無創雙水平氣道正壓通氣聯合嗎啡治療重癥胸外傷后呼吸衰竭的研究

楊玉　井學勤　張建偉　王海峰　楊玉靜　劉燦

無創雙水平氣道正壓通氣聯合嗎啡治療重癥胸外傷后呼吸衰竭的研究

楊玉井學勤張建偉王海峰楊玉靜劉燦

【關鍵詞】重癥胸外傷;無創雙水平氣道氣壓;嗎啡;呼吸衰竭

作者單位: 071200河北省安國市醫院胸外科

重癥胸外傷極易合并出現多器官的衰竭，尤其是呼吸衰竭( respiratory failure)的發生率較高，病死率高［1］。人工機械通氣是重要的支持治療方法。對于機械通氣治療胸外傷合并急性呼吸窘迫征的多有報道，而對于雙水平氣道正壓通氣聯合嗎啡治療胸外傷后呼吸衰竭的報道筆者所見較少，本研究在綜合基礎治療上應用無創雙水平氣道正壓通氣聯合嗎啡治療胸外傷后呼吸衰竭取，報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2010年3月至2014年3月我院收治的胸外傷113例，嚴重胸外傷合并呼吸衰竭的25例，發生率21．76%。其中男19例，女6例;年齡19 ～58歲，平均年齡( 36±9)歲;車禍傷9例，銳器傷4例，重物砸傷7例，墜落傷5例。多處肋骨骨折8例，合并肺損傷6例，合并血氣胸19例。所有患者行胸腔閉式引流21例。所有患者符合胸外傷后呼吸衰竭的診斷標準［2］:血氣胸引流后，鼻導管吸氧狀態下血氧飽和度SaO2＜80%，動脈血氧分壓PaO2＜60 mm Hg ( 1 mm Hg =0．133 kPa)，和(或)二氧化碳分壓PaCO2＞50 mm Hg，呼吸頻率＞30次/min。所有患者意識清楚，能理解配合，能夠有效清除氣道分泌物，面部無創傷，能夠耐受口鼻罩通氣，血流動力學穩定。

1．2方法

1．2．125例患者均實施無創雙水平氣道正壓通氣(美國飛利浦呼吸機BiPAP S/T全自動雙水平無創呼吸機)聯合嗎啡(硫酸嗎啡10 mg·ml－1·支－1，青海制藥有限公司生產)治療，并給予綜合基礎治療:抗生素、祛痰、激素、糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，防止其他并發癥的發生，同時加強營養支持。

1．2．2無創BiPAP采用口鼻罩進行通氣，通氣模式為BiPAP S/T ( PSV + CPVP)開始設定吸氣壓力( IPAP) 10～12 cm H2O( 1 cm H2O = 0．098 kPa)呼氣

末壓力( EPAP) 2～3 cm H2O，FiO2為30%～50%，潮氣量8～12 ml/kg，呼吸頻率10～16次/min，I∶E = 1∶( 1．5～2)。逐漸增加IPAP，每次增加1～3 cm H2O，3～5 min增加1次。初始可較快，逐漸減慢，直至呼吸平穩。根據患者病情及反應調節EPAP，隨時調節IPAP，防止通氣壓力和通氣量不足。FiO2起始100%，在通氣12～24 h PaO2改善后逐漸調整FiO2＜60%，保持PaO2＞80 mm Hg，逐漸上調IPAP與EPAP水平。評估患者SPO2＞90%，呼吸平穩，呼吸頻率16 ～1 8次/min，HR＜100次/min，可調節通氣壓力IPAP 與EPAP分別降至6～8 cm H2O和2～4 cm H2O。患者在應用BiPAP時飲水、進食、協助排痰時需停機外(脫機＜4 h)，均持續使用，病情穩定后，間斷使用，給予白天間斷應用(脫機＜8 h)，夜間持續應用，逐漸撤機。所有患者使用BiPAP時間26～156 h，平均89 h。

1．2．3鎮痛泵應用“YZB/國3288-2011”微電腦電動注藥泵，DDB-I-B型，為愛普科學儀器(江蘇)有限公司生產，容量100 ml，單次給藥劑量0．5 ml，鎖定時間15 min，負荷劑量2 ml，持續注藥速度2 ml/h為標稱速度。藥物為1%濃度硫酸嗎啡注射液100 ml(硫酸嗎啡+托烷司瓊4 mg + 0．9%氯化鈉溶液)。留置針用“林華”牌正壓留置針，皮下用24G，持續應用3 d。皮下穿刺部位在臍周旁開4～10 cm，用無菌敷貼固定。責任護士注意觀察局部皮膚有無紅腫，并詢問患者有無注射痛、觸痛等不適，翻身時注意導管勿扭曲打折防脫管等。

1．3觀察記錄指標實施BiPAP上機2 h后及第2天，每日監測血氣分析至少2次，持續心電監測HR、RR、SPO2、心電圖，每日監測血、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等指標，并做好記錄，觀察有無多臟器功能衰竭等并發癥發生，有無嚴重的呼吸衰竭發生。

