基于ICF核心分類組合肥胖癥功能特點分析與運動康復策略研究

曹儀欽，王國祥

基于ICF核心分類組合肥胖癥功能特點分析與運動康復策略研究

曹儀欽，王國祥

[摘要]基于《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)理論與方法，對肥胖癥在身體功能、身體結構、活動與參與、環境因素4個方面的功能特點進行分析。結果認為，身體功能反映肥胖癥的危害及其病變程度，身體結構是判定肥胖程度及其干預效果的客觀指標，活動與參與是肥胖者活動困難或障礙的外在表現，環境因素是肥胖癥發生發展的主要原因，并在此基礎上提出了相應的運動康復策略。

[關鍵詞]國際功能、殘疾和健康分類；肥胖癥；運動康復

[本文著錄格式]曹儀欽，王國祥.基于ICF核心分類組合肥胖癥功能特點分析與運動康復策略研究[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(9): 1006-1011.

CITED AS: Cao YQ, Wang GX. Functioning and exercise rehabilitation strategies of obesity based on ICF-Core Set of Obesity [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015, 21(9): 1006-1011.

近些年來，肥胖問題漸漸成為一種越來越普遍并難以遏制的社會現象，成為除吸煙致死外的第2個可以預防的致死性危險因素[1]。Hossain研究稱，全球有超過11億的成年人存在超重，同時有3億人肥胖[2]。因此，肥胖已成為21世紀最嚴峻的公共衛生問題之一[3]。

肥胖癥是一種多病因、多病癥并以身體脂肪含量過多為特征的慢性疾病，肥胖癥的發生是多種因素作用的結果，主要涉及個體遺傳、環境因素以及個人行為習慣等各個方面。肥胖癥的預防與治療問題并不是依靠單一的手段方法才能解決，它涉及肥胖人群的個體差異、社會因素、生活環境等多個方面。肥胖患者防治干預計劃的制定，不僅要以患者在身體、心理和行為等各個方面表現出來的問題為依據，還要根據其在社會中所擔當的角色和承受的任務，從健康、合理和科學的角度出發，用全新的架構和方法對其予以有效預防和健康教育。本文在《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)理論的視角下，全面解讀并分析Stucki等[4]提出的肥胖癥ICF核心分類組合，重新認識肥胖癥發生、預防及其干預治療等相關過程，以期為肥胖癥健康教育與干預治療理論體系的進一步完善提供借鑒。

1　基于ICF核心分類組合肥胖癥特點分析

2004年Stucki與來自8個國家的21位專家經過前期的文獻回顧、Delphi法以及實驗數據搜集等一系列方法的論證，共同努力制定肥胖癥ICF核心分類組合，并得到世界衛生組織WHO的認定。ICF是國際通用的在個體和人群水平上描述和測量健康的理論性框架結構，是有關健康成份的分類，包括身體功能、結構、活動與參與和環境因素4個成份，其架構及其編碼旨在為臨床康復、教育、政策制定提供共同的國際化概念和語言體系[5]。ICF理論的核心概念是個體在特定領域的功能是其健康狀況和背景因素(環境因素和個人因素)交互作用和復雜關聯的結果[6]。這種交互作用的關系并不是特定的對應關系，而是復雜的、獨特的、多向的，干預一個方面可能導致一個或多個方面的改變[7]。

肥胖癥ICF核心分類組合的綜合版共109條類目(見表1)，包括30條身體功能類目，18條身體結構類目，28條活動和參與類目，33條環境因素類目；簡明版共9條類目，包括3條身體功能類目(b130能量和驅力功能、b530體重維持功能、b540一般代謝功能)，4條活動和參與類目(d240控制應激和其他心理需求、d450步行、d455到處移動、d570照顧個人健康)和2條環境因素類目(e110個人消費用的用品或物質、e310直系親屬)。

1.1肥胖癥身體功能特點分析

Hammond和Levine指出，肥胖癥既是一種獨立性疾病，也是導致2型糖尿病、心血管疾病以及代謝綜合征等多種慢性病的危險因素，對人體健康水平有著非常廣泛的影響[8]。針對身體功能部分，ICF核心分類組合歸納出30條類目，主要包括心血管、呼吸、消化、泌尿生殖以及物質代謝、能量代謝等人體生理功能以及運動能力和心理因素等多個方面。

在身體功能方面，江鐘立等制定了與肥胖ICF綜合核心組套相匹配的肥胖康復流程[9]，此流程中身體功能占肥胖ICF核心組套的77%，其中b126(氣質和人格功能)是最具有影響力的因素。相關研究表明，除運動過少和飲食過多外，氣質、性格也是導致肥胖的主要因素[10]。氣質是個體受外界環境刺激后的情緒化表現，是形成個體性格的一個重要組成部分，間接反映個體的心理變化，并在一定程度上影響著其行為方式。在b152(情緒功能)上，Grave等研究表明，類似于負面情緒的氣質會促進脂肪在體內的堆積，從而引起肥胖，例如焦慮、抑郁等負面情緒可能會激發人們對食物的欲望而過量飲食，最終導致肥胖[11]。

