按壓胸骨上窩聯合淺部吸痰法用于重型顱腦損傷氣管切開患者的研究

李樹偉，田秀芬

(河北省廊坊市香河縣人民醫院 腦外科，河北 廊坊，065400)

重型顱腦損傷是指GCS 評分3～8 分，廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫，傷后昏迷6 h 以上或在傷后24 h 內意識惡化再次昏迷6 h 以上者，其中特重型傷后持續昏迷［1］。傷后患者的吞咽反射減弱或消失，使口腔內分泌物吸入呼吸道，同時由于咳嗽反射和呼吸道纖毛運動減弱，使分泌物堆積，可引起墜積性肺炎和窒息［2］。氣管切開術是重型顱腦損傷后建立人工氣道的一項重要手段，安全、有效的氣道管理至關重要。經氣管切開吸痰是氣道管理的重要內容，是保持呼吸道通暢、改善通氣、預防肺部感染的重要措施。為減輕吸痰對呼吸道黏膜的損傷、降低肺部感染的發生率，本科對自主呼吸及咳嗽反射存在的重型顱腦損傷氣管切開術后的患者采用按壓胸骨上窩聯合淺部吸痰方法，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2012年1月—2015年1月收治的重型顱腦損傷并行氣管切開的患者，納入標準:①年齡≥18歲;②傷后6 h 內入院，接受神經外科治療，行氣管切開術者;③入院時經頭顱CT或MRI 檢查確診的各種顱腦損傷者，GCS 評分3～8 分。排除標準:入院時有嚴重合并傷及氣管切開術前并發嚴重肺部感染或合并呼吸道畸形、出凝血功能障礙、急性心肌梗死、身體嚴重畸形等合并癥者;機械通氣患者;患者咳嗽反射減弱或無咳嗽反射者。共納入符合標準的患者68例，其中腦挫裂傷16例，硬膜外、硬膜下血腫23例，腦挫傷合并腦內血腫18例，腦干損傷11例，年齡23～83歲，平均53歲，男59例，女9例，將其隨機分為對照組及試驗組各34例。2組患者在性別、年齡、病情、治療方案上比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。每個患者觀察時間為1周。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法:2組均采用一次性硅膠吸痰管(12～16 號)、中心吸引裝置，吸痰管外徑小于氣管套管內徑的1/2。2組均給予神經外科氣管切開術后護理常規，每2 h 翻身叩背1 次，振動排痰機排痰每日2 次，0.45%氯化鈉液20 mL +糜蛋白酶4000 U 霧化吸入每日4 次。0.45%氯化鈉液［3］持續泵入300 mL/d 濕化氣道，中心吸氧裝置濕化給氧，吸痰前后均給予患者高濃度氧氣吸入，嚴格無菌操作。吸引過程中，密切觀察患者的面色、心率、心律、血壓、血氧飽和度以及痰液的色、量、質的變化，同時觀察吸痰時出現的不良反應。

1.2.2 對照組:常規吸痰，患者出現自主咳嗽，聽診肺部有痰鳴音、血氧飽和度(SpO2)下降時隨時吸痰，生理鹽水潤滑試吸吸痰管，吸痰管向氣道內插入時不給負壓，到感覺有阻力時略上提，給予吸引，由深到淺，旋轉上提吸痰管，吸引負壓為40.0～53.3 kPa，時間不超過15 s，一次吸不干凈，3～5 min 更換吸痰管再次吸引。

1.2.3 試驗組:每30 min 聽診雙肺1 次，當聽診患者肺部有明顯痰鳴音且血氧飽和度在95%以下即進行吸引［4］，若患者未出現自主咳嗽，操作者未戴無菌手套持吸痰管的手在患者呼氣相按壓患者胸骨上窩，刺激患者咳嗽，見有痰液咳出，未戴手套的手反折吸痰管末端檢查吸引裝置，不常規試吸鹽水潤滑吸痰管，吸痰管先吸凈氣管口處痰液，在患者呼氣相帶負壓進入氣道，由淺入深，旋轉向下吸引，到感覺有阻力時停止吸引，迅速退出吸痰管，吸引負壓為20.0 kPa。時間≤10 s，一次吸不干凈，3～5 min 更換吸痰管再次以同樣方法吸引。此項操作經醫院倫理委員會批準，共選擇8 名護士，具備條件:護師以上職稱;經過醫院危重癥護理小組培訓且取得院內專科護士證書;培訓操作內容，均能熟練掌握。

