孕期個體化體質量管理對肥胖孕婦妊娠結局的影響

張蓉萍，王方方，馮 娟，盧 丹

(江蘇省蘇北人民醫院 產科，江蘇 揚州，225001)

隨著生活質量的不斷提高和生活方式的改變，肥胖已成為人們日益關注的公共衛生問題，妊娠肥胖尤其值得關注，肥胖孕婦妊娠期、分娩期并發癥可增多，且孕期肥胖與母親本身和后代的終身健康都息息相關［1］。有調查［2］顯示，約1/3 的孕婦在整個妊娠期缺乏醫護人員的干預和指導，使得妊娠期體質量增加超過標準。因此，圍產保健中應強調進行孕期體質量管理、提供個體化飲食營養及運動指導，使整個孕期體質量增長控制在適宜范圍內。本研究對在本院建卡定期產檢并住院分娩的130例肥胖孕婦進行對照分析，探討孕期個體化體質量管理對肥胖孕婦妊娠結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

選擇2013年3月—2014年12月在本院產科門診建卡進行正規產前檢查并住院分娩的孕婦，以孕5 個月時身體質量指數＞25 kg/m2［3］的孕婦作為肥胖孕婦納入本研究，共入選孕婦130例，均為初產單胎妊娠，年齡21～30歲，無內科合并癥，隨機分為觀察組和對照組各65例，觀察組孕婦均愿意參加體質量管理。2組孕婦在孕周、年齡、BMI 方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。2組孕婦自建卡時開始至終止妊娠前每次產檢均記錄身高、體質量，計算BMI(BMI=體質量/身高的平方)。對照組孕婦按常規方法進行產檢及健康教育。觀察組孕婦在對照組的基礎上，進行個體化體質量管理，具體方法如下:①孕期體質量管理。產科門診助產士記錄孕婦BMI，對其孕期體質量增長幅度進行評估。建立個體化體質量管理卡，記錄每天飲食、運動及持續時間，每周在家或至本院產科門診監測體質量并記錄，隨BMI 變化有針對性地提出對營養、運動、生活方式等方面的調控意見，控制孕期體質量增長在標準范圍內。孕婦孕期體質量增長的標準范圍依據美國醫學研究所(IOM)推薦指南(2009年)，孕前BMI 在25～29.9 kg/m2的孕婦，孕期體質量增加應在7～11.5 kg;孕前BMI≥30.0 kg/m2的孕婦，孕期體質量增加的適宜值為5.0～9.0 kg;②孕期營養指導。定期組織孕婦參加飲食均衡與營養知識講座，講解孕期合理增重對母嬰健康的重要性，介紹孕婦接受專職營養師的指導、咨詢，營養師根據孕婦每次產檢時體質量增長情況及目標體質量，個體化指導并調整孕婦飲食，進行每種營養成分的需要量指導［4－6］，保證進高維生素、豐富粗纖維、適量蛋白質和微量元素、低脂飲食;③孕期運動指導。鼓勵并指導孕婦進行孕期運動，根據孕婦具體情況為其提供正確的鍛煉方法，囑咐每天進行2 次至少30 min 的有氧運動，孕婦可根據個人習慣和興趣以及自己具體情況選擇運動方式和運動量，例如孕早期可進行散步、簡單的關節活動等，孕中晚期適當增加運動量，如中等強度的快走、孕期瑜伽、有氧操等。適量運動既可消耗能量，增強體力，避免體質量過度增長，減少骨盆內的脂肪沉積，同時又可調整心態，緩解緊張情緒，主動配合醫護人員完成孕期檢查;④心理護理。整個孕期孕婦及家屬的心理都發生了較大變化，醫護人員應及時幫助解決妊娠期各種生理和心理問題，隨時解答孕婦及家屬對控制體質量的各種疑慮，取得孕婦及家屬的理解和支持，指導養成良好的生活習慣，保證睡眠充足，保持心情樂觀，提高孕婦對體質量管理的依從性。

