循證護理模式對乳腺癌術后放射治療上肢功能的影響

趙 帥，侯妮娜

(中國醫科大學附屬第一醫院，1.放射治療科;2.康復醫學科，遼寧 沈陽，110001)

乳腺癌術后上肢功能會受到較大影響，其原因包括:大面積的剝離創面、皮膚缺損、神經損傷、血管及淋巴損傷，瘢痕形成、疼痛、水腫，這些均會影響患側上肢運動、感覺等功能，并會對心理造成影響［1］。術后放療會加重水腫、瘢痕形成、肌肉攣縮，進一步影響上肢功能。循證護理要求護理人員從目前的經驗及機械性護理模式中脫離，摒棄以往依據經驗、教材及規定出發進行護理實踐活動的行為［2］。循證護理是從患者實際出發，依據護理科研成果，進行檢索、篩選及論證之后制定切實適合患者的最優的護理方案，并對護理人員進行統一培訓后進行循證護理實施。本研究對乳腺癌術后放療上肢功能情況進行觀察，探討循證護理模式在乳腺癌術后放療中上肢功能恢復中應用的可行性及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月在中國醫科大學附屬第一醫院放射治療科住院治療的乳腺癌術后患者為研究對象，采用計算機隨機數法隨機分為對照組及循證護理組，每組83例，年齡(51.9±25.8)歲。護理干預前循證護理組及對照組在患者年齡、性別、病程、放療次數、關節功能分級、UCLA 評分、淋巴水腫程度、Mayo 評分、疼痛分級、SDS 評分等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，可進行病例對照研究。納入標準:患者均為乳腺癌改良根治術后患者，符合2010NCCN 乳腺癌臨床實踐指南要求的術后放療標準，進行胸壁、腋窩區、鎖骨上區放射治療。對于研究均經充分告知后簽署知情同意書，研究對患者無副損傷，無倫理學爭議。無嚴重心、腦、肺等重要器官功能不全。所有納入研究患者手術均由本院乳腺外科同一術者及助手團隊完成。排除標準:伴有神經系統及精神系統等疾病，不能配合完成護理任務的患者;上臂伴有原發性疾病;以進行保乳手術為目的的化療患者;復發或再次手術術后化療患者;乳腺癌擴大根治術或傳統根治術后患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究指標:采用前瞻性病例對照研究，患者入院后依照美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)肩關節功能評分標準［3］對患者肩關節功能進行評分，評價疼痛程度、關節功能、活動范圍及肌力恢復情況，35 分為滿分。優:34～35 分;良:29～33 分;差:＜29 分。Mayo［3］肘關節評分采用百分制，0 分為最差，100 分為正常。抑郁癥狀評分采用自評抑郁量表(SDS)［4］，總分低于50 分為正常，50～60 分為輕度，61～70 為中度，高于70 分為重度。上肢淋巴水腫評估方法:采用Lopez Penha［5］的臂圍總和(SOAC)方法，掌指關節水平周長、腕部、肘關節上下20 cm、15 cm、5 cm 6 個平面進行臂圍測量，將各個數值總和作為淋巴水腫評價標準，隨訪期為12 個月。時間采集點為護理干預前、干預后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月，無失訪病例。

1.2.2 設立循證護理問題:乳腺癌改良根治術后患側上肢功能會受到極大影響，患者對關節活動誘發的疼痛而產生恐懼及上肢水腫帶來不適，均會對肩關節及肘關節功能活動造成不同程度影響，由于患側乳房缺失、瘢痕、較長的切口、上肢的水腫及感覺運動異常對患者心理會產生極大影響。通過對乳腺癌術后放療帶來的潛在危險因素進行觀察分析，提出循證護理的關鍵問題以術后及放療引起的患側肩肘關節功能障礙，并可能隨之帶來心理抑郁，針對循證護理問題進行循證分析。

1.2.3 針對性循證支持的探尋:查閱文獻、期刊、教科書及網絡數據庫，檢索相關的護理文獻，進行資料的可行性分析及評價，將獲得的循證證據與護理經驗及患者實際病情相結合，對查閱的護理證據文獻進行分析、篩選、綜合，組織有醫生參與的護理人員評價資料，制定可行的護理方案及護理計劃，形成表格及書面擬行循證護理規范。對相關循證護理小組的護士進行人員固定，統一護理實施標準，考核通過后進行循證實踐。

1.2.4 循證護理的實施:①功能鍛煉:對循證護理組的患者確診后即進行3 步肩肘關節鍛煉法，第1 步進行以肩部作為中心的上下左右曲展運動，第2 步進行患肢上舉的摸高運動，進行適度抬高。第3 部進行以肘關節為軸的前臂環轉運動，每天早、中、晚各進行1 次，每1 步作30 個動作;②手法按摩:第1 步:以患側胸壁創面(皮下剝離創面)及創面周圍3 cm 的組織為按摩區域進行環形按摩，并對肩部肌肉進行手法按摩，包括斜方肌、崗上肌、崗下肌及肩袖周圍肌肉。第2 步:患者雙手交叉置于腦后，護士以肘關節為立于患者背后同時進行雙側肘關節向后方按壓，使肩關節作被動背曲運動。第3 步:護士立于患者后方高處，患者手部舉高，護士握持患者腕部向上持續牽拉，以上動作每步10 min，共30 min;③心理護理:對患者心理狀態及乳腺癌放療的認知程度進行初步溝通了解，尤其患者對手術造成乳腺損毀、巨大切口、放療后反應、疼痛及運動的心理耐受性進行評估。對患者進行疾病教育，包括放療的預后、治療方案、藥物治療的依從性及延伸護理。以俱樂部形式進行功能鍛煉及健康教育，進行SDS評分。