1.3 評價指標

氣道黏膜損傷:吸痰過程中發現痰中帶血絲或血痰;吸痰次數:聽診肺部有痰鳴音，出現咳嗽時吸引，對每天吸痰次數大于8 次的進行統計;肺部感染:體溫升高，排除其他部位感染，無菌操作留取痰培養陽性者示肺部感染。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計軟件，技術資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組在氣道黏膜損傷、吸痰次數、肺部感染發生率方面與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者氣道黏膜損傷、吸痰次數、肺部感染情況比較［n(%)］

3 討論

本研究中，2組患者均采用0.45%氯化鈉液20 mL+糜蛋白酶4000 U 霧化吸入每日4 次。0.45%氯化鈉液持續泵入300 mL/d 濕化氣道，0.45%氯化鈉液為低滲溶液，水分蒸發后，留在呼吸道內的水分滲透壓更符合生理需要，利于痰液的稀釋和吸出，患者的氣道濕化效果滿意;通過常規給予患者翻身、叩背，能使吸附于黏膜壁的痰液易于脫落，使痰液由深部轉到淺部;試驗組在此基礎上每30 min 聽診雙肺1 次，當聽診患者肺部有明顯痰鳴音且血氧飽和度(SpO2)在95%以下時，按壓胸骨上窩可以有效刺激患者咳嗽，咳嗽產生的氣流要比平靜呼吸時產生的氣流高出4～8 倍，更利于患者深部痰液的咳出;當患者將痰液由深部咳到近氣管切開口時，采用20.0 kPa 負壓由淺入深旋轉吸引，時間不超過10 s，可以避免吸引時吸痰管直接貼附于氣管黏膜壁，減少不必要的呼吸道刺激，增加患者舒適度，同時也避免負壓過高或吸痰管開口正對著氣管壁，且停留時間過長，將小黏膜吸入氣管內，而導致出血、肺不張、低氧血癥的危險;在痰液吸凈程度上，試驗組更加徹底地清除了氣道內的痰液，每日吸痰次數＜8 次的例數顯著多于對照組，減少了對呼吸道黏膜的刺激，降低了肺部感染發生率。2010(AACR)吸痰指南［5］推薦，吸痰壓力盡可能甚至低些，并能有效地清除分泌物。實驗數據表明，缺少合適最大的吸引水平，建議成人小于20.0 kPa(150 mmHg)。有研究［6］對50例行氣管切開的成年患者吸痰負壓值的選擇進行實驗性研究，推薦有效負壓值的范圍為(212±48)～(354±33)mmHg，指出在有效的吸痰負壓值范圍內，吸痰負壓值與黏膜損傷度成線性正相關，認為成人氣管切開有效吸痰負壓值的選擇應該綜合考慮吸痰效果、吸痰次數、黏膜損傷度等因素。對30例重型顱腦損傷患者不同吸痰時間的研究［7］表明，在20.0 kPa 的壓力下最佳吸痰時間為10 s。本研究也證實低負壓下不超過10 s 的吸引時間能減少吸痰的并發癥。

重型顱腦損傷患者病死率較高，主要原因為重型顱腦損傷后并發癥的發生，合并肺部感染是重型顱腦損傷患者的主要并發癥［8－9］，氣管切開術能及時預防及控制重型顱腦損傷患者的肺部感染，但氣管切開同時也是引起肺部感染的主要因素。經氣管切開吸痰是一種侵入性操作，有可能將氣管上部的細菌帶入氣管深部，而引起外源性感染。肺部感染往往發生在氣管切開的早期，國外報道氣管切開后肺部感染的發生率為20.5%～30.4%［10］，中國國內報道則為50.94%～64.06%［11－12］。本研究中，對照組肺部感染發生率為47.06%，試驗組為20.59%，試驗組方法有效降低了肺部感染發生率。試驗組在吸引前不常規試吸鹽水潤滑吸痰管，因為患者在經過濕化、翻身、叩背、有效刺激咳嗽后，痰液由深到淺部或氣管切開口處，進行吸引時吸痰管最先接觸的是痰液或氣管套管而非氣道黏膜，另外，對照組常規試吸鹽水也存在污染吸痰管的風險，吸痰管插入氣道最先接觸的是氣道黏膜，反而增加了肺內感染的風險，臨床沒有研究表明，氣管切開患者吸痰，不常規試吸潤滑吸痰管會增加吸痰的并發癥，這也是今后可進一步研究的問題。

總之，試驗組在不同時機于吸痰前按壓胸骨上窩刺激患者咳嗽，不常規試吸吸痰管，吸痰方法、吸痰負壓、吸引時間方面改進，避免了吸痰過程中過度抽吸肺內氣體引起肺萎陷，也減輕對氣管黏膜的損傷，減少每日吸痰次數，避免增加氣道出血和感染的機會，效果更好，但考慮到本方法病例數相對較少，有一定的局限性，還需擴大樣本例數進一步研究。

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