圍術期心理干預對首次行TACE 原發(fā)性肝癌患者影響的臨床觀察

夏鴛鴦，周思朗，李曉惠，趙美玲

(解放軍第421 醫(yī)院 腫瘤血液科，廣東 廣州，510318)

原發(fā)性肝癌起病隱匿，惡性程度高，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，喪失了手術機會，病死率很高。肝動脈插管化療栓塞術(TACE)對出現(xiàn)多發(fā)性轉移的肝癌晚期患者或瘤體巨大無法切除的患者具有較好的姑息治療作用，目前已經成為不能手術肝癌患者的首選治療方法［1］。TACE 是由患者獨自進入介入手術室接受治療的一種微創(chuàng)手術方式，因手術是在患者完全清醒的狀態(tài)下進行，這就可能會導致患者產生恐懼、焦慮和抑郁等不良情緒，進而影響患者的神經、內分泌及循環(huán)系統(tǒng)的正常穩(wěn)態(tài)，產生不同的外在表現(xiàn)例如血壓上升、心率加快等，而這可能影響TACE 手術的順利進行或者患者的總體預后［2－3］。因此，為了提高患者在治療過程中的依從性及耐受性，實施必要的圍術期常規(guī)護理和心理干預，可對TACE 手術的成功起到重要作用。本研究總結分析了本科收治的100例首次行TACE 的原發(fā)性肝癌患者的圍術期護理體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究研究對象為在本院擇期首次行TACE的原發(fā)性肝癌患者100例，研究周期為2008年8月—2014年12月。入組標準:①符合中國原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識［4］;②經知情同意，患者自愿參加;③首次行TACE;④近1 個月內無服用精神藥物史。排除標準:①拒絕參加者［5］;②藥物依賴者;③合并其他嚴重軀體性疾病;④有精神疾病史或家族史者。采用隨機數(shù)字法將所有患者隨機分為干預組和對照組，每組各50例。干預組中，男35例，女15例，平均年齡(61.0± 8.1)歲，平均體質量(66.0±5.5)kg;對照組中，男37例，女13例，平均年齡(62.0±7.9)歲，平均體質量(59.0±6.9)kg。2組患者的性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 主觀指標評定方法［6］:干預組患者接受常規(guī)護理加心理干預護理措施，對照組僅開展常規(guī)護理。本研究采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評價患者心理狀態(tài)，均在2組患者手術前后發(fā)放。所有研究量表要求患者獨立完成，但是對于文化程度過低的患者，可以在責任護士的指導下由患者家屬填寫。SAS 標準分≥50分表明有焦慮癥狀;SDS≥53 分判定為有抑郁癥狀。

1.2.2 客觀指標評定方法［7－8］:記錄患者手術期間發(fā)生惡心、嘔吐的次數(shù)以及患者血壓、心率變化情況。

1.3 圍術期護理

1.3.1 入科后評估:患者入科后，由責任護士進行各項護理評估，并發(fā)放抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)進行評分，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，對癥給予心理疏導，幫助患者緩解心理壓力。

1.3.2 術前護理:①術前心理干預。術前責任護士實施訪談，了解患者平時喜歡的音樂類型和曲目，并向患者介紹TACE 治療的必要性、手術中如何配合、TACE 的優(yōu)點、手術前后的注意事項及常見不良反應。對于不知情的患者，要做到保密，使其以最佳心理狀態(tài)配合治療。②術前常規(guī)護理。完善各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、碘過敏試驗、心電圖等;指導患者練習胸式呼吸及床上排便;清洗穿刺點皮膚并備皮，范圍為臍水平至雙大腿上1/3;檢查穿刺側遠端動脈搏動情況;患者術前6 h 禁食水，排空膀胱。

1.3.3 術中護理:①術中心理干預。實施音樂療法，在患者入室前，開始播放患者平時喜歡的、柔和的輕音樂，音量稍低，直至患者手術結束離開手術室，如患者表示不喜歡則中途停止播放。由于患者術中意識是清醒的，為緩解患者不良情緒，護士要經常和患者進行交談，詢問其感受，關心安慰患者，穿刺時握住患者的手，使其宣泄緊張和焦慮。②術中常規(guī)護理。保持合適的術室溫度，預防血管痙攣。提前建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護儀，提前備好搶救藥品、氧氣、負壓吸引裝置等。注入造影劑時，密切觀察患者有無呼吸不暢、胸悶、惡心嘔吐、皮疹等過敏反應;一旦出現(xiàn)過敏反應，遵醫(yī)囑立即解救。TACE 過程中，遵醫(yī)囑使用化療和止吐藥物，并觀察化療藥物的常見不良反應。一旦發(fā)生嘔吐，可將患者頭偏向一側，指導患者做深呼吸，及時清理口腔內嘔吐物。術中嚴密觀察患者的面色、神志、生命體征等變化，準確記錄患者惡心、嘔吐的癥狀和血壓、心率數(shù)據(jù)。術畢穿刺點加壓包扎，穿刺點無出血、血壓及心率平穩(wěn)后方能離開術室。

