不同強度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后非流暢性失語的療效

胡雪艷，張通，劉麗旭，何靜杰，劉平，楊宇琦，畢曉輝

不同強度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后非流暢性失語的療效

胡雪艷，張通，劉麗旭，何靜杰，劉平，楊宇琦，畢曉輝

[摘要]目的探討不同強度低頻(1 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)刺激右側(cè)大腦半球Broca區(qū)鏡像區(qū)對腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復(fù)的影響。方法40例腦卒中后非流暢性失語患者等分為低強度組和高強度組，低強度組rTMS治療每天1次，高強度組每天2次，均每次10 min，共10 d。治療前后及治療結(jié)束2個月后應(yīng)用西方失語癥成套測驗(WAB)進行評估。結(jié)果治療后，高強度組自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、失語商(AQ)明顯優(yōu)于低強度組(P<0.01)；治療結(jié)束2個月后，高強度組自發(fā)言語、復(fù)述、AQ優(yōu)于低強度組(P<0.05)。結(jié)論高強度低頻rTMS刺激右側(cè)大腦半球促進腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復(fù)效果更明顯，治療效果可長期維持。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；非流暢性失語；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；康復(fù)

[本文著錄格式]胡雪艷，張通，劉麗旭，等.不同強度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后非流暢性失語的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2015, 21(11): 1294-1297.

CITED AS: Hu XY, Zhang T, Liu LX, et al. Effect of intensity of repetitivetranscranial magnetic stimulation on nonfluent aphasiaafter stroke[J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1294-1297.

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是1992年在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的神經(jīng)電生理技術(shù)，能影響局部和遠隔皮質(zhì)功能，實現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達，已成為研究神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建的良好工具。研究顯示，低頻rTMS對大腦皮層興奮性有抑制作用，高頻rTMS則有易化作用，rTMS還可對大腦功能重組進行調(diào)節(jié)[1-4]。

隨著rTMS在實驗室和臨床的廣泛應(yīng)用，它的安全性越來越引起人們關(guān)注。目前的研究顯示，安全范圍內(nèi)的rTMS對正常人的心率、血壓、呼吸、腦電圖、心電圖、大腦組織無近期和遠期的影響[5-8]。目前rTMS治療均采用每天1次的治療模式。rTMS的生物學(xué)效果有疊加效應(yīng)，治療效果可能與治療劑量及是否連續(xù)作用有關(guān)。本研究探討不同強度劑量低頻(1 Hz) rTMS對腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復(fù)的影響，并觀察治療的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2015年2月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中后非流暢性失語患者40例，等分為低強度組和高強度組。兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　各組患者的一般情況比較(n)

納入標準：①經(jīng)腦CT或MRI證實腦卒中病灶位于左側(cè)大腦半球；②首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI證實為單一病灶，病程1個月以上，發(fā)病前語言功能正常；③西方失語癥成套測驗(WesternAphasiaBattery, WAB)失語商(aphasia quotient, AQ)<93.8，言語流暢性0～4分；④母語為漢語；⑤小學(xué)以上文化程度；⑥無癲癇、嚴重心臟疾病、嚴重軀體疾病；⑦右利手(經(jīng)標準化測量)；⑧神智清楚，合作，定向力完整，無明顯記憶障礙和智力障礙；⑨能獨立保持坐位30 min以上；⑩患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如癡呆、帕金森病、運動神經(jīng)元病等所致的言語障礙；②視、聽覺障礙，影響語言評價和治療；③體內(nèi)有金屬異物或其他植入體內(nèi)任何電子裝置。

1.2方法

兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括基本藥物、常規(guī)肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練，每天1次。

rTMS采用英國Magstim公司生產(chǎn)的快速磁刺激器，風(fēng)冷線圈，“8”字形，直徑7 cm，峰值刺激強度2 T。

1.2.1運動閾值的測定

記錄電極置于健手拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關(guān)節(jié)。線圈置于右側(cè)大腦，微調(diào)線圈位置，找出能誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強度；逐漸減小輸出強度，找出10次連續(xù)刺激中，至少5次引發(fā)對側(cè)拇短展肌運動誘發(fā)電位至少50 μV的刺激強度，即為運動閾值。

