外固定支架在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的臨床價值

劉　宇,張慶宏,范恒俊,張福利,吳　凱

(九○三醫院骨科,四川 江油 621700)

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外固定支架在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的臨床價值

劉宇※,張慶宏,范恒俊,張福利,吳凱

(九○三醫院骨科,四川 江油 621700)

摘要：目的探討外固定支架在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的臨床價值。方法選取2010年9月至2013年3月九○三醫院診治的Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者102例，采用隨機數字表法分為兩組。內固定治療組51例行有限內固定分期治療，聯合治療組51例行外固定支架聯合有限內固定分期治療，術后平均隨訪時間1年，采用Johner-Wruhs評分法評價患者術后膝關節功能，采用Kofoed評分法評價患者術后踝關節功能，分析兩組患者的骨折愈合情況及術后不良事件情況。結果聯合治療組患者術后膝關節功能優良率、術后踝關節功能優良率均顯著高于內固定治療組(94.1%比80.4%、98.0%比86.3%)，聯合治療組患者骨折愈合時間顯著短于內固定治療組[(14.2±0.5)周比(16.7±0.6)周]，聯合治療組術后不良事件發生率顯著低于內固定治療組(3.9%比15.7%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者的分期治療中，外固定支架的使用可顯著改善患者的膝關節功能和踝關節功能，縮短患者骨折愈合時間，且安全性更高。

關鍵詞：Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折； 外固定支架； 分期治療

脛腓骨開放性骨折是臨床上常見的骨科疾病，其中脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙骨折次之，腓骨干單骨折最少，由于脛骨是連接股骨下方支撐人體的主要骨骼，而腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，承擔著1/6的承重，一旦發生骨折，會嚴重影響患者的活動能力[1-3]。根據骨折分型，Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折是最為嚴重的一種，多為高能量暴力造成的，手術治療的難度也會非常大，術后也容易出現皮膚壞死、骨髓炎、感染、骨不愈合等多種并發癥[4-5]。本研究主要探討外固定支架在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年9月至2013年3月九○三醫院診治的Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者102例。患者男78例、女24例，年齡19~63歲，平均(43.9±12.4)歲，受傷到院治療時間為2~8 h，平均(3.7±1.5) h，均符合Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的臨床診斷標準[3]，且經X線檢查確診。排除患有心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、精神疾病的患者。致傷原因：交通事故傷患者63例、高處墜落傷患者29例、重物壓砸傷患者10例。骨折開放程度參考Gustilo分型[2]：ⅢA型患者59例、ⅢB型患者31例、ⅢC型患者12例。合并傷：骨盆骨折患者9例、顱腦外傷患者5例、脊柱骨折患者4例、胸腹部外傷患者13例。采用隨機數字表法將入選的102例Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者分為兩組。內固定治療組51例，男39例、女12例，年齡為19~62歲，平均(43.6±10.7)歲，受傷到院治療時間為2~8 h,平均(3.7±1.3) h。致傷原因：交通事故傷患者31例、高處墜落傷患者15例、重物壓砸傷患者5例。骨折開放程度分析如下：ⅢA型患者30例、ⅢB型患者15例、ⅢC型患者6例。合并傷：骨盆骨折患者4例、顱腦外傷患者3例、脊柱骨折患者2例、胸腹部外傷患者7例。聯合治療組患者51例，男39例、女12例，年齡20~63歲，平均(44.2±11.5)歲，受傷到院治療時間為2~8 h，平均(3.6±1.4) h。致傷原因：交通事故傷患者32例、高處墜落傷患者14例、重物壓砸傷患者5例。骨折開放程度：ⅢA型患者29例、ⅢB型患者16例、ⅢC型患者6例。合并傷：骨盆骨折患者5例、顱腦外傷患者2例、脊柱骨折患者2例、胸腹部外傷患者6例。兩組患者的年齡、性別、受傷到院治療時間、致傷原因、骨折開放程度、合并傷等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法內固定治療組患者行有限內固定分期治療。聯合治療組患者行外固定支架聯合有限內固定分期治療。Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者的分期治療：一期手術中，首先評估患者的具體病情，給予患者連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉術，嚴格按照無菌操作對患者開始清創處理，使用3%雙氧水浸泡，清洗傷口3次以防厭氧菌感染，根據患者具體病情適度擴大肢體縱軸切口，暴露深部傷口，剪除已經發生撕裂或挫傷的失活皮膚，盡量保留患者的組織完整，有效清除挫傷、撕碎、失活的筋膜、肌腱、肌肉，切除肌肉直到患者的切口滲血，使用鉗夾有收縮為止，切除患者受污染、挫壓的肌腱，直到可見正常組織為止，同時保留患者的肌腱。如果患者骨折端污染嚴重，可鑿除0.5 cm骨皮質，使用刮匙清理污染的骨松質，及時清除無組織聯系或失活的骨片，而保留與周圍組織有聯系的骨片，清創完畢后再次使用生理鹽水、雙氧水、聚維酮碘反復清洗患者的傷口，止血，無張力時直接縫合皮膚予以一起關閉傷口，同時放置負壓管和引流裝置。