在物質代謝和能量代謝方面，b134(睡眠功能)、 b130(能量和驅力功能)、b530(體重維持功能)和b540(一般代謝功能)等均與肥胖密切相關。研究表明，睡眠時間是影響瘦素和腦腸肽Ghrelin(一種腦腸肽激素)水平的重要因素，瘦素和腦腸肽對于調節能量代謝、抑制食欲有著十分重要的作用，睡眠時間過長或過短會影響瘦素水平，導致能量代謝失調，進而增強食欲[12]。在能量和驅力功能以及體重維持功能上，由于肥胖患者能量攝入超過消耗，造成脂肪在體內過度堆積，致使能量代謝失去平衡而出現紊亂，最終影響到個體的身體活動水平。

在心血管系統功能方面，研究表明，b410(心臟功能)上不同程度的肥胖患者均存在左心室舒張功能不全和左心室收縮功能降低[13-14]。國外有學者提出肥胖性心肌病的概念[15]，肥胖者所出現的不能用高血壓、冠心病等解釋的心肌病變，到后期會發生心臟擴大，以左心擴大為主，部分會出現右心擴大，并發生舒張性伴或不伴收縮性心力衰竭[16]。國內焦朝艷研究發現，肥胖兒童的左心室肥厚擴張程度和左心室整體功能受損程度均會隨著肥胖兒童體重的增加而增加，中心性肥胖可能會使左心室肥厚擴張程度進一步加重[17]。

1.2肥胖癥身體結構特點分析

ICF核心分類組合中與身體結構部分相關的18條類目，主要參照人體解剖學的相關結構。按身體部位分為頭頸、軀干和下肢等類目，但無上肢類目；按表里結構分為皮膚、肌肉骨骼和內臟系統；內臟系統則又分為心血管、呼吸、消化、神經、內分泌、生殖泌尿以及免疫系統等組織器官的相關類目。由此可以看出，肥胖對人體身體組織結構及其功能的影響非常廣泛。

在身體結構方面，江鐘立等在其肥胖康復流程[9]中指出，s410(心血管系統的結構)、s560(肝的結構)和s630(生殖系統結構)3個結構上的肥胖患者居多。相關研究表明，肝臟是肥胖容易損傷的另一個靶器官，肥胖患者因過多能量的攝入會導致脂肪大量堆積，最終使器官出現功能障礙，其中包括非酒精性脂肪肝[18]，因肥胖導致的這種肝臟疾病包括單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，病情加重后會繼而發生肝纖維化和肝硬化，是發病率最多的肝臟疾病[19]。

表1　肥胖癥相關ICF核心分類組合類目

在生殖泌尿系統方面，研究表明，性與肥胖的關系十分密切，性別不同，肥胖對其性功能的影響也不同。對于男性來說，體內雄性激素會因為機體脂肪的大量堆積而轉化為雌性激素，血液中較高的雌性激素濃度又會抑制垂體對性腺激素的分泌，使睪丸酮分泌減少，最終導致性欲減退及勃起功能障礙[20]；與正常人相比，其生育率也相對較低，每增加9 kg(20磅)，不孕的幾率增加10%[21]。即使是輕度的超重和肥胖，也會引起男性性功能障礙，且肥胖程度越嚴重，引起性功能障礙越頻繁和嚴重[22]。同樣，肥胖對于女性也有很大的危害，研究顯示，肥胖會增加女性患無排卵性不孕癥和多囊卵巢綜合征[23]的概率。研究發現，肥胖會影響性功能，與正常體重的女性相比，患有肥胖癥的女性更有可能對性關系缺乏興趣，甚至會患有女性性功能障礙[24]。

1.3肥胖癥活動與參與分析

ICF中的活動是指個體在執行任務或行動時所產生的一系列行為的總和；參與是指個體投入社會生活環境之中；活動受限是個體在行為過程中可能遇到的困難；參與局限是個體置身于社會生活環境中可能體驗到的不便[25]。與正常體重者相比，肥胖者在日常活動、體育運動等各種活動參與方面均會出現不同程度的困難或障礙。從ICF核心分類組合來看，活動和參與內容主要表現在肥胖者的日常生活基本的活動方面，共有28條類目。

