經尿道輸尿管鏡碎石術與經皮腎鏡取石術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較

何安仁，劉桂勇，萬齊福，杜建兵，王　新，宋洪飛

(潛江市中心醫院泌尿外科，湖北 潛江 433100)

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經尿道輸尿管鏡碎石術與經皮腎鏡取石術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較

何安仁※，劉桂勇，萬齊福，杜建兵，王新，宋洪飛

(潛江市中心醫院泌尿外科，湖北 潛江 433100)

摘要：目的比較經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)和經皮腎鏡取石術(MPCNL)治療復雜性輸尿管上段結石的治療效果。方法將2007年5月至2009年4月潛江市中心醫院住院治療的85例復雜性輸尿管上段結石患者根據隨機數字表法分為兩組：URL組(45例)采用經尿道輸尿管鏡碎石治療，MPCNL組(40例)采用經皮腎鏡取石術治療，比較兩組術后住院治療時間、碎石成功率、一次性碎石清除率、并發癥等情況。結果URL組及MPCNL組術中各出現1例腎出血和1例尿外滲并發癥；URL組碎石成功率、術后住院時間及一次結石清除率均顯著低于MPCNL組[71.1%比85.0%，(4.2±1.6) d 比(7.1±1.9) d]8.22%比92.5%]，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論對于復雜性輸尿管上段結石的微創治療，應根據患者臨床情況及實際要求制訂治療方案。

關鍵詞：復雜性輸尿管上段結石；經尿道輸尿管鏡碎石術；經皮腎鏡取石術

腎結石和輸尿管結石在臨床上一般稱為上尿路結石疾病，具有多種外科治療措施，如開放性切開取石術、體外沖擊波碎石術、經尿道輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,URL)、經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneou nephrolithotripsy,MPCNL)等方法。開放性切開取石術由于對患者身體損傷程度嚴重，術中出血量較多，術后恢復速度慢和并發癥多等缺點，逐漸被微創手術所替代，具有損傷程度輕微，術中失血量少，住院時間短和并發癥少等優點。本研究采用URL和MPCNL等方法治療復雜性輸尿管上段結石患者，對兩種方法的臨床療效予以比較。

1資料與方法

1.1一般資料85例復雜性輸尿管上段結石患者均為潛江市中心醫院泌尿外科2007年5月至2009年4月住院治療患者，臨床癥狀、泌尿系統超聲影像學檢查等均符合相關診斷標準[1]。所有患者根據隨機數字表法分為兩組，URL組45例，男30例、女15例，年齡28~46歲，平均(38±8)歲，結石直徑0.96~1.80 cm，平均(1.38±0.42) cm；MPCNL組40例，男28例，女12例，年齡27~47歲，平均(37±8)歲，結石直徑1.05~1.82 cm，平均(1.43±0.38) cm。兩組患者在性別、年齡及結石直徑等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1URL組患者采取膀胱截石位，在輸尿管導管的引導下經尿道途徑將Wolf 8/9.8 F輸尿管鏡向患側輸尿管內緩緩插入，輸尿管鏡進展到結石所在的處置時插入一根鈥激光光纖，隨后將結石粉碎干凈，如果存在較大體積的結石時可以用取石鉗將其取出，最后采用逆行方向將雙J管放置進去，留置導尿管處理。

1.2.2MPCNL組患者采取膀胱截石位，經尿道途徑采用逆行手術方向將4F輸尿管導管向患側輸尿管內插進,留置導尿管處理，隨后患者的手術體位改成俯臥位，將患者的腰部位置墊高，在超聲的引導下，緩慢向著患側腎盂部位進行穿刺進針，如果從穿刺針內流出尿液，則立即將斑馬導絲放置進去，然后沿著導絲的方向將皮腎通道逐漸擴張，從8~16F,按2F的程度依次逐漸增加，最后在薄壁鞘處留置，操作者直視的狀態下將輸尿管鏡插入，找到輸尿管內結石以后再插入鈥激光光纖，隨后將結石完全粉碎干凈，生理鹽水沖洗凈體內碎石殘片，順行的方向置入雙J管，皮腎通道內還需要留置14F或16F規格的硅膠造瘺管。

1.3臨床觀察指標詳細記錄和比較兩組患者術后住院治療時間、碎石成功率、一次性碎石清除率、并發癥(腎出血、尿外滲)發生率等情況。治療24 h后彩色多普勒超聲復查若輸尿管無結石，腎和輸尿管積水現象消失為碎石成功。