二期手術中，待患者創面閉合傷口拆線1周后開始，內固定手術時間為一期手術清創外固定手術后的20 d左右，使用鎖定加壓鋼板行微創手術治療，根據患者骨折斷端周圍的軟組織情況決定所用鋼板的固定位置，將其置于患者脛骨內側或外側，將患者的骨折斷端作為中心，行7 cm切口，盡量減少對患者骨膜的剝離，實施復位，在C型臂X線機的透視下操作，確定骨折部位復位良好，恢復力線后潛行置入鎖定加壓鋼板，使用導向器引導鉆孔，擰入鎖定螺釘以固定，對于骨質缺損患者，可取自體髂骨，于骨折端缺損部位進行植骨，聯合治療組同時給予外固定支架以加強固定，將骨折兩端用針或釘鉆入，后在皮外將穿入骨折之針固定在外固定架上。可采用單臂型外固定架，也可采用半環型外固定架，根據患者的具體情況而定，使用生理鹽水清洗傷口后，逐層縫合并關閉切口即可。

術后給予患者抗生素靜脈滴注，療程7 d，對使用外固定支架的聯合治療組患者的支架針孔要給予酒精消毒，并于2周后對患者拆線，在術后第2日和第4日進行X線片復查，對于發生骨折移位的患者進行做相應調整，于術后2個月行X線片復查以確定患者骨折愈合情況，骨折良好愈合后方可拆除內固定螺釘和外固定支架。術后隨訪患者平均時間為1年。

1.3評定標準Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者術后膝關節功能評定采用Johner-Wruhs評分法[6]，術后踝關節功能評定采用Kofoed評分法[6]，其評定標準：90~100分為優，80~89分為良，70~79分為可，69分及以下為差，優良情況=優+良(80分以上)。

2結果

2.1兩組患者術后膝關節功能比較聯合治療組患者術后膝關節功能優良率為94.1%，內固定治療組為80.4%，兩組患者術后膝關節功能比較，聯合治療組顯著優于固定治療組，差異有統計學意義(Z=7.067，P<0.05)。見表1。

表1　兩組脛腓骨開放性骨折患者

2.2兩組患者術后踝關節功能比較聯合治療組患者術后踝關節功能優良率為98.0%，內固定治療組為86.3%，兩組患者術后踝關節功能比較，聯合治療組顯著優于內固定治療組，差異有統計學意義(Z=8.909，P<0.05)。見表2。

表2　兩組脛腓骨開放性骨折患者

2.3兩組患者骨折愈合情況比較聯合治療組患者骨折愈合時間為(14.2±0.5)周，顯著短于內固定治療組的(16.7±0.6)周，差異有統計學意義(t=4.831,P<0.05)。聯合治療組延遲愈合1例，輕度畸形愈合0例，而內固定治療組延遲愈合3例，輕度畸形愈合2例，經統計學分析，延遲愈合率(χ2=1.041,P>0.05)、輕度畸形愈合率(χ2=2.040,P>0.05)，差異均無統計學意義。

2.4兩組患者術后不良事件情況比較聯合治療組術后不良事件情況發生率為3.9%(2/51)，顯著低于內固定治療組的15.7%(8/51)，差異有統計學意義(χ2=3.991,P<0.05)。見表3。

表3　兩組脛腓骨開放性骨折患者

a與內固定治療組比較，P<0.05

3討論

近年來，隨著我國交通運輸業的高速發展和建筑業的飛速發展，引發的交通意外事故和建筑意外事件頻發，其中骨折成為了常見病癥。Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折就是常見病癥之一，多為高能量損傷，且患者的骨折粉碎嚴重，伴有不同程度的周圍軟組織損傷發生，一旦處理不當，可造成患者感染、骨不愈合、組織壞死、延遲愈合等不良事件的發生，進而影響患者的預后[7-9]。這就給患者的治療提出了更高層次的要求，在術中既要保證骨折部位的良好復位，還要有效固定，保證骨折局部的血運暢通，增加了手術治療的難度。目前臨床上治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的首選治療方案為分期治療，可逐步改善患者的臨床癥狀，縮短患者的治療時間，進而改善患者的預后，具有良好的臨床效果[10-11]。