1.3.4 術后護理:①術后心理干預。絕大部分患者對介入治療期望很大，一旦出現(xiàn)術后不適、疼痛加劇以及藥物毒性反應和并發(fā)癥，加上住院費用問題以及對預后的擔心，均會使患者產生心理壓力，很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨感，所以術后護理人員的關心和照顧非常重要，責任護士要主動巡視、主動問候、主動幫助，及時了解患者的心理動態(tài)，給予心理支持，滿足患者需求，使患者有安全感和信任感，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。②術后常規(guī)護理。術后6 h 內密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察穿刺點有無活動性出血，穿刺肢體保持伸直制動10 h，臥床24 h，并觀察足背動脈搏動情況。術后大部分患者有疼痛、胃腸道反應、發(fā)熱、呃逆、骨髓抑制等并發(fā)癥，責任護士一定要加強巡視和觀察病情變化，遵醫(yī)囑及時給予對癥處理。24 h 內禁油膩、有渣食物，鼓勵少食多餐，進食新鮮蔬菜和瓜果，加強基礎護理和日常生活協(xié)助，保持病室整潔、舒適和安靜。

1.3.5 出院前評估:出院前1 d，再次由責任護士發(fā)放抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)進行評分，并記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

本臨床研究的所有數(shù)據(jù)均輸入計算機，經SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行結果處理，2組數(shù)據(jù)之間比較采用χ2檢驗，以α=0.05 為檢驗水準，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者入、出院焦慮及抑郁狀況比較

2組患者在入院時均存在程度不等的焦慮和抑郁，且2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預組患者出院時焦慮狀況發(fā)生率為34%，顯著低于對照組(P＜0.05)，且干預組患者出院時焦慮狀況顯著較其入院時改善(P＜0.05)。對照組入院與出院時焦慮狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預組出院時與入院時抑郁狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，對照組出院時與入院時抑郁狀況比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由此說明，在常規(guī)護理的基礎上實施心理干預可以明顯改善患者焦慮情況，但對抑郁情況改善不明顯。

表1 入院、出院時2組患者焦慮和抑郁癥狀比較［n(%)］

2.2 2組患者術中胃腸道癥狀比較

干預組50例患者中，術中發(fā)生惡心者42例(占84%)，發(fā)生嘔吐者3例(占6%);對照組50例患者中，術中發(fā)生惡心者49例(占98%)，發(fā)生嘔吐者16例(占32%)。結果顯示，干預組惡心、嘔吐癥狀顯著輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 2組患者術中血壓、心率比較

表2 顯示，干預組術中舒張壓、心率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組術中收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 2組患者術中血壓、心率比較

3 討論

TACE 是肝癌患者重要的治療手段之一，但因其治療特點，大部分患者會因心理上的恐懼、生理上的創(chuàng)傷和化療藥的副反應，影響自身多系統(tǒng)的正常穩(wěn)態(tài)，從而產生不同的外在臨床表現(xiàn)，例如舒張壓或者收縮壓的上升、心律失常、心率加快等，這些都可降低患者對TACE 治療的耐受性，甚至出現(xiàn)患者不配合治療的情況。隨著整體護理的開展和多元文化護理概念的引入，音樂療法在臨床上的應用越來越廣泛。本研究觀察顯示，音樂療法通過聽覺作用于機體，有助于減輕患者焦慮，甚至可緩解疾病癥狀，這和既往文獻［9－12］關于音樂療法在手術患者中的運用并能改善行TACE 治療的原發(fā)性肝癌患者的心理狀態(tài)的結果相符。此外，查閱既往文獻［13－15］發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌行TACE 治療的患者，均會不同程度存在負面心理情緒，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)有針對性地給予圍術期心理干預，可以降低肝癌行TACE 治療患者的應激反應和術中副反應的發(fā)生率，有利于手術的順利進行。本研究結果顯示，在圍術期常規(guī)護理的基礎上實施心理干預可以明顯改善首次行TACE 的原發(fā)性肝癌患者的焦慮情況，減輕惡心、嘔吐癥狀，且干預組術中舒張壓、心率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見，心理干預可以明顯提高首次行TACE 的原發(fā)性肝癌患者的治療依從性和耐受度，這和既往文獻資料也是相符的。需要注意的是，心理干預應該是一個不間斷的、連續(xù)的過程，需貫穿于整個治療的始終。責任護士要多進行護患溝通，及時主動了解患者的心理動態(tài)變化，巧妙運用心理干預的知識和方法為患者解決或減輕心理問題，使患者緩解不良情緒，達到配合治療的目的。

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