1.2.2治療方案

患者安靜坐于扶手椅上，全身放松，治療強度采用運動閾值的80%，每序列20次脈沖，每天30個序列，持續(xù)10 min。刺激點為右側(cè)半球Broca區(qū)鏡像區(qū)(EEG 10-20系統(tǒng)的F4點)，線圈與患者顱骨表面相切，其兩圓相交處的中心置于標記處，手柄垂直指向患者枕部。刺激過程注意確保線圈位置固定。

低強度組每天1次，于9:00～11:00間進行；高強度組于15:00～16:00間增加1次。治療嚴格按照rTMS指南進行[9]，治療中嚴密觀察患者的一般狀況和生命體征。

1.3評定方法

應(yīng)用WAB漢化版于治療前后及治療結(jié)束2個月后進行評定。

WAB是根據(jù)波士頓診斷性失語癥檢查的短縮版，能在1 h內(nèi)完成檢查。它既包括語言功能本身的檢查，又包括運用、視空間功能、非言語性智力、結(jié)構(gòu)能力、計算能力等非語言功能的檢查。優(yōu)點是可以單獨檢查口語部分，根據(jù)檢查結(jié)果可判斷失語癥類型，并可計算出AQ，反映失語癥嚴重程度。WAB的評分標準、內(nèi)部一致性、組內(nèi)信度、組間信度、表面效度、內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度均較好[10-14]，是目前西方國家流行應(yīng)用的一種失語癥評估方法。

繆鴻石、李勝利等翻譯并修改的WAB漢化版，測試項目包括自發(fā)言語(20分)、聽理解(200分)、復(fù)述(100分)和命名(100分)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。檢查結(jié)果以(xˉ±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

兩組治療前WAB各項指標均無顯著性差異(P> 0.05)。治療后，高強度組自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、AQ明顯優(yōu)于低強度組(P<0.01)。見表1。

治療結(jié)束2個月后，高強度組自發(fā)言語、復(fù)述、AQ優(yōu)于低強度組(P<0.05)。見表2。

所有患者均耐受治療，無頭痛、頭暈等不適及癲癇發(fā)作。

表1　兩組治療后WAB各項指標比較

表2　兩組治療2個后WAB各項指標比較

3　討論

動物研究表明TMS是安全的。國內(nèi)學(xué)者對大鼠進行不同頻率rTMS，發(fā)現(xiàn)低頻刺激(5 Hz)和高頻刺激(20 Hz)在刺激過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均無肢體強直、陣攣等現(xiàn)象；大體、普通光鏡及電鏡觀察，腦組織形態(tài)學(xué)未見明顯改變，血清髓鞘堿性蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量與正常對照組比較無顯著性差異。認為在一定強度和頻率內(nèi)，rTMS是一種比較安全的方法[15]。

許多臨床研究表明，安全范圍內(nèi)的rTMS對正常人的心率、血壓、呼吸、腦電圖、心電圖，神經(jīng)、內(nèi)分泌、運動、感覺、認知功能等方面無不良后果。Rosa等總結(jié)數(shù)千例應(yīng)用rTMS治療的病例，只有6例出現(xiàn)短暫性癇性發(fā)作[16]。認為rTMS是一種安全無創(chuàng)的技術(shù)，其誘發(fā)癲癇的危險因素為顱腦腫瘤、卒中、炎癥、嚴重創(chuàng)傷、顱內(nèi)高壓、特發(fā)性癲癇、未加控制的癲癇、近期服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜安眠等降低癇性發(fā)作閾值藥物、嚴重酗酒及使用神經(jīng)興奮性藥物者。

雖然rTMS對人體比較安全，但也出現(xiàn)過一些副反應(yīng)的報道。rTMS常見副的反應(yīng)有輕微頭痛、電極處頭皮灼傷、磁刺激的噪聲以及受試者哭笑等情緒反應(yīng)[17-21]。rTMS引起的頭痛是一種緊張性頭痛，與頭皮和頭部肌肉緊張性收縮有關(guān)，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑預(yù)防和緩解。磁刺激時的噪聲可以通過佩戴耳塞預(yù)防。