1．4統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1BiPAP前后各監測指標變化使用BiPAP上機后2、8、12 h查血氣分析，pH值、PaO2、PaCO2、BE，并記錄監護儀SaO2、HR、RR，與上機前比較差異有統計學意義( P＜0．05)，HCO3－無統計學意義( P＞0．05)。見表1。

2．2癥狀變化情況及預后25例患者其中3例意識模糊，呼吸道分泌物較多，痰液不易咳出，病情加重，呼吸衰竭嚴重，BiPAP上機后3 h后意識無改善，給予氣管插管或氣管切開繼續治療，治療成功率88% ( 22/ 25)。

表1　22例BiPAP前后各監測指標變化　n =22，珋x±s

3　討論

重癥胸外傷，患者因肺損傷、水腫、疼痛，所致呼吸道分泌物潴留，連枷胸，反常呼吸常引起呼吸衰竭［3］。胸外傷呼吸衰竭主要是通氣血流比例失調，機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。本組研究與鄒延紅等［4］報道相同EPAP能迅速萎陷的肺泡張開，改善通氣血流比值，糾正缺氧后，呼吸頻率下降。此試驗證明無創雙水平正壓通氣聯合嗎啡鎮痛也是有效的。使用無創通氣即避免患者氣管插管與氣管切開的痛苦，聯合應用嗎啡鎮痛，降低人機抵抗。BiPAP呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不同氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。

近年來使用阿片類藥物治療呼吸困難的臨床報道總體結果表明治療效果有有統計學意義。本研究嗎啡可以擴張外周血管，抑制支氣管收縮，從而調節肺通氣血流比值，減少死腔通氣［5］。另外嗎啡具有強大鎮痛作用，對絕大多數的疼痛，鎮痛效果良好。應用皮下鎮痛泵，能明顯減輕或緩解胸外傷疼痛。嗎啡激活邊緣系統和藍斑核的阿片受體，改善了由疼痛引起的焦慮緊張，恐懼等情緒反應，產生鎮靜和欣快作用，提高對疼痛的耐受性，降低患者的呼吸頻率，改善呼吸困難。嗎啡降低腦干呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性，減少機體氧耗量，激活δ阿片受體通過抑制興奮性，谷氨酸介導的興奮作用，降低潮氣量和呼吸頻率［6］。由表1可見治療2 h、8 h、12 h患者PaO2明顯升高，PaCO2、呼吸頻率明顯下降。差異有統計學意義( P＜0．05)。患者經胸腔閉式引流處理后，仍存在RF的表現要盡早使用呼吸機已為學者［7］所認同，本研究通過使用BiPAP呼吸機可有效供氧，改善通氣，特別是合并反常呼吸的患者，通過嗎啡鎮痛泵鎮靜、肌松后可降低機體氧耗，提高患者PaO2，適宜的BiPAP無創呼吸機模式，可防治并發癥ARDS的發生。

責任護士及時巡視患者，觀察病情，詢問不適，遵

醫囑根據血氣分析及檢測指標，調整呼吸參數，維持正常的PaO2、PaCO2。硅膠口鼻面罩適合國人面型、死腔小;硅膠優良的組織相容性;面膜與顏面、鼻部的軟性吻合;頭套采用三點固定，拉力均勻;雙重固定;長期使用很少損傷皮膚;密閉性好，一般30 cm H2O不漏氣、不漲氣;面罩蓋上設有輸氧、測壓孔及胃管通道使用方便。責任護士有效根據患者面部大小選擇適宜的面罩，定時調節松緊度，無明顯漏氣為最小張力為宜，防止面部皮膚壓傷。面罩每日用75%乙醇擦拭消毒，呼吸機管路48 h更換消毒1次。

綜上所述，胸外傷合并呼吸衰竭在基礎治療下，早期使用雙水平無創正壓通氣聯合嗎啡是一種新形的有效治療手段，但待需大樣本進一步研究。

參考文獻

1孫財英．呼吸機在重癥胸外傷合并呼吸衰竭的救治與護理．

2寇衛軍．謝家聲．葛殿蘊，等．呼吸機治療胸外傷合并呼吸衰竭的經驗．適宜診療技術，1997，15: 5．

3李英濤，熊海．胸外傷后呼吸衰竭46例治療．大連醫科大學學報，2006，28: 5．

4鄒延紅，孫繼芬．無創正壓通氣治療急性肺損傷合并早期急性呼吸窘迫綜合癥的臨床觀察．山西醫藥雜志，2007，36: 69-71．

5白娟，鄭玲，伍建蓉等．皮下注射嗎啡緩解晚期腫瘤頑固呼吸困難的臨床研究．西部醫學，2012，24: 1709-1711．

6楊寶峰主編．藥理學．第7版．北京:人民衛生出版社，2008．169-170．7高華，寇衛軍，孫瑞芳．胸外傷合并呼吸衰竭應用呼吸機的護理．適宜診療技術，1997，15: 45-46．

·臨床研究·

收稿日期:( 2014－10－11)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．042

【中圖分類號】R 563．8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0584－03