止點，重建伸膝裝置。股骨遠端腫瘤瘤段切除假體置換亦根據Ennecking外科手術切除原則，按照最佳邊界切除腫瘤，可旋轉式放置高分子聚乙烯襯墊，安裝關節旋轉軸。

1．4術后處理預防性應用抗生素，于術前1 h至術后2～3 d，通常應用頭孢呋辛鈉1．5～3．0 g/d靜脈滴注。采用硬膜外置管、口服非甾體類止痛藥物及肌注等多種方式鎮痛，確保患者在無痛下逐步進行股四頭肌等長收縮功能鍛煉、助走器輔助負重行走、膝關節屈伸活動等康復鍛煉。術后3 d拔除引流管。圍手術期應用防栓藥物及下肢靜脈泵預防下肢深靜脈血栓形成。功能鍛煉直至膝關節可自主屈曲90°可出院。術后2周繼續進行術后化療。

1．5療效評價化療療效以切除的大體腫瘤組織病理檢查結果，術后患者局部復發及發生肺轉移率為依據。按照MSTS評分標準統計患膝關節功能評分。按照各項5分，滿分30為標準。≥24分為優，18～23分為良，≤17分為差。見表1。

表1　MSTS評分標準

2　結果

2．1隨訪時間25例患者均獲得隨訪。隨訪時間24 ～60個月，平均48個月。隨訪期內均復查膝關節X線平片及肺部X線平片，行同位核素骨掃描除外遠處轉移，有軟組織包快復發患者行膝周彩超或MRI檢查。必要時行病理活檢術。

2．2術前化療效果經術后病理檢查切除的大體腫瘤組織，可見骨肉瘤腫瘤組織周圍炎性水腫區縮小，腫瘤新生血管消失，腫瘤壞死率約為90%。經對比入院化療前影像學檢查資料，發現骨肉瘤瘤體明顯縮小。術前化療為獲得安全的手術切除邊界提供了必要的保證。

2．3術后并發癥及復發術后均無感染病例發生，3例于術后6～12個月出現術后局部腫瘤復發(ⅡB期病例)，復發病灶位于股骨遠端，1例行截肢治療。3例于術后9～12個月出現肺轉移(ⅡB期病例)，繼續進行化療治療。隨訪期內，均未出現人工膝關節假體松動、脫位及折斷。

2．4膝關節活動度檢查于出院3個月以后隨訪期內檢查患肢膝關節活動度，可達到伸0°，屈100°～130°。每位患者均行MSTS評分:其中達到優14例(平均26分)、良7例(平均21分)、差4例(平均13 分)。25例患者總平均分達到22．5分。見表2。

表2　膝關節活動度檢查　例

3　討論

骨肉瘤常好發于膝關節周圍，是膝關節周圍常見惡性原發骨腫瘤，且大多數為中青年，男女發病率約為1．5∶1。好發于四肢長管狀骨干骺端，其中股骨遠端約占75%，脛骨近端約占25%。以往一般采取截肢手術治療，不僅未明顯提高患者的五年存活率，又喪失了肢體功能。骨肉瘤患者主要的死亡原因是肺轉移。

采用各種腫瘤型人工膝關節假體，行腫瘤切除、膝關節置換術是目前膝周骨肉瘤的主要保肢術式。本次研究發現，以腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體置換術為手術方式，結合術前及術后輔助化療可幫助術者更加易于分離腫瘤組織，明確腫瘤邊界，減少術后腫瘤復發率。對于早期病例的選擇，骨肉瘤的腫瘤分期，術中病灶清除和關節功能重建是影響治療效果的主要因素。我們建議在MRI檢查確定的腫瘤邊界外30 mm處作為保肢術中的截骨平面，即安全的手術切除邊界［3］。

自從Rosen［4］提出了新輔助化療原則，明顯提高了骨肉瘤患者的生存率。行新輔助化療，需依據病理分期及患者個體差異，嚴格按照規范處理。必要時聯合化療經驗豐富的醫師。骨髓抑制是治療中最常面臨的問題。化療中密切監測患者血象及肝腎功能，及時調整化療療程、化療劑量及時間，以期達到手術時患者的最佳狀態。旋轉鉸鏈型膝關節假體應用于膝關節周圍骨肉瘤的手術治療中，既擁有普通人工膝關節假體的特點，而且還有別于普通人工膝關節假體。旋轉鉸鏈式膝關節可提供于人負重行走時，伴有膝關節屈伸活動，產生的平均為8．6°的膝關節內外旋活動和平均5°～7°的外翻活動角度。因此，是一個穩定的半限制鉸鏈系統［5］。通過仿生式旋轉設計，假體關節擁有2個活動面，即屈伸和旋轉，使假體的二維運動變為三維

運動，不僅有屈伸活動和小幅度內旋外旋，而且屈伸軸的位置也近正常狀況，更符合膝關節生物力學特點。因此，該假體生存率及膝關節功能評分明顯提高，患者滿意度和舒適度較高，術后效果較好。

以MSTS評分標準評價膝關節術后功能康復，既考慮了疼痛、肢體功能、心理滿意度等全身因素，又考慮了下肢是否需要支具扶助行走、步態等局部因素。適合于膝關節術后進行康復指導的醫護專業人員熟練掌握。此聯合治療方案，也存在幾點不足和缺點。手術方面如因膝周肌肉韌帶等因腫瘤浸潤、手術切除等缺失過多，則不能有效控制膝關節的旋轉，影響關節的穩定。而其中ⅡB期骨肉瘤患者，尤其是對化療不敏感的病例，仍有較高的原位復發及肺轉移率。

經臨床表現、影像學檢查及病理活檢術，早期確診的膝關節周圍骨肉瘤，采用旋轉鉸鏈型膝關節腫瘤假體置換聯合新輔助化療是治療膝周骨肉瘤的有效方案。

參考文獻

1Abed R，Younge D．Surgical management of very large musculoskeletal sarcomas-recent advances in clinical oncoogy．Ann NY Acad Sci，2009，38: 77-83．

2Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al．A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system．Clin Orthop Relat Res，1993，241-246．

3李建民，楊強，楊志平，等．骨肉瘤髓腔內侵襲范圍MRI測量與確定合理截骨平面的相關研究．中國矯形外科雜志，2005，23: 1792-1794．

4Rosen G．Preoperative ( neoadjuvant) chemotherapy for osteogenic sarcoma: a ten year experience．Orthopedics，1985，8: 659-664．

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·論著·

收稿日期:( 2014－09－14)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．037

【中圖分類號】R 738

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0574－03