在TMS相關(guān)不良反應(yīng)中，人們最關(guān)注它能否引發(fā)癲癇發(fā)作。研究顯示，rTMS對正常人及癲癇患者均可誘發(fā)癲痛發(fā)作，但其刺激頻率多在10～25 Hz；rTMS是否能誘發(fā)癲癇發(fā)作，主要與刺激參數(shù)因素有關(guān)[22-25]。

本組患者均較好耐受治療，無頭痛、頭暈等不適及癲癇發(fā)作，提示增加每天rTMS治療次數(shù)是安全的，并未增加患者不良反應(yīng)。

以往一些研究認為，雖然rTMS可促進腦梗死患者言語功能恢復(fù)，但持續(xù)時間短暫，僅在接受刺激當(dāng)時或刺激停止后數(shù)分鐘內(nèi)有效，對腦梗死患者言語功能恢復(fù)的遠期療效不肯定。本研究顯示，低強度組在上午rTMS治療后1 h內(nèi)，語言功能明顯改善；下午語言功能則較上午明顯減退。故增加rTMS治療1次。結(jié)果顯示，通過增加rTMS治療次數(shù)，其產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可以疊加，治療效果可能與治療劑量及是否連續(xù)作用有關(guān)。這種促進作用至少在刺激停止后2個月仍然存在。

綜上所述，低頻rTMS刺激右側(cè)大腦半球能促進腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復(fù)，高強度rTMS治療療效更佳，安全，無副作用，療效可長期維持。值得進一步研究。

[參考文獻]

[1] Dimyan MA, Cohen LG. Contribution of transcranial magnetic stimulation to the understanding of functional recovery mechanisms after stroke [J]. Neurorehabil Neural Repair, 2010, 24 (2): 125-135.

[2] Balconi M, Ferrari C. Left DLPFC rTMS stimulation reduced the anxiety bias effect or how to restore the positive memory processing in high-anxiety subjects[J]. Psychiat Res, 2013, 209 (3): 554-559.

[3] ShirotaY, Ohtsu H, Hamada M, et al. Supplementary motor area stimulation for Parkinson disease: a randomized controlled study [J]. Neurology, 2013, 80(15): 1400-1405.

[4] Barwood CH, Murdoch BE, Riek S, et al. Long term language recovery subsequent tolow frequency rTMSinchronicnon-fluent aphasia[J]. NeuroRehabilitation, 2013, 32(4): 915-928.

[5] Rachid F, Bertschy G. Safety and efficacy of repetitivetranscranial magnetic stimulation in thetreatment of depression: acriti-cal appraisal of the last 10 years [J]. Neurophysiol Clin, 2006, 36(3): 157-183.

[6] Pascual LA, Houser CM, Reese K, et al. Safety of rapid rate transcranial magnetic stimulation in normal volunteer [J]. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1993, 89(1): 120-130.

[7] Oliviero A, Carrasco- López MC, Campolo M, et al. Safety study of transcranial static magnetic field stimulation (tSMS) of thehumancortex [J]. Brain Stimul, 2015, 8(3): 481-485.

[8] Bakker N, Shahab S, GiacobbeP, et al. rTMSof thedorsomedial prefrontal cortex for major depression: safety, tolerability, effectiveness, and outcome predictors for 10 Hz versus intermittent theta- burst stimulation [J]. Brain Stimul, 2015, 8(2): 208-215.

[9] Wassermann EM. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation [J]. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1998, 108(1): 1-16.

[10]王蔭華.西方失語癥成套測驗(WAB)介紹(一)[J].中國康復(fù)理論與實踐, 1997, 3(2): 87-89.

[11] Shewan CM, Kertesz A. Reliability and validity characteristics of the Western Aphasia Battery (WAB) [J].J Speech Hear Disord, 1980, 45(3): 308-324.

[12]王蔭華.西方失語癥成套測驗(WAB)介紹(二)[J].中國康復(fù)理論與實踐, 1997, 3(3): 135-140.

