心身疾病“剛柔辨證”四種證候與腦電慢波改變的相關性研究

張成 趙志付 李健

腦電信號是評價腦功能狀態的一個敏感指標，通過其不同的分析方法可研究人們在不同精神狀態下大腦的功能狀態和心理情緒變化，是精神性疾病診斷和研究的基本方法。心身疾病的發病有明確的情緒刺激和心理應激史，使大腦皮層及皮質下中樞產生一系列改變，并最終導致靶器官的病理變化，故腦電信號可以作為心身醫學研究腦功能狀態的重要手段［1］。趙志付主任醫師提出的“剛柔辨證”理論［2］，是目前臨床中對于心身疾病行之有效的辨證方法，分為兩綱、四型、十六證。其中，心肝火旺證為“剛證實證”代表，心肝陰虛證為“剛證虛證”代表，肝郁氣滯證為“柔證實證”代表，肝郁脾虛證為“柔證虛證”代表［4］。

1 對象與方法

1.1 對象

病例組來自中國中醫科學院廣安門醫院心身醫學科自2011年11月至2013年1月的門診初診病人，共100例。心肝火旺證患者20例，其中男10例，女 10例，年齡18～48歲，平均(31.05±8.37)歲，病程半月～20年，中位病程1.00(2.55)年;心肝陰虛證患者32例，其中男12例，女20例，年齡23～52歲，平均(40.41±8.45)歲，病程半月～6年，中位病程1.00(2.42)年;肝郁氣滯證患者27例，其中男8例，女19例，年齡18～60歲，平均(40.37±13.54)歲，病程1月～15年，中位病程1.00(1.50)年;肝郁脾虛證患者21例，其中男 9例，女 12例，年齡 18～60歲，平均(41.38±13.36)歲，病程 1月 ～15年，中位病程1.00(2.55)年;健康對照組來自于無精神神經系統及軀體疾病的健康自愿者，共23例，其中男7例，女16例，年齡23～60歲，平均(39.87±11.82)歲。100例患者涉及到心臟神經癥，原發性高血壓，冠心病，慢性胃炎，慢性膽囊炎，腸易激綜合征，胃腸功能紊亂，甲狀腺功能亢進，神經性頭痛，慢性疲勞癥，月經失調，痤瘡，濕疹，眩暈證，三叉神經痛15種疾病，其中有17位患者患2種疾病，8位患者患3種疾病。組間樣本量、性別、病程比較無顯著性差異。心肝火旺證和心肝陰虛證組間年齡比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，心肝陰虛證組年齡偏大。

1.2 診斷標準

心身疾病診斷標準參照1991年日本心身醫學會修訂的《心身醫學新診療指南》。(1)明確心理社會因素;(2)明確軀體疾病;(3)通過精神心理測評，包括必要的心理生理學檢查，確定和證實導致心理-軀體之間或性格特征的病因。中醫辨證分型標準參照《中醫臨床診療術語-證候部分》［5］，屬心肝火旺、心肝陰虛、肝郁氣滯和肝郁脾虛證。

1.3 納入標準

(1)門診初診病人;(2)中醫辨證主證屬于心肝火旺、心肝陰虛、肝郁氣滯、肝郁脾虛證型中的一種;(3)四種證型患者經對應湯藥治療2～8周后，為臨床痊愈或顯效者;(4)年齡18～60歲;(5)性別不限，右手利。

1.4 排除標準

(1)精神分裂癥、器質性精神障礙、精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙、心境障礙、神經癥;(2)酒精和藥物依賴病史;(3)腦器質性疾病、顱腦外傷史;(4)心、腎、腦等重要臟器嚴重器質性疾病者;(5)妊娠期和哺乳婦女;(6)2周內服用精神類藥物、神經系統藥物。

1.5 治則治法

(1)心肝火旺證:治則瀉肝清心，方藥黃連解毒湯加減;(2)心肝陰虛證:治則柔肝養心，方藥芍藥甘草湯合天王補心丹加減;(3)肝郁氣滯證:治則疏肝理氣，方藥柴胡舒肝散加減;(4)肝郁脾虛證:治則疏肝健脾養心，方藥逍遙散加減。治療療程:2～8周。

