血透患者深靜脈置管術后感染的預防與護理

姚秀華，童曉艷

(江蘇省泰州市第四人民醫院，江蘇 泰州，225300)

血液透析是尿毒癥患者常用的替代治療手段，而深靜脈置管是保證透析順利進行的前提條件［1］。由于深靜脈置留管使用期限較長，給臨床治療帶來便利的同時，也隱藏著極大的安全隱患。由于置管與大靜脈管腔相同，極易出現回血積蓄于管道內，進而利于病原菌滋生繁殖，可引起血源性感染，最終加大治療難度，甚至使患者出現感染性休克［2］。資料［3］顯示，導管感染是血透患者最常見的感染，因此，重視管腔護理對降低患者感染率具有重大價值。本研究旨在探究傳統置管消毒護理與改進型護理方案在預防導管相關性感染方面的效果差異，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院腎內科2013年1月—2014年1月收治的26例尿毒癥患者設為對照組，其中男19例，女7例，年齡(46.7±1.8)歲，病程(3.7±0.9)年，體質指數(14.3±1.6)。選取2014年2月—2015年2月收治的28例尿毒癥患者設為研究組，其中男20例，女8例，年齡(45.9±1.5)歲，病程(3.5±0.8)年，體質指數(14.6±1.7)。所有患者入院當天均經血常規、尿常規、腎功能及血生化檢查確診為尿毒癥，參考2012年KDIGO 關于慢性腎臟病診斷標準。納入標準:患者不存在其他心、肝、腦等重要臟器疾患;不存在原發性或繼發性癡呆;均接受血液透析治療且無禁忌證;無自身免疫性疾病;無溶凝血功能障礙;行透析治療前1 周未服用任何抗生素;對本研究知悉并簽署同意書。2組患者在性別、年齡、病程、體質指數方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法:2組患者均行血液透析治療，置管前由責任護士向患者介紹置管流程及配合要求，以提高患者的認知水平，并減輕其心理壓力。患者取頭低腳高位，并于頸部墊一枕頭，頭偏向對側，傾斜45～60°為宜;若患者存在嚴重呼吸困難，可取坐位或半臥位穿刺。在置管前，護士仔細檢查貝朗雙腔血液透析導管的生產日期及包裝的封閉性，并根據頸內深靜脈穿刺的具體方法給予穿刺處理。護士需按照無菌原則的觀念進行全程操作。置管后，應對導管進行妥善固定，即將暴露于皮膚處的導管用縫線固定于雙側皮膚，同時在距穿刺點3～5 cm 處用寬膠布行固定處理，固定部位注意避開關節及凹陷處。

1.2.2 對照組:本組患者開展常規術后護理，護士每日仔細觀察置管處皮膚是否出現局部紅腫、硬結等癥狀，并詢問患者是否存在主觀不良體驗，同時記錄每日生命體征。另外，護士需在患者每次透析前對導管入口處進行消毒，即采取0.5%安爾碘進行常規皮膚消毒，待碘附自然風干后再用3M 固定敷貼進行固定。一般是隔日1 次，但敷料若出現局部滲血、滲液、脫落等情況，需立即更換。

1.2.3 研究組:本組在對照組的基礎上進行護理方案的改良。護士在每次皮膚消毒前，應佩戴口罩、手套，并嚴格執行無菌操作原則。用0.5%安爾碘于置管入口處進行常規消毒，即消毒面積以置管口為中心，以6 cm 作為半徑，進行填充式消毒。消毒后，護士用莫匹羅星涂置管口處，頻率為2 次/周，之后再用3M 無菌敷貼進行固定。在行透析治療前，護士用0.5%安爾碘棉簽對動靜脈導管接口端進行消毒，并注意減少管端的暴露時間。待透析完畢之后，護士需用0.9%的生理鹽水15 mL 對導管內殘留積血進行沖洗;再將1 g頭孢他啶加入5 mL 生理鹽水，同時還需往其中加入1 mL 普通肝素配置成封管液，并往雙腔管兩側各注入2 mL 后封管，操作頻率為每2 周1 次。最后旋上無菌肝素帽，并在兩動靜脈管端處分別用無菌紗布進行包裹固定。

1.3 觀察項目

記錄2組患者于置管后第1、2、3個月未發生感染的例數。導管相關性感染的診斷，具有下列1 項者即可診斷［4］:①導管出口部位紅、腫、熱、痛，有滲出或膿性分泌物;②寒戰、發熱而無其他原因可解釋，導管拔出后癥狀消失;③外周血培養和導管血培養陽性且為同一菌種。

1.4 統計學處理

2 結果

研究組患者感染率為7.1%，對照組為23.1%，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者置管后感染發生情況比較［n(%)］

3 討論

尿毒癥為腎衰竭晚期病癥，患者由于腎單位受到大面積破壞，導致機體無法有效清除有毒有害物質，進而引起全身各臟器代謝紊亂，嚴重時可危及患者生命安全。腎臟替代療法即透析療法，目前是治療尿毒癥患者的有效手段之一。由于透析療法周期長，故需通過一種特制的穿刺管經皮膚留置于深靜脈(頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)腔內，進而輸入液體并排出機體有害物質，以此來減輕腎臟負擔，改善患者機能狀況［5］。因此，血液透析長期導管作為透析患者重要血管通路之一［6］，其深靜脈置管相較于傳統的外周置管，具有使用周期長、導管彈性好、給藥方便以及減輕患者疼痛程度等優點，深受臨床醫務人員及患者青睞。研究表明，導管退出使用的最主要原因是導管感染，導管感染發生率高低與護理質量密切相關［7］。由于長期導管其保留時間長的特性，也極易因護理不當而出現難以預料的感染，這不僅會增加患者不必要的生理痛苦，更是會加重其經濟負擔。作者根據多年臨床經驗并查閱相關文獻，發現改良的留置管護理相較于傳統護理方案有更為可觀的臨床效益［8］，故設計本研究，旨在進一步探究兩種方案所帶來的效果差異。研究結果表明，研究組患者置管后3 個月內導管相關性感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。由于3M 敷貼在固定導管時，會覆蓋局部皮膚而引起毛孔呼吸受限，進而為厭氧菌的感染制造機會。而研究組患者在常規消毒的基礎上，在置管口處涂上 莫匹羅星，這能有效預防局部感染;同時每2 周再用頭孢他啶進行封管處理，這能進一步殺滅導管內存在的病原菌，達到有效的預防感染效果［9］。上述操作簡單，且不會增加護士日常工作，還能有效降低感染風險，并延長留置管的使用時間，間接減輕患者因多次置管所帶來的生理痛苦。對照組采取傳統的導管護理，但由于安爾碘的消毒滅菌效果有限，護士需每天都行常規消毒，這不僅增加護士工作量，更是會因敷貼多次撕開而給病原菌入侵制造機會，增加導管感染風險及拔管率。研究表明，降低導管內血栓形成可能降低導管感染的發生率［10］，此外，加強與患者家屬的溝通，有資料顯示良好的家庭支持對透析患者的身心健康具有直接保護作用［11］。對于使用時間較長的，臨床一般選用中心導管，此種做法可以減少導管相關性感染［12］。因此，積極、科學、合理的導管護理對預防導管相關性感染的發生具有重要意義。

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