肥胖患者多余的體重會影響一些日常基本活動，如行走、站立、彎曲和其他活動，嚴重時可能會引起膝蓋、腳踝功能受限，影響平衡性[26-27]。Ling研究表明，人們日常生活中最簡單的行走會隨著肥胖程度的加深而出現一個明顯的變化，即肥胖程度越深，其行走的速度越低，行走的距離也越短[28]。研究表明腰痛也是肥胖患者常常出現的功能障礙[29]。此外，由于自身外表的異樣，絕大部分肥胖者對自身的人際交往缺乏足夠的信心，所遭受的抑郁、焦慮以及社交障礙是非肥胖者的兩倍，因此在社會交際活動中會產生一系列心理負擔和障礙。

1.4環境因素分析

環境因素一般包括自然環境和社會環境，其中社會環境是指影響人類健康的社會制度、社會文化、教育、公共建筑與設施以及醫療條件等，這些因素通過外在的壓力影響人的健康[30]。ICF核心分類組合中環境因素的類目最多，共有33條，而且主要與社會環境因素相關。

研究表明，社會差異和社會環境的不利因素是導致肥胖的潛在原因[31-32]。家庭是社會環境中最基本的單位，在d310(直系親屬)中，父母的飲食行為、性格和父母對子女的教育方式都會影響到子女的行為方式。在遺傳學中，子女肥胖的發生率與父母密切相關，父母都肥胖的子女中肥胖的發生率高達70%～ 80%；雙親之一肥胖，其子女肥胖的發生率為40%～ 50%；而雙親都不肥胖的子女，其肥胖的發生率僅為15%。在人類社會發展進程中，社會環境的改變是肥胖現象產生的主要原因，肥胖的防控與治療必須考慮到社會制度、教育、公共建筑以及醫療條件等社會環境因素的影響。

2　基于ICF核心分類組合肥胖癥運動康復策略

肥胖癥是以體脂占體重的百分比增高而表現出身體結構形態異常為特征的一種慢性疾病，它是一個動態的發展過程。從ICF視角可以認為，身體功能反映肥胖癥的危害及其病變程度，身體結構是判定肥胖程度及其康復效果的客觀指標，活動與參與是肥胖者活動困難或障礙的外在表現，環境因素是肥胖癥發生發展的主要原因。研究證實，不加以其他干預措施，運動是一種有效的減肥方法[33]。因此，本文所提出的運動康復策略是基于ICF核心分類組合的理論基礎，將運動應用于身體功能、身體結構、活動和參與、環境等方面，并結合患者自身的身體、心理等方面的具體情況，有針對性地進行預防和治療的康復方法。

2.1基于身體功能與結構的運動康復

身體功能反映了肥胖癥的危害及其病變程度，身體結構是判定肥胖程度及其康復效果的客觀指標，這兩者的改善程度直接反映著運動減肥的客觀效果。運動減肥是通過適宜運動使人體肌肉組織利用脂肪組織中儲存的甘油三酯(TG)的水解產物——脂肪酸來消耗熱量，最終使人體脂肪細胞的數量維持在正常的范圍內[34]。而人體內脂肪酸的分解需要足夠的氧氣才可以實現，因此有氧運動是運動減肥的基礎。運動減肥是一個長期的過程，需要患者建立長期的運動減肥觀念，斷斷續續的有氧運動還有可能導致體重出現反彈，致使肥胖癥越來越嚴重[35]，因此制定科學的有氧運動康復計劃十分必要。

在有氧運動前，需要綜合評估患者的體質及其運動風險，制定適合患者的有針對性的運動處方，以確保運動的安全性和減肥的有效性。首先，在運動項目上。運動項目的選擇必須依據患者的自身興趣及個體特點。研究顯示，不同運動項目相結合的方式有利于消除患者的枯燥感，因此在對患者進行運動干預的過程中，可以將多種運動項目搭配進行以提高患者參與運動減肥的積極性。其次，在運動強度上。研究指出，運動強度的把握應從患者的年齡、肥胖嚴重程度的實際情況出發，并了解患者是否存在肥胖并發癥及其嚴重程度、身體素質、運動能力等其他資料，在充分掌握上述情況等前提下確定適宜的運動強度[36]。此外，還必須堅持循序漸進的原則，進行一段強度較小的適應訓練后可根據患者自身的身體狀況逐漸加大運動量。再次，在運動頻率上。有學者認為，理想的運動頻率是每周7次，即每天都能有一定的運動量。本文認為科學的運動頻率應依據肥胖程度、體質和運動基礎確定，通常每周鍛煉3～5次，頻率太低不易實現減肥目標，頻數太高易導致過度疲勞。最后，在運動時間上。研究顯示，在脂肪的氧化分解過程中，脂肪酶的活性會隨著運動時間的延長而升高，在進行20 min的運動之后，脂肪酶的活性逐漸上升；40 min后，則達到較高水平。因此在患者條件允許的情況下，應盡量選擇一次持續時間較長的運動，只有保證單次運動的持續時間，才能消耗更多的體內脂肪。