1.6 療效評價標準

參考《中醫臨床診療術語 － 證候部分》［5］、《中醫病癥診斷療效標準》［6］和《中藥新藥臨床指導原則(試行)(2002版)［7］，制定中醫癥狀積分量表。心肝火旺證記錄煩躁易怒，面紅目赤，失眠多夢，便秘，尿黃等癥狀。心肝陰虛證記錄:心悸，失眠，五心煩熱，頭暈眼花等癥狀。肝郁氣滯證記錄:情志抑郁，善嘆息，胸脅腹脹，女性乳房脹痛及月經不調等癥狀。肝郁脾虛證記錄:情緒抑郁，脅脹作痛，腹脹或脘腹痞滿，便溏不爽等癥狀。每一癥狀分為完全沒有，很少時間有，有，相當多時間有，絕大部分時間有5 個級別，依次計0、2、4、6、8 分，舌脈正常記0分，異常記1分。臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效:臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。無效:臨床癥狀、體征均未見明顯好轉，證候積分減少＜30%。計算公式:尼莫地平法［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。療效評定時間:根據患者就診情況，初診、復診時予患者行癥狀積分測量。

1.7 觀察項目

1.7.1 腦電信號慢波δ和θ波功率值 患者治療前腦電地形圖慢波δ和θ波功率值和健康人對照組的腦電地形圖慢波δ和θ波功率值。

1.7.2 腦電信號采集方法 采用北京太陽電子科技公司生產的QDBS系列-SOLAR1848定量數字腦電圖儀。電極放置參照國際腦電圖學會10～20標準，放置16個電極(FP1左額極，FP2右額極，F3左額區，F4右額區，F7左前顳區，F8右前顳區，T3左中顳區，T4右中顳區，T5左后顳區，T6右后顳區，C3左中央區，C4右中央區，P3左頂區，P4右頂區，O1左枕區，O2右枕區)。地線置于額中線Fz及頂中線Pz，參考電極置于兩耳垂。參數設置:極間阻抗＜2 KΩ，放大器敏感度5～50 μV，每道幅度放大倍數1.0，帶通0.8 ～25 Hz，顯示速度30 mm/s，采集速度125點/秒。每個電極分別取 δ(0.8～4.0 Hz)、θ(4.00 ～ 7.80 Hz)、α1(7.8 ～ 9.0 Hz)、α2(9.0～11.0 Hz)、α3(11.0～12.8 Hz)和 β(13.0～20.0 Hz)6個頻段。受試者于餐后2小時，在安靜清醒閉目狀態下，采集18分鐘的腦電數據，并進行0.8～25 Hz數字濾波。

1.8 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件，正態分布計量資料以均數±標準差(±s)表示，非正態分布計量資料以M(QR)表示。正態分布且方差齊同組間比較采用One-way ANOVA，多重比較采用One-Way ANOVA-LSD分析;非正態分布采用Kruskal-Wallis H方法。計數資料用卡方檢驗。雙側檢驗，取α=0.05，取P＜0.05或P＜0.01為差異有統計學意義;非參數檢驗多重比較，校正臨界值取α=0.005，取P＜0.005為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間δ波的功率值比較

四證型組和對照組在16腦區慢波δ波的功率值的兩兩比較，在FP2經One-way ANOVA檢驗，在其余15個腦區經Kruskal-Wallis H檢驗，結果如下:(1)在FP1，心肝陰虛證與其他證型及對照組比較有顯著性差異，P＜0.005，δ波功率值增高，余組間比較無顯著性差異。(2)在FP2，心肝陰虛證與其他證型及對照組比較有顯著性差異，P＜0.005，δ波功率值增高，余組間比較無顯著性差異。(3)在F3，心肝陰虛證與對照組及肝郁脾虛證比較有顯著性差異，P＜0.005，δ波值功率值增高，余組間比較無顯著性差異。(4)在F4，心肝陰虛證與對照組、心肝火旺證、肝郁脾虛證比較有顯著性差異，P＜0.005，δ波值功率值增高，余組間比較無顯著性差異。(5)在 C3、C4、O2，心肝陰虛證與肝郁脾虛證比較有顯著性差異，P＜0.005，δ功率值增高，但心肝陰虛證與對照組相比較無顯著性差異，且余組間比較無顯著性差異。(6)在P4，心肝陰虛證與肝郁氣滯證及肝郁脾虛證比較有顯著性差異，P＜0.005，δ功率值增高，但與心肝陰虛證對照組相比無顯著性差異，且余組間比較無顯著性差異，詳見表1。

2.2 組間θ波的功率值比較

四證型組與對照組在16腦區慢波θ波的功率值經Kruskal-Wallis H檢驗比較，結果如下:(1)在FP1，FP2，F3，F4，C3，C4，P3，P4，O1，O2，心肝陰虛證與對照組比較有顯著性差異，P＜0.005，θ功率值增高。(2)在 FP1，F3，F4，C4，P4，O2，心肝陰虛證與肝郁脾虛證比較有顯著性差異，P＜0.005，θ功率值增高。余組間比較均無顯著性差異，詳見表2。

表1 各腦區δ功率值比較 (μV2，±s/M(QR))

