新型農村合作醫療最優結算方式的財務分析

馬青牧

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟的制度。新農合制度作為具有中國特色的社會保障體系的重要組成部分，自2003年在全國部分縣（市）試點以來，至今已逐步實現基本覆蓋全國農村居民。這項制度的建立和完善在保障農民獲得基本醫療衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧現象，促進農村經濟發展和社會穩定、構建社會主義和諧社會等方面發揮了積極的作用。但受我國社會主義初級階段的宏觀經濟規模的制約和城鄉二元經濟體制的限制，新農合還存在著運營資金匱乏、保障水平低等問題。新農合的結算方式對于有限資金的分配具有重要的杠桿作用。選擇最佳的農合基金結算方式,對于合理有效的利用農合基金，控制費用增長，提高服務質量，平衡新農合各相關主體的利益沖突,促進新型農村合作醫療的可持續發展具有極其重要的意義。新農合結算方式改革將成為當前推進新農合制度建設的重點。

一、新型農村合作醫療最優結算方式的界定

（一）新農合各相關主體的目標傾向

從經濟學角度看,新農合的結算方式的最終確定是各相關利益主體相互博弈的結果。其相關利益主體主要包括三方面：醫療服務需求方——農合患者；醫療服務提供方——定點醫療機構；中間管理方——代表政府的農合管理機構。以上三方的關系參見下圖：

這三方追求的利益目標各有傾向性。農合患者自然是追求多得醫療服務少付費，對醫療服務購買的擴大與費用補償比例的提高呈正向變動，與醫療服務費用的提高呈反向變動。當農合管理機構通過對醫療機構的費用支付完成對患者間接費用補償時，由于定點醫療機構會因為結算方式的不同而為農合患者負擔一定比例的醫療費用，它會考慮在賺取醫療服務費收入和負擔費用之間的均衡，醫療機構的利益目標是盡可能多增加收入，少為患者負擔費用。而農合管理機構的目標則是以最小的費用支付來換取對于農合患者最高的醫療服務水平。

（二）界定最優農合結算方式的思路

正是由于新農合各相關利益主體的目標傾向各有不同，所以在確定最優農合結算方式時就要綜合考慮各方的利益需求，而不是僅以農合管理機構的目標作為唯一指標，那樣容易挫傷定點醫療機構參與新農合建設的積極性，而對于無利可圖或者微利的農合患者產生厭棄；同時也不能無限度地滿足農合患者的醫療需求，造成有限的農合資金的低效率利用和浪費。最優農合結算方式應該充分兼顧各方利益需求，發揮政策導向作用，平衡和協調利益在三方之間的流動，最終實現新型農村合作醫療的根本政策目標。

二、新型農村合作醫療最優結算方式的選擇

（一）現存可選的農合結算方式

1.按服務項目付費，是指不同的服務項目事先有既定的價格,病人在接受醫療服務后,按照實際發生的醫療服務種類、數量、價格等對醫療機構進行費用支付,然后由農合管理機構按照服務協議定期審核定點醫療機構發生的費用，并定期對病人或定點醫療機構進行結算。這種結算方式屬于后付制，是最傳統的醫療結算方式，醫療保險起步階段通常都采用這種付費方式。

2.總額預算制，是指由農合管理機構與定點醫療機構通過協商，確定某一定點醫療機構一定時期內（一年或一季度)的預算總額,農合管理機構隨后在向醫院支付費用時,不論實際醫療費用發生多少,都以這個預算數作為支付的最高限度來強制性地控制支付,而定點醫療機構對保險范圍中的所有參保人員必須提供規定的醫療服務。這種結算方式屬于典型的預付制。

3.按病種付費，起源于美國，又稱為按疾病診斷分類定額預付制，是指根據國際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為若干組,每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發癥分為若干組,分別對每一組的不同級別定價,按這種價格向醫院一次性支付，也是一種預付制。

4.按服務單元付費制，是指農合管理機構按照預先確定的住院床日費用標準來支付住院患者每日的費用，按照按預算規定的每次費用標準支付門診患者費用的方式。

5.按人頭付費,是指經辦機構根據醫務人員提供服務的人數,向醫療機構支付固定的費用,醫療機構則向患者提供合同規定內容的醫療服務。一般有兩種操作方式：一是根據醫療機構服務的參保人群，按照事先確定的人頭費用標準支付相關費用。另一種是按照醫療機構實際提供的服務人次 (門診與住院)向醫院支付醫療費用。