2結果

URL組及MPCNL組術中各出現1例腎出血和1例尿外滲，URL組碎石成功率、術后住院時間及一次結石清除率均顯著低于MPCNL組(P<0.05)，見表1。

表1　復雜性輸尿管上段結石患者2種治療方法療效的比較

URL：經尿道輸尿管鏡碎石術； MPCNL：經皮腎鏡取石術

3討論

輸尿管結石是一種泌尿外科臨床中常見多發性疾病，以往治療輸尿管上段結石疾病主要選擇開放性手術方法，隨著各種新的外科治療措施在臨床廣泛應用，多數患者已較少采用此種治療措施。體外沖擊波碎石由于患者在治療期間不需住院進行治療，且治療總費用比較低廉，手術不會造成明顯可見的創傷，術后并發癥發生率較低等多種優點，已成為治療輸尿管上段結石疾病的首選外科措施，但治療復雜性輸尿管上段結石卻難以達到理想的治療效果。相關研究認為，結石近端有中等程度至重等程度積水癥狀存在的患者，其采用體外沖擊波進行碎石的治療成功率僅為35%(49/140)[2]。

URL治療輸尿管結石具有創傷面較小、住院時間較短、患者病情恢復速度快等優點[3-4]，但存在某些原因使得在治療復雜性輸尿管上段結石時的療效受到一定的影響：輸尿管常出現扭曲現象，造成進鏡過程異常困難，這樣可直接導致手術操作失敗；息肉包裹結石或者遠端輸尿管出現狹窄，從而導致輸尿管鏡難以到達結石部位。為提高碎石成功率，需注意以下幾個要點[5-6]：當輸尿管鏡進入輸尿管腔以后，患者應當采取頭高腳底位，盡量減少不必要的沖水處理，避免結石發生向上移位的現象；采用兩個位置進行麻醉，使患者肌肉明顯松弛，這樣有利于操作者將輸尿管鏡順利插入；當出現輸尿管扭曲、輸尿管鏡難以通過時，患者應改變成頭低腳高位，手術助手同時還需及時按壓患者腹部腎區，有助于導管順利插入和進鏡；手術過程中還需注射一定劑量的呋塞米，以促進患者腎臟產生大量的尿液，避免結石發生移位。

MPCNL則利用較細的輸尿管鏡代替傳統腎鏡進行手術治療，經皮腎通道僅14~16F，腎臟出血、尿液外滲等并發癥的發生率顯著降低[7]。術中還可以直接將筋膜鞘組織推到腎盂輸尿管等臟器交界部位，這樣破碎結石就難以進入腎盂，同時采用鉗夾和灌流沖洗等方法，可以明顯提高結石的清除率[8-9]。研究發現，采用MPCNL方法治療輸尿管上段結石疾病，術后1個月的結石清除率可達到100%(232/232)[10]。

本研究結果顯示，MPCNL組在碎石成功率、一次結石清除率方面明顯強于URL組，而住院時間長于URL組(P<0.05)。由此可知，兩種方法治療復雜性輸尿管上段結石各有優勢，也各自存在著不足之處。從患者組織損傷嚴重程度方面而言，URL相對較小，患者住院治療時間較短；而從碎石成功率和一次結石清除率方面來說，MPCNL則相對較高。因此，在臨床工作中應根據患者全身情況，結石所處具體位置，腎臟積水狀況，醫院操作設備，操作者的技術熟練程度以及患者住院治療費用等多方面綜合考慮，選擇最優的治療方法。

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Comparison on the Clinical Effect of URL and MPCNL in the Treatment of Complicated Upper Ureteral CalculiHEAn-ren,LIUGui-yong,WANQi-fu,DUJian-bing,WANGXin,SONGHong-fei.(DepartmentofUrology,QianjiangCentralHospital,Qianjiang433100,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical effect of ureteroscopic lithotomy or lithotripsy (URL) and minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy (MPCNL) in the treatment of complicated upper ureteral calculi.MethodsA total of 85 patients with complicated upper ureteral calculi admitted to Qianjiang Central Hospital from May 2007 to Apr.2009 were divided into 2 groups according to random number table method,patients in URL group URL(45 cases) were treated with ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,and patients in MPCNL group(40 cases) were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy.The postoperative hospitalization time,success rate of lithotripsy,disposable stone clearance rate,complications of the two groups were compared.ResultsOne case of renal hemorrhage and one case of urinary extravasation occurred in both URL group and MPCNL group during operation.the success rates of lithotripsy,postoperative hospitalization time,rates of disposable stone clearance of URL group were significantly lower than those of MPCNL group [71.1% vs 85.0%,(4.2±1.6) d vs (7.1±1.9) d,82.2% vs 92.5%](P<0.05).ConclusionConcerning the minimally invasive treatment for complex upper ureteral calculi,the treatment plan should be made according to the actual requirements and clinical situation of patients.

Key words：Complex upper ureteral calculi; Ureteroscopic lithotomy or lithotripsy; Percutaneous nephrolithotripsy

收稿日期：2013-09-13修回日期：2014-02-14編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.073

中圖分類號：R693.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0371-02