綜合治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

萬小兵，陳宇潔，陸海英

(四川省第四人民醫院呼吸內科，成都 610016)

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綜合治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

萬小兵※，陳宇潔，陸海英

(四川省第四人民醫院呼吸內科，成都 610016)

摘要：目的探討呼吸支持、液體管理、抗炎和抗凝等綜合方法治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法對2006年1月至2012年12月四川省第四人民醫院呼吸內科收治的ARDS患者52例，在積極處理原發病基礎上，應用呼吸支持、液體管理、抗炎和抗凝等綜合治療措施，觀察治療前后相關臨床指標的變化。結果52例ARDS患者死亡12例，病死率為23.1%；治療48 h后，患者血氧飽和度、pH值、動脈血氧分壓、碳酸氫根顯著高于治療前[(0.89±0.13) 比 (0.80±0.30)、(7.9±0.7) 比 (7.1±0.6)、(82.4±6.9) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(62.3±7.9) mmHg、(21.2±2.5) mmHg 比 (19.7±3.9) mmHg]，二氧化碳分壓顯著低于治療前[(40.6±6.9) mmHg 比 (46.3±8.4) mmHg,P<0.01]。結論經機械通氣、液體管理、抗炎和抗凝等綜合措施治療ARDS患者效果較好，治療前后各項指標均有好轉跡象，可有效降低其病死率。

關鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；機械通氣；液體管理；抗炎；營養支持

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)為多種病因引起的急性呼吸衰竭綜合征，以非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺間質病變為主要特征，是由心源性以外的各種肺內、肺外致病因素，導致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭，是臨床診療中常見的危重癥。盡管ARDS在臨床治療方面取得了巨大的進展，但其病死率仍居高不下[1]。ARDS的治療以支持性治療為主。本研究采用呼吸支持治療、液體管理、抗炎和抗凝等綜合診療措施治療ARDS，旨在降低病死率，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月至2012年12月四川省第四人民醫院呼吸內科收治的ARDS患者52例，其中男28例、女24例，年齡29~87歲，平均(57±15)歲。所收集的資料包括患者發病誘因、既往有無基礎疾病、確診24 h內患者的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、實驗室檢查結果(血常規、血氣分析、腎功能、電解質、胸部X線片、氧合指數)。在52例ARDS患者中，其致病誘因分別為：肺部感染38例、外科術后6例、急性重癥胰腺炎3例、肺栓塞2例、中毒2例、誤吸1例。

1.2納入標準符合急性肺損傷/ARDS診斷和治療指南(2006)中的ARDS診斷標準[2]：①急性起病；②氧合指數≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(不管呼氣末正壓水平)；③正位X線片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據。

1.3綜合治療方法

1.3.1原發病治療控制原發病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，明確感染灶，積極處理創傷，針對原發病，于早期進行經驗性抗菌藥物治療，阻止細菌耐藥，降低藥物毒性，在應用藥物48~72 h內，根據患者的痰、血、尿等體液微生物培養結果和藥敏試驗及臨床反應評估治療效果，選擇敏感的窄譜抗菌藥物治療，以控制感染，阻止炎癥反應對肺臟的進一步損傷。

1.3.2呼吸支持治療根據患者低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式，根據個體情況選用無創正壓通氣或有創通氣。呼吸機模式選擇同步間歇指令通氣+壓力支持模式。并選用小潮氣量通氣，潮氣量 6~9 mL/kg，呼吸頻率15~26次/min，壓力支持維持在10~16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)內，呼吸末正壓維持在4~10 cmH2O內，吸入氧濃度調至28%~95%，機械通氣吸與呼的時間比為1∶2~1∶1.5。實施肺保護策略，限制氣道壓在30 cmH2O或更低，并與充分膨脹肺聯合應用。予以患者有創無創貫續通氣。所有患者持續24 h監測心電圖、心率、血壓、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度。根據血氣分析、呼吸監測參數結果隨時調整呼吸機。

1.3.3液體管理在維持循環穩定、保證器官灌注的前提下，嚴格控制液體入量，注意保持體液的負平衡，以最低的有效血管內容量來維持有效循環功能。

1.3.4抗炎治療本研究并未常規應用激素，僅對8例膿毒血癥休克、間質性肺疾病及病毒性肺炎早期患者，予以甲潑尼龍2 mg/(kg·d)沖擊治療，連續3 d，以協助改善氧分壓、縮短機械通氣時間。

1.3.5營養支持ARDS患者能量消耗增加，機體處于高代謝狀態。在生命體征平穩、無嚴重的臟器衰竭或電解質紊亂情況下，必須盡早予以強有力的營養支持，還可增強患者抵抗力。實施時最好采用腸內營養，若腸道不耐受，則以靜脈營養支持為主，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，并適量補充微量元素及維生素等。

1.4觀察指標①臨床治療情況；②相關臨床指標：其中包括血氧飽和度、pH值、動脈血氧分壓、碳酸氫根。

2結果

2.1治療療效52例ARDS患者呼吸機輔助通氣時間為 3~20 d。其中3例病情較輕、病因很快解除的患者，予以經面罩無創輔助通氣治療，呼吸機使用時間為3~8 d；15例患者因無創輔助通氣治療失敗，改用氣管插管或氣管切開，輔以有創機械通氣，呼吸機使用時間為15~35 d，死亡3例；34例早期即予以有創機械通氣患者，呼吸機使用時間為5~20 d，死亡9例。