在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者的分期治療中，給予有效的外固定支架配和治療可顯著改善患者的臨床癥狀，縮短患者的治療時間，具有重要的臨床價值[8-9]。外固定支架具有以下諸多優點。①微創手術且操作簡單。由于患者軟組織損傷較為嚴重，血供受到了不同程度的破壞，給予患者外固定支架可有效減少骨折對患者血供的影響，保護骨折端的血流，利于骨折部位的術后愈合。②適合于年老體弱、多合并傷患者的治療。外固定支架可有效避免內固定鋼板的外露，降低骨感染的發生率，也避免了髓內針固定時對膝關節造成的影響，縮短了手術的固定時間，可減少患者的出血，為手術治療搶得先機，贏得時間。③外固定支架可同時開展軟組織開放損傷的處理，遠離傷口以降低感染的發生率，還可直接觀察患者肢體創面的變化情況，有助于患者的后期治療，例如換藥、骨移植、皮膚移植、沖洗等。④可控制的動力化設計。患者術后8周內，骨折部位需要良好的穩定性以促進骨折愈合，此時需要擰緊延長鎖紐，8周以后可適時松開患者外固定支架的縱軸，使得外固定支架動力化，有助于骨折部位的良好愈合，也可顯著縮短骨折愈合時間，同時增加骨折愈合后的強度和能力。⑤拆除簡單。外固定支架的使用非常方便，不僅安裝簡單，拆除也非常簡單，可在醫院門診拆除即可，也避免了二次手術對患者造成的再次傷害，減少了患者的痛苦和患者家屬的經濟負擔，更易為患者所接受。⑥及早開展功能性恢復鍛煉。由于外固定支架可在一定程度上減少患者的骨折愈合時間，就為及早開展功能性恢復鍛煉提供了先決條件，可有效避免關節僵硬等不良事件的發生率。

本研究結果表明，外固定支架聯合有限內固定分期治療可顯著改善Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者的膝關節功能和踝關節功能。聯合治療組患者骨折愈合時間顯著短于內固定治療組，聯合治療組延遲愈合發生率、輕度畸形愈合發生率均低于內固定治療組，說明外固定支架聯合有限內固定分期治療可顯著縮短Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者的骨折愈合時間，且安全有效，骨折愈合效果更好。聯合治療組術后并發癥發生率(3.9%)顯著低于內固定治療組(15.7%)，說明外固定支架聯合有限內固定分期治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的安全性更高，引發的切口、釘道感染、內固定松動、斷釘等不良事件較少，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者的分期治療中，外固定支架的使用可顯著改善患者的膝關節功能和踝關節功能，縮短患者骨折愈合時間，且安全性更高。

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同源病(homologous isogenous disease或autoploidy disease)是指同一的致病因素及相同的發病機制，使不同的臟器或系統同時或相繼受到損害，如肝豆狀核變性。

綜合征不是一個單一病因、單一系統的獨立的疾病單元，是一種模糊概念；是歸納一些具有一定內在聯系，由多病因或病因不明引起的兩個或兩個以上器官或系統的病征；是一組臨床綜合征，如庫欣綜合征。

——劉桂蕊

Clinical Value of External Fixator in Staging Treatment for Gustilo Type Ⅲ Open Fracture of Tibia and FibulaLIUYu,ZHANGQing-hong,FANHeng-jun,ZHANGFu-li,WUKai. (DepartmentofOrthopedics,No.903Hospital,Jiangyou621700,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical value of external fixator in staging treatment for Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula.MethodsA total of 102 patients with Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula admitted to No. 903 Hospital from Sep.2010 to Mar.2013 were selected and randomly divided into two groups according to random number table,with 51 cases in each group.Patients in internal fixation treatment group received limited internal fixation staging treatment,and patients in combined treatment group received external fixator and limited internal fixation staging treatment.All the patients were followed up for 1 year in average.Postoperative knee joint function was evaluated by Johner-Wruhs scoring method.Postoperative ankle joint function was evaluated by Kofoed scoring method.Fracture healing conditions and postoperative adverse events were analyzed between the two groups.ResultsThe excellence rates of postoperative knee joint function and postoperative ankle joint function of combined treatment group were significantly higher than those of internal fixation treatment group(94.1% vs 80.4%,98.0% vs 86.3%).Fracture healing time of combined treatment group was significantly shorter than internal fixation treatment group[(14.2±0.5)weeks vs (16.7±0.6)weeks].Incidence rate of postoperative adverse events of combined treatment group was significantly lower than internal fixation treatment group(3.9% vs 15.7%),the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionIn staging treatment for Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula,using external fixator can significantly improve knee joint function and ankle joint function,and shorten fracture healing time,with higher safety.

Key words:Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula; External fixator; Staging treatment

收稿日期2013-11-11修回日期：2014-04-13編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.062

中圖分類號：R683.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0348-03