表1 各腦區δ功率值比較 (μV2，±s/M(QR))

注:與對照組比較，aP＜0.05;與對照組比較，bP＜0.005;與心肝火旺證比較，cP＜0.05;與心肝火旺證比較，dP＜0.005;與肝郁氣滯證比較，eP＜0.05;與肝郁氣滯證比較，fP＜0.005;與肝郁脾虛證比較，gP＜0.05;與肝郁脾虛證比較，hP＜0.005。

腦區 心肝火旺(n=20) 心肝陰虛(n=32) 肝郁氣滯(n=27) 肝郁脾虛(n=21) 對照組(n=23)FP1 4.94(2.92)a 7.59(5.57)bdfh 4.66(5.38) 5.02±4.23 2.55(2.86)FP2 5.30±2.67 8.61±4.25aceg 5.07±4.25 6.00±4.10 3.46±1.64 F3 5.21(5.26) 7.11(6.92)bh 3.89(5.42) 4.34(4.14) 4.67(2.17)F4 4.60(4.55) 8.8(6.48)bdh 3.2(6.39) 4.25(3.3) 4.32(2.32)C3 5.02±4.21 7.08(4.68)h 4.72±4.09 4.35(2.60) 5.12(1.99)C4 5.25±6.26 7.01(5.92)h 5.45±5.39 4.14±3.43 4.98(2.46)P3 4.78(4.48) 6.22(6.61) 4.82(5.96) 3.76(2.64) 4.88±1.70 P4 3.56(4.92) 6.85(8.76)fh 3.49(6.31) 3.62(2.13) 5.00±1.39 O1 3.35(3.39) 6.23(7.77) 2.62(6.05) 3.52(2.46) 4.61±0.92 O2 5.11(4.43) 7.14(9.46)h 4.35(7.03) 3.80(3.43) 4.90±1.19 F7 2.66±1.51 3.63(3.21) 2.28±1.71 2.07(3.40) 3.71±3.30 F8 3.29±1.62 4.12(4.27) 2.55(2.76) 2.27(3.80) 3.31±2.09 T3 2.36(2.74) 3.14(2.43) 1.72(1.77) 2.81±1.85 3.63±3.74 T4 2.46(3.22) 3.98(5.40) 1.98(2.57) 2.13(2.49) 3.52±1.64 T5 2.43(2.10) 2.53(2.51) 2.83(1.63) 1.64(1.84) 2.97±1.19 T6 3.43(3.91) 3.68(4.40) 1.74(2.03) 1.98(1.96) 2.77(1.50)

表2 各腦區θ功率值比較 (μV2，±s/M(QR))

表2 各腦區θ功率值比較 (μV2，±s/M(QR))

注:與對照組比較，aP＜0.005;與肝郁脾虛證比較，bP＜0.005。

腦區 心肝火旺(n=20) 心肝陰虛(n=32) 肝郁氣滯(n=27) 肝郁脾虛(n=21) 對照組(n=23)FP1 4.78(6.57)a 8.55(7.14)ab 4.31(8.21)a 4.21(4.21)a 3.11±1.17 FP2 5.72±3.59a 7.70(6.02)a 4.64(6.17)a 4.70(4.59)a 3.29±1.16 F3 6.90±4.93 10.00±4.96ab 5.52(7.38) 5.29(4.22)a 4.06±0.81 F4 4.98(6.87) 10.60±5.92ab 4.92(8.78) 4.98(3.14) 4.23±0.75 C3 4.78(7.30) 8.97±5.01a 4.51(8.99) 5.16(3.16)b 3.57±0.76 C4 4.36(7.25) 7.80(7.72)ab 4.57(10.12) 3.99(2.73) 4.12(1.08)P3 4.87(5.29) 6.86(10.40)a 6.57(10.34) 5.88±3.72 4.25(1.05)P4 4.38(9.00) 8.82(10.41)ab 4.48(8.00) 4.16(3.74) 4.49±0.89 O1 4.70(6.22) 8.79(5.87)a 4.29(9.71) 4.83(3.92) 4.36(0.93)O2 6.05(8.93) 10.30(10.07)ab 4.97(8.21) 5.30(4.83) 4.91±1.02 F7 2.75±1.75 3.04(3.54) 2.65(2.38) 2.89(3.15) 4.13(1.59)F8 3.16±1.64 3.69(4.16) 2.58(2.64) 2.63(2.69) 3.48±1.51 T3 2.56(2.94) 2.88(3.38) 1.99(2.42) 2.57(2.08) 3.78±1.83 T4 2.23(3.98) 4.07(4.18) 2.52(2.27) 2.72(2.36) 4.10±1.71 T5 2.07(2.26) 2.96(2.86) 2.19(3.40) 2.14(2.16) 3.54±1.16 T6 2.60(4.88) 4.60±3.13 1.99(1.99) 1.95(2.61) 3.11(1.71)