2.2指標分析治療48 h后，患者血氧飽和度、pH值、動脈血氧分壓、碳酸氫根顯著高于治療前(P<0.01)，二氧化碳分壓低于治療前(P<0.01)；發生呼吸機相關性肺炎2例，經相應處理后治愈；無氣胸、縱隔氣腫等發生。見表1。

表1　治療48 h后主要觀察指標與治療前的比較±s)

1 mmHg=0.133 kPa

3討論

ARDS是由嚴重創傷、感染、休克等多種因素引起的以呼吸窘迫及難以糾正的低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，起病急、病情兇險，病死率超過50%[2]。ARDS的發病機制十分復雜，涉及的環節多，受損的靶細胞多，目前在治療方面尚無突破性進展。本研究結果顯示，積極糾正可逆的誘發因素，采取呼吸支持、液體管理、抗炎和抗凝等綜合治療策略對改善患者的預后非常重要。

控制原發病是治療ARDS的首要措施[3]。感染作為ARDS的原發疾病或誘因是首要的高危因素，應引起高度的重視。早期經驗性抗菌藥物治療，根據微生物培養結果和臨床反應評估療效，選擇針對性的窄譜抗菌藥物治療，控制感染。合理應用抗生素，聯合清創、引流等外科處理措施積極處理感染源。呼吸支持治療是治療ARDS的有效措施。在實施機械通氣時，為防止呼吸機相關性肺損傷，應予以肺保護性肺通氣策略，即小潮氣量、呼氣末正壓、允許性高碳酸血癥。高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，而肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關[3]。本研究結果顯示，經治療后，患者的血氧飽和度、pH值、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、碳酸氫根均比治療前顯著改善(P<0.01)，與劉成芳和周健[4]的研究結果相似。因此，通過積極的液體管理，在保證臟器灌注前提下減輕ARDS患者的肺水腫。炎性因子在ARDS發病中具有重要作用，且炎性因子的水平升高與ARDS病死率呈正相關[5]。在抗細胞因子單克隆抗體或拮抗劑的臨床療效尚未獲認可的情況下，為控制嚴重炎癥反應，對部分患者使用了糖皮質激素。嚴重的免疫力低下、營養不良是ARDS患者預后不佳的因素之一，因此營養支持治療也是一種必要的支持治療措施[6]。

ARDS作為全身炎癥反應綜合征在肺部的表現，在治療時須有整體性觀念。積極的原發病因治療尤為重要，在體液微生物培養后選擇敏感、強有力的抗生素，并在呼吸支持的同時加強營養支持，必要時在早期使用大劑量糖皮質激素治療，使內環境穩定等各項措施的綜合應用，才能提高ARDS患者的治愈率。

參考文獻

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[2]中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)[J].中華內科雜志，2007，45(5)：430-435.

[3]牛媛媛，張常然，曾勉，等.67例急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染的病原學分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(18)：2866-2868.

[4]劉成芳，周健.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診治進展[J].檢驗醫學與臨床，2012，9(17)：2203-2205.

[5]靳麗妍，朱光發.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征與炎癥因子關系的研究[J].臨床肺科雜志，2010，15(7)：1004-1005.

[6]趙靜月,蔣芳琴.急性呼吸窘迫綜合征的護理研究進展[J].海南醫學，2009,20(S3)：283-287.

Observation on Therapeutic Effect of Comprehensive Treatment for Acute Respiratory Distress Syndrome

WANXiao-bing,CHENYu-jie,LUHai-ying.

(DepartmentofRespiratoryInternalMedicine,FourthPeople′sHospitalofSichuanProvince,Chengdu610016,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the application of respiratory support,fluid management,anti-inflammatory and anticoagulant therapy in treating acute respiratory distress syndrome(ARDS).MethodsA total of 52 ARDS patients admitted in Sichuan Fourth People′s Hospital from Jan.2006 to Dec.2012 were selected.On the basis of active treatment for primary disease,the patients were treated by comprehensive therapies,including respiratory support,fluid management,anti-inflammatory and anticoagulant,the changes of clinical indicators were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment,12 cases out of 52 died,the mortality rate was 23.1%.And 48 h after treatment,the transcutaneous oxygen saturation,pH value,oxygen partial pressure,bicarbonate of the patients were higher than those before treatment,there were statistically significant differences[(0.89±0.13) vs (0.80±0.30),(7.9±0.7) vs (7.1±0.6),(82.4±6.9) mmHg vs (62.3±7.9) mmHg,(21.2±2.5) mmHg vs (19.7±3.9) mmHg]，while partial pressure of carbon dioxide was significantly lower than that before treatment[(40.6±6.9) mmHg vs (46.3±8.4) mmHg,P<0.01].ConclusionThe comprehensive therapy of mechanical ventilation,fluid management,anti-inflammatory and anticoagulant for ARDS has good effect,clinical indicators of the patients generally become better after treatment.It can effectively reduce the mortality.

Key words:Acute respiratory distress syndrome; Mechanical ventilation; Fluid management; Anti-inflammatory; Nutritional support

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-07-28編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.069

中圖分類號：R720.5

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1324-02