膽管引流術對急性重癥膽管炎患者血清促炎因子的影響

冼健元

(欽州市婦幼保健院外科一區，廣西 欽州 535000)

?

膽管引流術對急性重癥膽管炎患者血清促炎因子的影響

冼健元

(欽州市婦幼保健院外科一區，廣西 欽州 535000)

摘要：目的觀察鼻膽管引流術對急性重癥膽管炎(ASC)患者血清促炎因子的影響。方法選擇2010年1月至2012年10月欽州市婦幼保健院收治的ASC患者98例(ASC組)，另外選取同期的健康體檢者52例作為對照組。測定兩組受試者的血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)和急性生理學評分(APS)水平，并進行比較。結果ASC組患者TNF-α、IL-6、PCT水平和APS評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；鼻膽管引流術后，ASC患者TNF-α、IL-6、PCT水平和APS評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。結論鼻膽管引流術后能有效地抑制ASC患者炎性因子的分泌，阻止炎癥進一步發展和病情的惡化。

關鍵詞：細胞因子；急性重癥膽管炎；膽管引流術

急性重癥膽管炎(acute severe cholangitis,ASC)又稱急性梗阻性化膿性膽管炎，是一種嚴重的膽管感染性疾病，起病急驟兇險，可導致全身炎癥反應綜合征及多器官功能障礙，病死率為20%~40%[1-2]。及時膽管減壓引流是關鍵治療措施，抗生素因膽汁排泄障礙，膽管堵塞，很難進入膽管系統內，不能消除由梗阻引起的一系列病理生理變化，而且外科手術也存在治療后并發癥多、風險性大的缺點。近年來內鏡治療技術的快速發展使該病的病死率明顯下降。本研究擬觀察內鏡下行鼻膽管引流術對ASC患者外周血清中促炎因子的影響,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2012年10月欽州市婦幼保健院收治的ASC患者98例(ASC組)，男48例、女50例，年齡51~79歲，平均(65.6±9.8)歲。所有患者治療前均有夏科三聯征及不同程度的休克表現。內鏡下逆行胰膽管造影和超聲提示有不同程度膽總管擴張，均以鏡下插管引出膿性膽汁為入選病例。同期選擇52名健康體檢者作為對照組，男24例、女28例，年齡56~76歲，平均(66.1±9.4)歲。兩組受試者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2治療方法選用日本Olympus公司的JF-260電子十二指腸鏡及PSD-20型高頻電發生器，鼻膽管、導絲，膽管擴張管，機械碎石機，網籃型取石器，標準型造影管和十二指腸乳頭切開刀。內鏡下行鼻膽管引流術參照李虎城等[3]的操作方法。所有ASC患者予以0.9% NaCl或羥乙淀粉250 mL/袋(華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，批號：1407002)補液抗休克；頭孢他啶(哈藥集團制藥總廠生產，批號：1410101，規格：1.0 g/支)2.0 g 靜脈滴注，每8小時1次，抗感染及其常規的對癥支持治療。

1.3觀察指標ASC組治療前、治療后24 h以及對照組于清晨采集靜脈血2 mL置入含檸檬酸鈉的抗凝管中，以離心半徑為8 cm，3000 r/min離心10 min，置于-80 ℃超低溫冰箱中保存待檢。采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)和白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)；急性生理學評分(acute physiology score，APS)參考鐘菊芳[4]的文獻資料；降鈣素原(procalcitonin,PCT)采用酶聯熒光分析試驗定量檢測，血清靈敏度為0.1 μg/L。

2結果

ASC組患者鼻膽管引流術后TNF-α、IL-6、PCT水平及APS評分均顯著低于術前；ASC組術前TNF-α、IL-6、PCT水平及APS評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組相關指標的比較　±s)

ASC：急性重癥膽管炎； 對照組：健康體檢者； “-”無手術； TNF-α：腫瘤壞死因子α； IL-6：白細胞介素6； PCT：降鈣素原； APS：急性生理學評分

3討論

ASC的基本病理改變是膽管梗阻和感染。梗阻的膽管常擴張明顯，炎癥的反復刺激引起膽管壁增厚，黏膜充血、水腫或潰瘍。電鏡下可見肝細胞腫脹、肝細胞索紊亂，膽管壁及周圍可見中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，膽汁淤積。膽管內壓力增高在ASC的發展中起著極其重要的作用，實驗證明當膽管內壓>21.8 mmHg時，膽汁中大量細菌和毒素通過肝膽管的肝細胞屏障直接進入肝血流中導致膿毒血癥[5-6]。大量內毒素和細菌持續損傷作用導致肝細胞屏障破壞及全身炎性反應，甚至發展為多器官功能衰竭[6]。TNF-α是炎性反應過程中出現最關鍵、最早的炎性介質，能激活中性粒細胞和淋巴細胞，使血管內皮細胞的通透性改變，調節單核巨噬細胞的代謝活性并促使其產生和釋放細胞因子[7]。IL-6是一種重要的促炎性細胞因子，爆發性釋放會導致多器官細胞代謝紊亂和功能障礙，可作為急性腦梗死的病情進展和預后的重要分子標志物。PCT由甲狀腺C細胞產生，內毒素是PCT誘導的主要刺激物，因此可作為新的診斷感染的炎癥指標[8]。APS能夠準確客觀地反映重癥膽管炎的病情，對病情嚴重程度做出正確的判斷，根據不斷變化的評分值制訂有效的干預措施。本研究結果顯示，ASC患者血清TNF-α、IL-6、PCT水平及APS評分均顯著高于對照組，說明ASC患者膽管嚴重感染及膽管高壓導致炎性介質的大量釋放，提示TNF-α、IL-6、PCT參與了ASC發病的病理過程。

