經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定在骨盆骨折中的臨床應用

黃　智，云　雄，徐　昕，郭　瑛，陸　炎，張勝軍

(解放軍第一八七中心醫院脊柱創傷骨科，海口 571159)

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經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定在骨盆骨折中的臨床應用

黃智※，云雄，徐昕，郭瑛，陸炎，張勝軍

(解放軍第一八七中心醫院脊柱創傷骨科，海口 571159)

摘要：目的分析經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定在骨盆骨折中的臨床療效。方法選擇2012年11月至2013年11月在解放軍第一八七中心醫院接受手術治療的108例骨盆骨折患者作為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組(54例)接受經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定治療，對照組(54例)接受常規手術治療，分析兩組患者的手術相關指標、Majeed功能評分、術后并發癥發生率等情況。結果觀察組患者術中出血量顯著少于對照組[(163.3±32.2)mL比(583.2±108.2) mL]，手術時間顯著短于對照組[(55.4±8.2) min比(110.7±16.3) min],術后下床時間顯著短于對照組[(3.3±0.7)周比 (6.2±1.1)周]，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的術后Majeed功能評分高于對照組[(77.3±8.3)分比(65.3±5.8)分]，肢體功能優良率也顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的總并發癥發生率顯著低于對照組(7.41%比20.37%), 差異有統計學意義(P<0.05)。結論經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定可以有效優化骨盆骨折患者的手術過程，提高術后患者的肢體功能，且有效減少術后并發癥的出現，是骨盆骨折患者的理想術式。

關鍵詞：骨盆骨折；空心螺釘內固定；支架外固定

骨盆骨折為臨床多見骨折類型，由于盆腔內存在較多組織臟器，且骨盆結構復雜，故出現骨折尤其是不穩定骨折后應早期積極手術治療[1]。以往對于骨盆骨折多采用開放手術治療，雖然可起到良好的復位及內固定作用，但是手術創傷巨大，對相關組織及血管的損傷較多，直接影響患者術后的早期康復。隨著骨折治療技術的不斷改進，更為有效且微創的方式不斷出現。經皮骶髂關節空心螺釘內固定就是目前國外較為推崇的用于骨盆骨折患者治療的方式，具有手術創傷小、術后可早期下地活動等優勢[2]。鑒于目前國內對于經皮骶髂關節空心螺釘內固定的應用及研究并不多，本研究主要分析經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定在骨盆骨折中的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年11月至2013年11月在解放軍第一八七中心醫院接受手術治療的骨盆骨折患者108例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各54例。觀察組中男31例、女23例，年齡54~78歲，平均(67.2±9.2)歲；致傷原因：車禍傷27例、高空墜落傷14例、摔傷8例、其他5例。對照組中男29例、女25例，年齡53~81歲，平均(66.8±8.3)歲；致傷原因：車禍傷25例、高空墜落傷15例、摔傷8例、其他6例。兩組患者均取得知情同意，且基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組接受經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定治療，具體如下：術前行外固定支架牽引糾正骨盆移位后進行手術，C型臂X線機(西門子Mobile X-Ray Equipment，型號Powermobil)照射后若患者仍存在顯著移位則用Schanz螺釘復位，作一小切口分離組織到達髂骨，用內徑2 cm的套管針插入切口達髂骨，以直徑2 mm的鋼針打入，穿透髂骨達到S1椎體；明確導針位于正確位置后，擰入直徑6.5 mm的空心螺釘，再進行外固定支架固定治療。對照組采用開放手術治療，具體如下：前路切口用復位鉗或螺釘復位鉗復位前環骨折，骨盆弧形鋼板固定，骨膜下剝離髂骨內板顯露其內結構，復位后用重建鋼板固定,骶骨上螺釘置入方向應與骶髂關節平行；后路切口自髂后上棘遠端外側二橫指處，剝離臀大肌后方髂嵴上的止點并拉開臀中肌、顯露骶骨及骶髂關節，復位后用拉力螺釘固定，閉合復位前環損傷，安裝外固定器。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標接受不同手術方式治療，觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、術后下床時間。

1.3.2Majeed功能評分參照Ayvaz等[3]研究中的Majeed功能評分量表，在術后隨訪6~24個月，觀察患者肢體的Majeed功能評分情況，包括疼痛、步態、運動能力、工作恢復等方面，總分100分，分值越高肢體功能越好。優：85~100分；良：70~84分；中：55~69分；差：<55分。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

1.3.3并發癥接受手術治療后，觀察患者出現感染、下肢深靜脈血栓、骨關節炎等并發癥的發生情況。

2結果

2.1兩組骨盆骨折患者手術相關指標的比較觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，手術時間及術后下床時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組骨盆骨折患者手術相關指標的比較　±s)

觀察組：經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定治療；對照組：常規開放手術

2.2兩組骨盆骨折患者Majeed功能評分的比較觀察組術后Majeed功能評分及肢體功能優良率均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組骨盆骨折患者肢體Majeed功能評分情況比較

a為t值，b為u值；觀察組：經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定治療；對照組：常規開放手術

2.3兩組骨盆骨折患者并發癥發生情況的比較觀察組患者的總并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組骨盆骨折患者并發癥發生情況比較　[例(%)]

觀察組：經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定治療；對照組：常規開放手術

3討論

骨盆骨折在臨床中較為常見，多出現于中老年人遭受暴力損傷后。骨盆骨折的傳統手術方式為開放手術，雖然能達到良好的骨折斷端對線對位復位，但是手術創傷較大、術中出血較多，患者術后早期無法進行功能鍛煉且術后的感染發生率較高。開放手術存在較多的臨床缺陷，在骨折復位的同時也給患者帶來較大的創傷，對于患者的整體臨床收益目前結論不一。尋找更為合理的治療方式一直是臨床骨科研究的重點。