2 結果

2.1 2組孕婦孕期體質量增長情況比較

觀察組中有43例(占66.1%)孕婦孕期體質量增長控制在標準范圍，對照組中有27例(占41.5%)孕婦孕期體質量增長控制在標準范圍，觀察組中體質量增長在標準范圍的比率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 2組孕婦妊娠結局情況比較

觀察組孕婦妊娠期糖尿病、子癇前期、巨大兒、產后出血的發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)，且觀察組孕婦以巨大兒、產程異常、相對頭盆不稱為指征的剖宮產率顯著低于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組孕婦妊娠結局比較［n(%)］

3 討論

孕婦在家庭中有著特殊的地位，人們對孕期營養一般都很重視，孕前及孕期營養過剩、飲食結構失衡、缺少運動，易導致肥胖，孕前超重和肥胖會增加不良妊娠結局的風險，不合理的孕期增重會提高妊娠并發癥發生率［7］，已有大量研究證據表明，體重增長值在IOM 推薦的范圍之內與較好的妊娠結局有關［8］。孕期體質量監測是孕期保健的重要內容之一，本研究通過對孕20 周時BMI＞25 kg/m2的觀察組孕婦給予為期5 個月的孕期營養飲食、運動保健指導，加強醫護人員與孕婦的溝通，調動孕婦主動參與的積極性，提高孕婦對孕期合理增重重要性的認識，改善生活方式，結果顯示，經過個體化體質量管理，觀察組有66.1%孕婦孕期體質量增長控制在標準范圍，顯著高于對照組(P＜0.01)，提示對孕婦進行孕期營養個體化指導及體質量管理，能夠有效地將肥胖孕婦孕期體質量增長控制在合理范圍內。

肥胖是高危妊娠因素之一，會給母嬰造成一定的危害，孕婦肥胖或孕期體重增加過多者，妊娠期糖尿病、子癇前期的發生風險會大大增加［9］。肥胖者有較高的胰島素抵抗性及葡萄糖不耐受性，至妊娠晚期孕婦血糖對胰島素的敏感性會降低50%以上［10］，因此，肥胖孕婦易發生糖耐量降低或糖尿病。本研究通過指導孕婦合理飲食、適當運動，控制熱量攝入，保證體質量在適宜范圍內增加，有效降低了妊娠期糖尿病的發生率，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。有資料［11］表明，妊娠肥胖孕婦合并子癇前期的發病風險增加，本研究結論與之相符，BMI 高于正常者或孕期體質量增加過多者，子癇前期的發病率增高(P＜0.05)。加強對孕婦尤其是肥胖孕婦的孕期監測，給予個體化的飲食指導，保證孕婦在孕中、晚期時飲食中蛋白質和微量元素的供給，保持飲食均衡，能降低子癇前期的發病率。胎兒的發育取決于遺傳因素及宮內生長環境，當孕婦攝入大于消耗時，孕婦及胎兒內分泌代謝平衡失調，孕期體重增長越大，巨大兒發生率越高［12－13］。一方面，若孕婦體質量增加過多過快，加之肥胖孕婦血糖升高，胎兒長期處于母體高胰島素血癥環境中，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導致軀干過度發育，很容易讓胎兒過大［14］;另一方面，過大的胎兒使子宮體積增大，子宮肌纖維過度伸張導致子宮收縮乏力，影響產程進展及胎頭旋轉，導致胎頭位置異常;另外，由于孕婦肥胖，使腹直肌收縮力下降、盆底組織過厚和產道脂肪堆積而影響先露下降，也使陰道順產分娩的幾率降低，加上大多數肥胖孕婦對經陰道分娩信心不足，這些因素都升高了剖宮產率及產后出血率。本研究中，觀察組以巨大兒、產程異常、相對頭盆不稱為指征的剖宮產率明顯低于對照組(P＜0.01)，觀察組的產后出血率也明顯低于對照組(P＜0.05)，可見孕婦BMI 的增加與母嬰并發癥密切相關。通過對孕婦進行科學、合理、個體化的飲食、運動指導，可減少巨大兒的發生、降低剖宮產率和產后出血率。

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