抗凝藥物預防外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血栓和靜脈炎的研究

張 梅

(陜西省安康市中心醫院 腫瘤科，陜西 安康，725000)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)主要用于臨床中長期接受靜脈給藥者，特別是那些需要反復多次進行靜脈穿刺化療的腫瘤患者。PICC 穿刺置管因其諸多優勢如患者活動不受限、一次穿刺成功率高、感染率低、留置時間比較長等，已在臨床廣泛使用［1－2］。但PICC 也存在著相關并發癥，其中臨床最常見的是靜脈炎，而最為嚴重的則是PICC 導管相關性血栓，目前臨床上尚無預防導管相關性血栓的有效方法。阿司匹林和氯吡格雷是臨床治療和預防血栓的常用藥物，但其是否可以用以預防導管相關性血栓和靜脈炎形成的研究則較少。本研究旨在探討2 種藥物預防導管相關血栓及血管炎的可行性及安全性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對照組為回顧性資料，在本院既往3年中接受PICC 置管的患者中隨機選擇100例。另選取2010年1月—2013年6月在本院行PICC 穿刺置管的患者200例設為試驗組，并按隨機數字表法將其隨機分為試驗A組和試驗B組各100例。入選標準:①患者有惡性腫瘤的病理學依據;②外周血管條件好;③無PICC 穿刺史;④患者知情同意;⑤患者凝血功能及血常規檢查在正常值范圍內。排除標準:①在預穿刺側行鎖骨下靜脈穿刺置管的;②患者不同意的;③患者的血小板數值偏高(＞300 ×109/L)或偏低(＜30.0×109/L);④患者的凝血時間超過正常范圍;⑤有脈管癌栓者;⑥患者體質差，PS＞2 分。對照組100例中，男51例，女49例;年齡31～76歲，平均52.9歲;帶管時間15～365 d，平均190 d;靜脈選擇為貴要靜脈58例、頭靜脈22例、肘正中靜脈20例。試驗A組100例中，男47例，女53例;年齡34～78歲，平均55.3歲;帶管時間10～365 d，平均178 d;靜脈選擇為貴要靜脈62例、頭靜脈24例、肘正中靜脈14例。試驗B組100例中，男52例，女48例;年齡33～77例，平均53.4歲;帶管時間13～368 d，平均195 d;靜脈選擇為貴要靜脈66例、頭靜脈20例、肘正中靜脈14例。統計學分析顯示，各組間一般資料差異無統計學意義。患者均為首次化療，無PICC 穿刺史，無CVC 穿刺史，血常規檢查均在正常范圍內，且3組患者均使用相同型號的導管，由PICC 專業護士置管。

1.2 研究方法

對照組按照常規方法進行PICC 置管及置管后維護。試驗組A組和B組除按照常規方法進行PICC 置管及導管維護外，分別遵醫囑給予拜阿司匹林(100 mg，口服，1 次/d)和氯吡格雷(75 mg，口服，1 次/d)。

1.3 療效和不良反應評價

1.3.1 靜脈炎發生率:靜脈炎發生率=在規定時間內置管的患者中發生靜脈炎的例數/在規定時間內置管的患者總數×100%。靜脈炎診斷標準采用INS 分級標準［3］，具體分級如下:①0 級，沒有癥狀;②1 級，輸液部位出現發紅，有或不伴疼痛;③2 級，輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫;④3 級，輸液部位出現疼痛，伴有發紅和(或)水腫，條索樣形成，可觸摸到條索樣的靜脈;⑤4級，輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索樣靜脈＞2.0 cm，有膿液滲出。

1.3.2 靜脈血栓發生率:血栓發生率=在規定時間內置管的患者中發生血栓的例數/在規定時間內置管的患者總數×100%。血栓診斷根據患者的臨床癥狀，經彩色多普勒超聲確診。臨床癥狀:患者主訴上肢疼痛，上肢發紅、腫脹，有導管的部位或臨近部位有觸痛，有的甚至出現胸壁靜脈露張。彩色多普勒超聲診斷標準:B 超顯示血管腔不能被壓迫，管腔內出現實性回聲，管腔內血流信號充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應消失或減弱，擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱。

1.3.3 不良反應評價指標:①出凝血時間，服藥初期每周查1 次，1 個月后每2 周查1 次，服藥2 個月后每月查1 次;②按化療相關胃腸道反應分級進行評價。

2 結果

2.1 2組患者靜脈炎及血栓發生率比較

試驗A組和試驗B組患者的靜脈炎發生率分別為4%和5%，均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗A組有1例患者發生靜脈血栓，發生于置管后120 d，試驗B組無血栓發生，對照組有6例患者出現血栓，其中5例發生于在置管后120 d 內、1例在置管后180 d。試驗A組及試驗B組的靜脈血栓發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組患者靜脈炎及靜脈血栓發生情況比較［n(%)］