目前有學者認為，對于創傷不嚴重的骨盆骨折，如無顯著移位或有移位但是術前或者術中可行閉合復位的骨折患者，不宜采用開放手術，應選擇創傷較小的內固定方式[4]。臨床中使用較多的固定方法有骶骨棒、重建鋼板螺釘技術、骶髂螺釘固定技術等。Tabaie等[5]認為，以往的固定方法均可起到較好的骨盆穩定作用，但是在術后恢復上存在較大差異。Tosounidis等[6]在比較了多種骨盆骨折固定方式后發現，骶骨棒及前路雙鋼板等方式手術切開范圍大，術中創傷及出血多，術后感染風險亦相應增高，而骶髂螺釘固定技術的創傷相對較小、患者術后可早期開始康復訓練。

骨盆骨折患者術后多需接受維持牽引以達到糾正骨盆旋轉畸形的目的，因此在內固定基礎上采用外固定支架是十分必要的，其固定牢靠且簡便，能夠最大程度地維持骨膜血液循環，同時能夠避免骨膜分離造成的骨不連或者延遲愈合[7-8]。經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定目前為國外學者所推崇，認為在達到良好復位的基礎上可以促進患者的術后康復[9]。但是，在國內此聯合療法的臨床應用仍較少，關于其臨床研究報道也較少，某種程度上限制了其日后推廣及普及。為此，本研究重點對經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定與傳統開放手術在骨盆骨折患者中的應用價值進行比較和研究。

本研究對手術情況的比較顯示，觀察組的術中出血量較少，且手術時間較短。這與空心螺釘內固定不破壞鼓膜、在手術過程中對患者的骨質造成的不必要創傷較少、手術過程簡單迅速直接相關，也為患者更好的術后康復打下基礎。術后在聯合支架外固定后，觀察組患者的術后下床時間短于對照組，且肢體功能評分高于對照組，說明手術損傷較少可以促進患者術后康復，而早期使用外固定支架可以鞏固術中復位效果，使患者達到最大程度地解剖復位，有利于肢體功能的恢復。這一結果與肖丹等[10]、張平等[11]的研究結果一致，說明經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定具有創傷小、恢復快的優勢。

在骨科患者的術后康復中，除了要對手術效果及術后康復給予極大的關注外，術后并發癥的發生也不容忽視。Bishop等[12]在對骨科患者的術后風險進行分析后發現，感染及下肢靜脈血栓已成為骨折患者發生率最高的并發癥，可導致患者骨折愈合延遲甚至不愈合，而下肢靜脈血栓不及時發現甚至可造成肺栓塞、腦梗死等惡性事件發生。在本研究中，觀察組患者的術后感染、下肢靜脈血栓、骨關節炎等并發癥的發生率低于對照組。術后感染發生率低說明手術過程的操作創傷小、患者全身狀態佳；下肢靜脈血栓、骨關節炎的發生率低說明患者在術后早期進行了康復運動，下肢血液循環得到恢復且關節活動度佳。

本研究結果與國外學者的研究報道基本一致[13]。經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定在給骨盆骨折患者帶來較大收益的同時，也應當注意到，采用空心螺釘內固定需要C型臂X線機的及時定位，患者可能接觸大量X射線；當骨盆骨折難以復位或者并存缺損時，螺釘內固定難以奏效[14-15]。因此，在采用空心螺釘內固定時應當嚴格把握適應證，力求給患者最合理的治療。

綜上所述，對于術前或者術中可獲得良好復位的不穩定性骨盆骨折患者，采用經皮骶髂關節空心螺釘內固定聯合支架外固定治療可有效地優化患者手術指標，提高術后患者肢體功能，減少并發癥的發生，是一種理想的治療方式。

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Effect of Percutaneous Iliosacral Articulation Screws Plus Pelvis External Fixation on Patients with Pelvic FracturesHUANGZhi,YUNXiong,XUXin,GUOYing,LUYan,ZHANGSheng-jun.(DepartmentofSpinalOrthopedicsTrauma,PLANo.187Hospital,Haikou571159,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the effect of percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation on patients with pelvic fractures.MethodsA total of 108 patients with pelvic fractures treated in PLA No.187 Hospital from Nov. 2012 to Nov. 2013 were included in the study,which were randomly divided into observation group(54 cases) treated with percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation and control group(54 cases) treated with conventional surgical,and the surgery-related indicators,Majeed function score,incidence of postoperative complications of the two groups were analyzed.ResultsThe intraoperative bleeding volume of the observation group was significantly less than the conrol group[(163.3±32.2) mL vs (583.2±108.2) mL],operative time was significantly shorter than the control group[(55.4±8.2) min vs (110.7±16.3) min ],and the postoperative off-bed time was significantly shorter than the control group[(3.3±0.7) weeks vs (6.2±1.1) weeks], the differences were statistically significant(P<0.05).The postoperative Majeed functional scores of the observation group was significantly higher[(77.3±8.3) vs (65.3±5.8)],and the good and excellent rate of limb function was also significantly higher than the control group(P<0.05).Total complications incidence of observation group was significantly lower than the control group(7.41% vs 20.37%,P<0.05).ConclusionThe percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation can effectively optimize the surgical procedure,improve the postoperative limb function of pelvic fractures patients,and reduce the postoperative complications,thus is an ideal surgical approach.

Key words：Pelvic fracture; Cannulated screw fixation; External fixation

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-05-27編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.061

中圖分類號：R683.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0346-03