（二）各種結算方式效果的比較

1.從操作的難易和適用的范圍來看，按服務項目付費方法簡便易行,因此適用范圍最廣，而總額預付制、按人頭和服務單元付費制雖然結算管理簡單，但預算標準的制定卻有很大難度，特別是按病種付費，測算過程極為復雜，并且不能覆蓋所有疾病。

2.從費用控制和基金運營監管來看，按服務項目付費，定點醫療機構的收入就取決于實際發生的各項醫療服務的單價和數量，農合管理機構無法對費用進行控制，極易產生醫療服務供應方誘導需求。由于信息不對稱,促使部分醫生在利益的驅使下甘冒道德風險，多開藥，開貴藥，做大檢查，誘導患者過度消費，這將造成醫療費用不合理的過快增長，增加農合基金支出，加重農民負擔，同時對日常監管提出更高的要求，提高農合管理成本。而總額預付制正好相反，支付費用額度預先確定，醫療機構服務成本越低，收益越高，使醫院自覺進行費用控制，不必涉足醫院內部管理細節,監管效率相對提高。按服務單元、人頭或病種付費，對特定服務的支付也有限額，也能在一定層面上督促醫院主動降低費用。

3.從定點醫療機構費用負擔率來看，按服務項目付費醫療機構費用負擔率幾乎為零，可以說是最符合醫療機構利益的結算方式，這將有利于調動院方的積極性，致力于高、精、尖醫學科技的發展。按總額預付費，醫院費用負擔率偏高，服務提供乏力。其他結算方式考慮到服務提供量和種類的變化，醫院費用負擔率適中。同時，所有的預付制都有一個弊端，就是預算指標的確定都是根據上年的相關數據測算的，無法把當年的增長額也精確預測出來，會給發展中的醫療機構造成很大的費用負擔。

4.從農合患者實際享受的補償來看，按服務項目付費，醫院會最大限度地滿足患者的需求,農合患者享受服務最不受限制,但受部分不合理支出影響,農合基金使用效率低，參合農民實際補償比例會被部分抵消。按總額預付費，在固定收益下個別醫院為了降低成本很可能設法減少必要的醫療服務項目、降低服務質量，使農合患者實際受益度下降。按服務單元或人均定額付費，醫院一方面會增加服務量來增加收入，使農合患者能獲得更多服務，一方面又可能采取增加就診次數、分解住院、推諉重癥病人等辦法謀利，使治療方案于病情不符，但總體來講還是有利于參合農民實際補償比例提高。

（三）最優農合結算方式的選擇

綜上所述，每一種支付制度都是既有利又有弊，任何一種單一結算方式都不能同時滿足新農合各相關主體的利益要求，都不能達到最優結算方式的界定標準，因此，大多數專家學者都認同必須采用綜合的支付制度體系，才足以促使新農合制度達到利益均衡。問題的關鍵在于，各種結算方式應該怎樣有機組合，在這里筆者只談一點粗淺的看法：

1.當農合患者的醫療費用支出處于較低區間時，支出項目基本屬于合理必要的范圍，按服務項目付費也不會造成太大浪費，也就是說新農合發展的初期，單一的結算方式還是適用的。

2.當醫療費用支出達到中段區間時，可以考慮提高定點醫療機構與個人的負擔比率。在測算出的農合費用平均支出區間的上下線范圍內，對農合患者和定點醫療機構按一定比例進行費用補償和支付，使雙方的費用負擔都隨費用的增長而加大，督促費用控制同時節約農合基金。

3.當醫療費用支出上升至高段區間時，即超出平均費用支出上線后，最好采用人均定額支付與單病種支付相結合的方式，限制費用支出的同時救助大病患者。

[1]《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》.國辦發[2003]3號.

[2]王鴻勇.不同醫療費用結算方式的利弊分析及適宜制度選擇[J].國外醫學·衛生經濟分冊,1998,15(1).

[3]程小明.衛生經濟學[M].北京：人民衛生出版社，2003.8.

[4]項莉,熊巨洋,陳瑤,俞鴦,姚嵐.新型農村合作醫療供方結算方式的利益相關者分析[J].中國衛生政策研究,2009,2(9).