2.2 用藥安全性

試驗A組出凝血時間延長者8例，其中肯定與服用阿司匹林相關者2例，試驗B組出凝血時間延長者10例，其中肯定與氯吡格雷相關者3例，對照組出凝血時間延長者7例。3組比較，差異均無統計學意義。試驗A組2 級以上胃腸道反應發生率73%，較對照組的70%高，但差異無統計學意義，試驗B組胃腸道反應發生率71%與對照組的70%相當，差異亦無統計學意義。

3 討論

PICC 是一種由外周靜脈穿刺的中心靜脈導管，為建立長期靜脈通道的首選方法。PICC 減少了患者重復靜脈穿刺的痛苦，避免了反復靜脈穿刺引起的機械性靜脈炎或化療藥物外滲引起的化學性靜脈炎以及組織壞死等并發癥的發生，無論靜脈化療還是胃腸外靜脈營養支持治療，PICC 都為患者提供了一條方便、快捷、安全有效的靜脈通道［1－2］。雖然PICC 具有諸多優點，但在使用過程中仍會出現一些不良反應或并發癥，其中以靜脈炎最為常見、靜脈血栓最嚴重。臨床護理中，為減少血栓的形成，常采取相應的措施，包括嚴格掌握PICC 適應證和禁忌證、規范熟練的操作手法、嚴格無菌操作、置管后的健康指導及置管后的觀察與處理等。這些雖能有效預防置管后的血栓形成，但有研究表明，PICC 置管后血栓的發生率仍有約4%，靜脈炎的發生率2.6%～9.7%。靜脈炎發生后，除影響PICC 的使用外，還加重了患者的痛苦，而血栓發生則可能帶來更嚴重的并發癥，因此將靜脈炎及血栓發生率降到更低的水平是護理中需要解決的問題［4－5］。

抗血小板治療能預防血栓形成，是缺血性疾病治療和二級預防中重要的方法之一。在抗血小板藥物中，環氧合酶抑制劑阿司匹林和ADP 受體拮抗劑氯吡格雷是臨床常用的兩種藥物［6］。腫瘤患者置管后的血栓形成及部分靜脈炎的發生亦與血小板聚集相關，因此應用抗血小板聚集藥物理論上能達到預防血栓形成的效果。本研究將拜阿司匹林與氯吡格雷分別應用于PICC 置管的患者，結果顯示，試驗A組、B組患者的靜脈炎發生率分別為4%和5%，均顯著低于對照組的發生率13%(P＜0.05);試驗A組、B組患者血栓發生率分別為1%和0，顯著低于對照組患者的6%(P＜0.05)。兩藥耐受性相似，均未導致患者發生出血等不良反應，但氯吡格雷的胃腸道反應發生率較阿司匹林組低。

腫瘤患者血液呈高凝狀態，血栓形成的幾率高，而在PICC 穿刺置管時，血管內膜有可能被損傷，PICC 導管會隨患者的活動對血管產生刺激，容易誘發血栓的形成，導管作為體內的異物也容易引起局部血管內膜的反應性炎癥，損傷血管內皮，引起靜脈炎。國外研究［6］發現，初次PICC 置管的患者靜脈血栓的發生率為2.6%～9.7%，多次PICC 置管的患者靜脈炎發生率為38.0%;刁永書等［5］報道，PICC 致靜脈血栓的發生率為3.4%，石書芹等［7］報道PlCC 致靜脈血栓的發生率為3.7%。VirChow［8］提出，靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成靜脈血栓形成的3 大主要因素。據報道［7］，患者接受PICC置管后的21 d 內給予口服拜阿司匹林，可以降低靜脈炎和血栓的發生率。本研究結果也表明，腫瘤患者接受PICC 置管后給予拜阿司匹林和氯吡格雷可以預防靜脈炎及血栓的形成。二藥應用后的總體耐受相似，但氯吡格雷因胃腸道反應小，更易被化療后有胃腸道反應的患者接受。

［1］鄧健，徐廷惠，李成琳.PICC 導管在腫瘤大劑量化療中的應用及護理［J］.護士進修雜志，2001，16(9):612.

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［4］張連芬，童曉明.癌癥與靜脈血栓栓塞［J］.中國腫瘤臨床，2001，28(10):315.

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［8］石書芹.經外周中心靜脈置管病人靜脈血栓的相關因素分析與護理對策［J］.護理實踐與研究，2009，6(15):11.

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