2.2基于活動與參與的運動康復

從ICF核心分類組合來看，活動和參與內容主要表現在肥胖者的日常生活基本的活動方面，如行走、站立、彎曲等。活動和參與不僅是肥胖者活動困難或障礙的外在表現，也可成為肥胖癥干預的有效途徑。其運動康復計劃可以圍繞節律性的有氧運動、力量性的練習、非競賽性球類運動進行。首先，節律性的有氧運動，如步行、跑步、健美操、水中運動等，運動強度和運動量相對容易把握，可以為肥胖患者接受并堅持。水中運動目前被認為是最有發展前途的一種康復運動，可以增加左心室收縮和舒張末直徑，改善有氧運動能力，并依靠水的浮力減輕關節負荷，同時水的導熱性好，可隨時把水中運動的產熱排除掉。其次，力量性練習主要是進行軀干和四肢大肌肉群的運動，既可以利用自身體重進行仰臥起坐、下蹬起立等，也可以利用啞鈴、拉力器等器械進行鍛煉。這種練習不僅能降低體脂，還可以改善體型、增強肌力。再次，非競賽性球類運動如羽毛球、乒乓球、排球等，既可以起到娛樂性作用，又可以持續運動、消耗能量，起到減肥的效果。

2.3基于環境因素的運動康復

社會環境是促使肥胖患者實現減肥目標的主要因素，其中包括熟人、同伴、同事、鄰居和社區成員(e325)、衛生專業人員(e355)和社會保障的服務、體制和政策(e570)等眾多方面。Cohen對超重和肥胖者心理社會學特征的研究表明，受教育水平的高低與體質量指數有著明顯的關系[32]。受教育水平又與文化背景相關，文化背景不同的人對自身體重以及對肥胖的看法也會有所不同。因此，在ICF架構下，應該充分發揮社區和衛生部門的服務功能，將健康教育的理念和方法滲透到社區衛生服務的方方面面，增強社會對患者的關心，提高患者自身的減肥意識；同時，政府也應該在e150、e355、e510及e570等方面給予患者更多的支持，消除其在家庭、社區和社會環境中的物理性障礙，形成一個和諧的社會風貌，使其能夠輕松享受社會的公共設施服務。

3　總結與展望

作為一個普遍共享的模式和功能、殘疾和健康標志的分類[33]，ICF從身體功能、身體結構、活動和參與以及環境因素4個方面，科學準確地對人體功能、殘疾和健康進行了分類與編碼，形成了預防、保健、治療、康復四位一體的健康教育體系。肥胖癥是一種多種因素綜合作用所導致的慢性流行性疾病，涉及到肥胖人群的個體差異、社會因素、生活環境等多個方面。從ICF視角可以認為，環境因素是肥胖癥發生發展的主要原因，身體形態結構的改變是判定肥胖程度及其干預效果的客觀指標，身體功能的改變反映了肥胖癥的危害及其病變程度，活動與參與不僅是肥胖者活動困難或障礙的表現，也可成為肥胖癥干預的有效途徑。

ICF是一個在個體和人群水平上描述和測量健康的理論框架，其總目標是要提供一種統一和標準的語言和框架來描述個體的健康以及與健康有關的狀況，其中的分類條目及其評價分值的設定具有一定的普適性。但對于肥胖癥等臨床疾病來說，其核心組建制定及其臨床應用方面仍存在諸多問題。特別是對于某種疾病進行ICF編碼時，耗時較長；對于可能同時存在幾種慢性疾病的患者，通用型的ICF是否能夠滿足這種混合型功能狀態的評定；ICF在精神病領域的應用和研究相對較少等問題都有待進一步的完善。所以，ICF作為一個新興的概念，其理論研究和臨床應用還處于探索階段，需要大量的工作來進行深入開發。

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·基礎研究·

Functioning and Exercise Rehabilitation Strategies of Obesity Based on ICF-Core Set of Obesity

CAO Yi-qin, WANG Guo-xiang
School of Physical Education of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215021, China

Abstract:This paper analyzed the functioning and characteristic of body function, body structure, activities and participation and environments based on the theories and methods of International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). It was concluded that environment was the main reason of the development of obesity, body structure was an objective indicator of determine of obesity and also the degree of obesity's intervention, physical function changes reflected the hazards and their severity, and activity and participation was an out performance of obesity's difficulties or obstacles. Based on these conclusions, several corresponding sports rehabilitation strategies were proposed.

Key words:International Classification of Functioning, Disability and Health; obesity; exercise rehabilitation

(收稿日期：2015-03-06修回日期：2015-07-01)

作者簡介：作者單位：蘇州大學體育學院，江蘇蘇州市215021。曹儀欽(1990-)，男，漢族，山西臨汾市人，碩士研究生，主要研究方向：運動康復。通訊作者：王國祥，男，教授，博士生導師。E-mail: kwang63@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.09.005

[中圖分類號]R589.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)09-1006-06