ASC是急性膽管炎的嚴重階段，它是由于各種原因引起的膽管梗阻，繼發各種化膿性細菌感染所致膽管系統的急性炎癥，是腹部外科常見的嚴重急腹癥，常易合并血源性感染、彌散性血管內凝血和多器官功能障礙，具有起病急、變化快、病死率高的特點，嚴重威脅患者的生命。外科治療的原則是盡早膽管減壓引流或不失時機地施行手術引流，方式要求簡單、快捷、準確、安全、有效并且解除膽管梗阻才是解決問題的關鍵。內鏡下鼻膽管引流術是一種簡單有效的引流方式，能迅速解除膽管梗阻，降低膽道壓力，為后續治療提供有利條件[9]。本研究結果表明，重癥膽管炎患者早期鼻膽管引流術前后比較，術后重癥膽管炎患者血清TNF-α、IL-6、PCT水平及APS評分顯著下降，提示內鏡下鼻膽管引流術能迅速有效地解除膽管梗阻,減壓引流,達到治療的目的,使患者平穩度過危重期。

綜上所述，內鏡下鼻膽管引流術治療ASC可以有效減輕患者病程中的炎性因子損傷，緩解病情的進展；為根治性擇期手術提供有利條件。

參考文獻

[1]彭文洪，張志剛，李敏，等.急診內鏡治療高齡重癥急性膽管炎的臨床應用[J].中化消化內鏡雜志，2006，26(11):131-132.

[2]李方，張希棟.影響急性重癥膽管炎患者術后病死率的相關因素分析[J].山東醫藥，2008，48(7):52-53.

[3]李虎城，黃輝，許紅兵,等.急診床旁直插法鼻膽管引流治療老年重癥膽管炎22例[J].中化普通外科雜志，2002，17(12)：734-735.

[4]鐘菊芳.APACHEⅢ評分在老年重癥患者應用中的評價[J].中國老年學雜志，2012，32(8)：1701-1702.

[5]史衛海，戎亞雄，岳茂興.“四大一支持”綜合沖擊療法救治急性重癥膽管炎32例[J].世界華人消化雜志，2007，15(35)：3761-3763.

[6]岳平，秦鳴放，王慶,等.急性重癥膽管炎并發重度血小板減少癥的內鏡治療[J].中華消化內鏡雜志，2011，28(4):217-218.

[7]邰煒彥，王蓓蕾.血清中IL-6、IL-8及TNF-α水平與高血壓致急性腦梗死損傷的相關性[J].中華神經醫學雜志，2012，11(3)：298-301.

[8]劉慧琳，劉桂花，馬青變.降鈣素原對急診膿毒癥患者早期診斷的價值[J].中國危重病急救醫學，2012，24(5)：298-301.

[9]傅永清，華晨，周劍,等.老年急性重癥膽管炎三種手術方式的療效比較[J].中華急診醫學雜志，2012，21(1)：79-81.

Influence of Endoscopic Naso-biliary Drainage on Serum Cytokines in Patients with Acute Severe CholangitisXIANJian-yuan.(TheFirstDistrictofSurgicalDepartment,QinzhouMaternalandChildHealthHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the influence of endoscopic naso-biliary drainage on serum cytokines in patients with acute severe cholangitis(ASC).MethodsA total of 98 patients with ASC admitted to Qinzhou Maternal and Child Health Hospital from Jan.2010 to Otc.2012 were selected as ASC group，and another 52 healthy people underwent physical examination during the same period were selected as control group.The serum levels of tumor necrosis factor α (TNF-α),procalcitonin (PCT),interleukin-6 (IL-6) and acute physiology score (APS) of the two groups were detected and compared.ResultsThe serum levels of TNF-α,PCT,IL-6 and the APS of the ASC group were significantly higher than those of the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).After endoscopic naso-biliary drainage treatment,the serum levels of TNF-α,PCT,IL-6 and APS decreased significantly compared with those before treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionEndoscopic naso-biliary drainage could inhibit the secretion of inflammatory factors in patients with ASC,so as to prevent further development of the inflammation and deterioration of the disease.

Key words：Cytokines; Acute severe cholangitis; Endoscopic naso-biliary drainage

收稿日期：2012-12-28修回日期：2014-06-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.064

中圖分類號：R657

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0353-02