[13] Kertesz A. The Western Aphasia Battery [M]. New York: Gruneand Stratton, 1982.

[14] Howard D. Assessment of aphasia [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75(3): 514-520.

[15]王曉明,龍存國,吳碧華,等.經(jīng)顱磁刺激安全性的實驗研究[J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2002, 11(4): 227-229.

[16] RosaMA, Odebrecht M, Rigonatti SP, et al. Transcranial magnetic stimulation: review of accidental seizures [J]. Rev Bras Psiquiatr, 2004, 26(2): 131-134.

[17] Oliviero A, Mordillo-Mateos L, Arias P, et al. Transcranial static magnetic field stimulation of thehuman motor cortex [J]. JPhysiol, 2011, 589(Pt 20): 4949-4958.

[18] Kirimoto H, Tamaki H, Matsumoto T, et al. Effect of transcranial static magnetic field stimulation over thesensorimotor cortex on somatosensory evoked potentials in humans [J]. Brain Stimul, 2014, 7(6): 836-840.

[19] Tringali S, Perrot X, Collet L, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation: hearing safety considerations [J]. Brain Stimul, 2012, 5(3): 354-363.

[20] LiuA, Pang T, Herman S, et al. Transcranial magnetic stimulation for refractory focal status epilepticus in the intensive care unit [J]. Seizure, 2013, 22(10): 893-896.

[21] Hadley D, Anderson BS, Borckardt JJ, et al. Safety, tolerability, and effectiveness of high doses of adjunctive daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression in a clinical setting [J]. J ECT, 2011, 27(1): 18-25.

[22] Benninger DH, Iseki K, Kranick S, et al. Controlled study of 50-Hz repetitivetranscranial magnetic stimulation for thetreatment of Parkinson disease [J]. Neurorehabil Neural Repair, 2012, 26(9): 1096-1105.

[23] Jaafari N, Rachid F, Rotge JY, et al. Safety and efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of obsessive-compulsivedisorder: areview [J]. World JBiol Psychia, 2012, 13(3): 164-177.

[24] Lefaucheur JP,André-Obadia N, Poulet E, et al. French guidelines on the use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): safety and therapeutic indications [J]. Clin Neurophysiol, 2011, 41(5-6): 221-295.

[25] Mishra BR, Sarkar S, Praharaj SK, et al. Repetitivetranscranial magnetic stimulation in psychiatry [J]. Ann Indian Acad Neur, 2011, 14(4): 245-251.

·臨床研究·

作者單位：1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡介：胡雪艷(1978-)，女，漢族，山東龍口市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張通。E-mail: lbjlff@sohu.com。

Effect of Intensityof RepetitiveTranscranial MagneticStimulationon Nonfluent Aphasiaafter Stroke

HU Xue-yan, ZHANGTong, LIU Li-xu, HEJing-jie, LIU Ping, YANGYu-qi, BI Xiao-hui
1. Department of Neurological Rehabilitation, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing100068, China

Abstract:Objective To exploretheeffect of intensity of 1 Hz repetitivetranscranial magnetic stimulation (rTMS) to right Broca'shomologue on nonfluent aphasia after stroke. Methods40 inpatients were equally divided into low-intensity group and high-intensity group, who received rTMS (1 Hz for 10 minutes) once a day and twice a day respectively for 10 days. They were assessed with Western Aphasia Battery (WAB) before and after intervention, and 2 months after intervention. ResultsThe scores of content and fluency, auditory comprehension, naming, repetition and AQ improved morein thehigh-intensity group than in thelow-intensity group (P<0.01). It maintained more for 2 monthsin thescoresof content and fluency, repetition and AQ (P<0.05). Conclusion High-intensity rTMScan promotetheimprovement of speechinpatientswithnonfluent aphasiaafter strokethat remainsfor alongterm.

Keywords:stroke; nonfluent aphasia; repetitivetranscranial magneticstimulation; rehabilitation

(收稿日期：2015-08-05修回日期：2015-09-25)

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目(No.81171243)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.013

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1294-04