1.2.5 對照組的護理實施:對照組依據放射治療科的護理規范進行原有的常規護理方案，入院后對患者進行書面健康教育、語言宣教，患者患側上肢的運動主要是遵照乳腺外科術后要求進行運動，采用護士教導患者自行進行。要求患者患側上肢睡覺或活動時抬高，減輕淋巴水腫。

2 結果

干預3 個月、6 個月及12 個月后，循證護理組UCLA 評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);干預12 個月后，循證護理組Mayo 評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);干預3 個月、6 個月及12 個月后，循證護理組SOCA低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01);干預3 個月、6 個月及12 個月后，循證護理組SDS 評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組護理指標對比()

表1 2組護理指標對比()

與對照組比較，* P＜0.05;#P＜0.01。

3 討論

循證護理通過對有價值并且可信的科研成果建立依據，并設定擬解決的問題，進行實證收集，在實證運用的過程中將最切實可行的護理科研依據、個人護理技能及患者的病情、價值觀及訴求3個基本調節相結合，制定完整、切實及安全的循證護理方案。乳腺癌手術會造成患者特征損毀同時并發程度不同上肢功能不良、上肢功能受損、水腫等并發癥，這均沉重打擊患者心理，術后放療會進一步加重患者上肢功能的破壞及心理的創傷［6］。本研究中，經過循證護理證據收集、評估、方案制定、護理人員培訓等過程，采取了功能鍛煉、手法按摩及心理護理相結合的循證護理實施模式。經過檢索文獻、期刊、教科書及網絡數據庫，對查閱的護理證據進行分析、篩選、綜合，制定可行的護理方案及護理計劃，形成表格及書面擬行循證護理規范。相應的護理人員均進行了循證培訓，做到了規范化、量化、精準化。

由于乳腺癌切口長，皮下創面多，腋窩及鎖骨上下皮下組織均被清掃，術后皮膚緊縮，瘢痕形成，缺乏皮下組織對上肢張力的緩沖，血管神經損傷，均對上肢運動及感覺功能造成較大影響，患者大部分會出現程度不同的上臂外展，前屈及后伸困難，影響正常的運動。本研究經過循證分析，制定了3 步肩肘關節運動法及3 步手法按摩，針對肩肘關節的運動學特征，進行屈、伸、展、收、環轉及肌力方面的功能恢復，摒棄了以往復雜無規律的運動方式。并對鍛煉進行定量、定時，培養患者出院后自行鍛煉的習慣［7－8］。本研究顯示，干預3 個月、6 個月及12 個月后，循證護理組UCLA 評分高于對照組;干預12 個月后，循證護理組Mayo評分高于對照組，均得到了滿意的效果，尤其在6、12 個月中遠期的效果更為明顯。經過循證分析，本研究中沒有對肘關節進行針對性護理措施，由于乳腺癌術后肘關節功能不良是建立在肩關節功能障礙及淋巴水腫基礎之上，因此，這2 個因素得到有效控制后肘關節功能也隨之改善，護理量及患者不必要的功能訓練得到縮減，有助于護理的時效性實施，這種針對性的護理模式經本研究證明了循證分析的科學性及安全性［9］。

乳腺癌術后由于血管及淋巴的破壞，患側上肢會出現水腫，水腫的嚴重程度會影響到患者上肢的運動。水腫持續時間長，消退緩慢，甚至經過長時間治療也不能恢復［10］。本研究在上肢運動同時給予3 步法按摩，目的在于改善創面的血運，促進水腫消退，減少瘢痕形成造成的進一步血管淋巴管損傷。本研究通過患側上肢不同平面周徑和評價護理干預前后水腫情況，結果顯示在干預3 個月、6 個月及12 個月循證護理組SOCA 低于對照組，效果較為明顯，對家屬或相關的護理人員也進行了按摩手法的培訓，在出院后延伸護理階段可以繼續進行按摩護理。

循證護理實施后，患者SDS 評分降低，提示患者抑郁傾向降低。抑郁狀態表現為患者情緒低落、興趣減低、悲觀、睡眠差等癥狀，如進展為抑郁癥者可有自殺傾向［11－12］。乳腺癌術后患者發生抑郁癥較多，對抑郁狀態的控制是降低抑郁癥發生的關鍵。本研究循證護理中強調了心理護理的重要性，護理人員要重視對患者情緒的觀察，尤其中重度疼痛的患者的心理及情緒變化更應密切注意，及時進行心理護理，調整其情緒，上肢功能恢復及水腫的逐漸緩解是患者心理狀態改善的重要因素［13］。采取俱樂部的形式進行延伸護理，患者及患者之間的溝通對循證護理實踐的開展會創造有利的條件，護理人員在俱樂部中除了定期進行講座，藥物依從性，功能鍛煉及心理護理等方面延伸外，在俱樂部內起到媒介及咨詢師的作用，作為俱樂部形式的輔助治療模式在緩解患者心理壓力，降低患者抑郁情緒發生率方面尤為重要［10］。

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