3 討論

中醫證候的可重復性提示證候必然有其物質基礎的存在［8-9］。“病”的診斷是框定的概念，而“病機”則是對疾病內在本質規律性的認識［10］。心身疾病患者的特點是所訴癥狀可能涉及多個臟腑器官的表現。如本研究中100例患者涉及8個系統的15種心身疾病，其中有17位患者患2種軀體疾病，8位患者患3種軀體疾病。所以，對心身疾病進行“以證為主”的證病結合研究模式，符合臨床實際情況，而且本研究采用“以方測證”“方證相應”研究模式，可反證證候辨別的準確性。本研究中心肝火旺證組較心肝陰虛證組的年齡偏低，這并不影響組間其他變量間的比較。因為證是動態變化著的，這是中醫學證候實質的精髓［11］，正如方藥中前輩提出，凡是與疾病有關的各種因素如患者年齡、性別、體質、病程等均屬于證候的范疇［12］。而筆者要討論的正是用現代科技的數據來闡明不同證候物質基礎及其實質問題。以本研究為例，心肝火旺證候多見于年輕人，身體機能旺盛，以實證多見，如病久未得到及時有效的治療，火旺之候必然會傷及陰液，出現陰虛的證候，加之人體隨著年齡的增長，陰常不足，故陰虛之證即成。所以本研究中可以看到心肝火旺證的病人較心肝陰虛證的病人年齡偏輕。

心肝火旺證、肝郁氣滯證、肝郁脾虛證與正常人對照組比較，在腦電地形圖上有δ波和θ波大致相同的表現趨勢，慢波功率值增高，以前頭部為主，但此三組與對照組比較未見顯著性差異。心肝陰虛證在腦電地形圖上與正常人對照組比較，有θ波和δ波的特異性表現:有δ波在額區和額極區功率值增高，有θ波在除了雙顳區之外所有10個腦區功率值增高，與其他三個證型比較，慢波增多范圍更為廣泛，且包括慢波θ波和δ波，慢波節律有更慢趨勢，與對照組比較有顯著性差異。慢波(包括θ波和δ波)［13-14］是最常見的非特異性異常腦波，正常成年人清醒狀態時僅有少量(10%)散在的低波幅θ波，主要分布在額、中央區，一般不形成節律。δ波的慢活動很少，波幅在20 μV以下，散在分布于額區(不超過5%)。這種基本腦波的慢化常伴有調節、調幅不良，是一種非特異的輕度異常表現，見于各種輕、中度腦病變。背景節律慢化的程度及數量反應了腦功能異常的程度。在清醒狀態下，如受到壓力刺激，會在顱頂出現5～6 Hz的θ節律。神經癥患者伴有情緒異常，多數研究報告認為神經癥患者慢波、慢α波、慢的快波比正常對照組多。本研究中患者在發病前有明確的負性生活事件和心理應激史，多伴有明顯的焦慮抑郁情緒，這可能是導致頭部慢波增多的原因。心肝陰虛證較其他3個證型慢波出現范圍更廣且節律更慢，心肝陰虛證屬于“剛柔辨證”之“剛證”中的虛證，可能從“剛證”之實證心肝火旺證日久失治火旺傷陰演變而來，經歷一個由實轉虛的過程。而且從臨床長期觀察及本研究中觀察發現，心肝陰虛證患者年齡較心肝火旺患者年齡普遍大10歲左右，可見病程之長，病勢之久，故病程時間長，腦功能異常情況更明顯，可能是慢波增多范圍更廣，頻率更慢的原因。如有研究顯示，慢頻率腦波與抑郁患者的病情輕重及病程長短有關［15］。

4 結語

雖然情緒異常的腦電圖多屬于一般所說的“正常腦電圖”范圍，但卻存在各種特征和反應性、變化性的異常，因此腦電圖可用于對這些疾病的本質的研究。本研究結果已經部分揭示出心身疾病“剛柔辨證”的常見剛柔四種證候在腦電圖上慢波的規律性和特異性表現。提示心身疾病患者心理社會負性刺激對大腦功能的影響，以致軀體可產生器質性改變或病理、生理過程，為中醫心身疾病(情志致病)理論“主明則下安，以此養生則壽”“主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”提供了現代醫學腦電生理學證據。本研究樣本量尚少，雖然在研究中發現心肝火旺、肝郁氣滯和肝郁脾虛證有前頭部慢波功率值增高表現，但和對照組比較，沒有顯著性差異，在將來研究中可以增加樣本量，繼續充實此研究內容。

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(本文編輯:董歷華)