跨傷椎置釘和經傷椎置釘治療A型胸腰椎骨折效果比較

王方永，李建軍，洪毅

跨傷椎置釘和經傷椎置釘治療A型胸腰椎骨折效果比較

王方永，李建軍，洪毅

[摘要]目的探討跨傷椎置釘和經傷椎置釘治療A型胸腰椎骨折的手術效果。方法胸腰椎骨折行后路椎弓根系統內固定術治療患者23例，按手術方法分為A組(跨傷椎置釘組) 11例和B組(經傷椎置釘組) 12例。手術前后測量傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、局部后凸角。結果所有椎弓根螺釘均順利植入，螺釘位置及內固定穩定性良好。兩組椎體高度和后凸角均改善(P<0.05)，B組后凸角矯正程度優于A組(P<0.05)。結論后路椎弓根系統內固定結合經傷椎置釘，矯正后凸畸形的短期效果優于單純內固定。

[關鍵詞]胸腰椎骨折；傷椎置釘；手術；椎弓根系統

[本文著錄格式]王方永，李建軍，洪毅.跨傷椎置釘和經傷椎置釘治療A型胸腰椎骨折效果比較[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(11): 1308-1310.

CITED AS: Wang FY, Li JJ, Hong Y. Effect of Short-segment pediclescrewssystem with or without pediclescrewson fractured level ontypeA thoracicandlumbar spinefracture[J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1308-1310.

Roy-Camille等發明的經椎弓根鏍釘固定技術已得到廣泛應用[1]。后路椎弓根鏍釘固定因其特有的生物力學優勢，應用指征廣泛，從外傷引起的脊柱不穩，到脊柱腫瘤、感染和退變性疾病均可應用[2-6]。但對胸腰椎骨折患者進行椎弓根固定過程中，傷椎是否需要置釘存在一定爭議。本研究對胸腰椎骨折患者，分別進行傷椎置釘和傷椎不置釘處理，對手術效果進行比較分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年3月～2015年3月住院手術的胸腰椎骨折患者23例。

納入標準：①創傷性胸腰椎骨折；②年齡20～60歲；③無明顯骨質疏松等情況；④骨折AO分型為A型單椎體骨折；⑤無開放手術禁忌癥。

排除標準：①傷椎椎弓根破壞嚴重，無法置釘；②術前術后資料不完整。

按傷椎是否置釘分為跨傷椎置釘組(A組)和經傷椎置釘組(B組)。A組11例，其中男性9例，女性2例；年齡19～45歲，平均23歲。B組12例，其中男性9例，女性3例；年齡21～52歲，平均26歲。

1.2手術方法

1.2.1跨傷椎置釘

以傷椎棘突為中心，沿各棘突連線縱行切開皮膚、皮下，鈍性分離筋膜及肌肉層，暴露椎板；顯露傷椎上下兩個椎體的椎弓根后方解剖標志，定位椎弓根螺釘進入點。沿正確角度植入長度合適的椎弓根螺釘，共4枚。術中透視確認椎弓根螺釘位置良好，安裝螺釘連接棒，行椎間撐開；鎖緊螺帽，逐層縫合傷口。

1.2.2經傷椎置釘

在跨傷椎置釘的基礎上，在傷椎額外植入2枚螺釘(共6枚)。根據傷椎骨折程度，這2枚螺釘長度可較其他4枚稍短。

1.3評定方法

分別于手術前1周內、術后1個月內攝X片，常規測量傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、局部后凸角。

1.4統計學方法

使用SPSS13.0進行數據處理。數據符合正態分布，各指標用(xˉ±s)描述，采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結果

所有椎弓根螺釘均順利植入，螺釘位置及內固定穩定性良好。1例患者因自身免疫狀態不佳，出現傷口不愈合，反復清創無好轉，于術后3個月取出內固定。其余患者均未出現嚴重手術相關并發癥。無患者出現脊髓神經癥狀加重等情況。

A組術后椎體前緣高度和后凸畸形均有改善(P< 0.05)，后緣高度改善不明顯(P>0.05)。B組術后椎體前緣高度、后緣高度和后凸角度均有改善(P<0.05)。B組手術前后后凸角改善優于A組(P<0.05)。具體見表1、表2和表3。

表1　 A組手術前后各指標變化(n=11)

表2　 B組手術前后各指標變化(n=12)

表3　兩組各指標手術前后差值比較

3　討論

不穩定性腰椎爆裂骨折的手術治療包括前路手術、后路手術和前后聯合入路手術。內固定術的主要目的是盡可能減少固定融合節段，盡量使用短節段固定[7-8]。

傳統短節段固定主要涉及傷椎上下兩椎體。盡管這一術式已經廣為使用，但臨床失敗率較高。內固定失敗潛在危險因素包括骨質疏松、固定及支撐點過少、前路支撐不足等。文獻報道的機理還包括[9-10]：①懸掛效應，即上、下椎體前緣趨于靠近傷椎，傷椎自身趨于后移，易產生后凸，增加內固定松動或斷裂的風險；②平行四邊形效應，進而產生側向不穩，且抗旋轉性差，不利于骨組織、韌帶、纖維環及椎間盤的修復；③內固定承受的負荷大。

傷椎置釘固定可增加內固定框架的穩定性，并間接增加前路支撐力量。臨床中發現，多數爆裂性胸腰椎骨折表現為脊柱前中柱爆裂，而椎弓根，特別是椎弓根體部保持完整。大部分爆裂骨折患者，傷椎后方的韌帶復合體保持完整。椎體皮質骨的應力主要集中于椎弓根基底。對于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用經傷椎置釘在技術上可行。

后路短節段固定是治療胸腰椎爆裂骨折的常用方法。與跨傷椎固定相比，經傷椎置釘可增加椎弓根系統穩定性。生物力學研究表明，經傷椎置釘可將扭轉穩定性提高1倍。

臨床經傷椎固定后凸畸形矯正優于傳統的跨傷椎固定。Carl等報道，跨傷椎固定后凸矯正為7°[11]，Cho等報道的矯正角度為6°[12]。在這兩個研究中，矯正的后凸畸形均在隨訪過程中丟失。McNamara等報道，使用跨傷椎固定，角度丟失達9°[13]。McLain等研究表明，因前路不穩導致的角度丟失主要發生在術后半年內[14]。

本研究中，經傷椎固定術后凸矯正14°，而跨傷椎固定后凸矯正僅為7°左右。

與跨傷椎四釘兩椎體固定的兩椎間撐開相比，六釘三椎體固定可根據傷椎終板損傷位置，選擇終板損傷側的椎間進行撐開，即單椎間撐開，避免正常椎間盤的過度撐開。六釘三椎體固定僅僅是脊柱固定方式的改變，未改變傷椎及脊柱的骨性結構，故不能增加脊柱的載荷能力；但因其分散了內固定負荷，并使螺釘的負荷均勻，相應增加內固定的載荷能力及脊柱穩定性；同時通過傷椎螺釘向前頂壓作用，及傷椎兩側螺釘向中部的鉗夾作用(爆裂性骨折椎弓根間距增寬)，可很好恢復傷椎高度及脊柱生理弧度。

有作者通過對四釘和六釘固定的生物力學對比研究認為，六釘三椎固定較四釘兩椎固定減少螺釘應力，增加內固定的軸向負載能力、抗屈曲和抗旋轉能力[9-10]。我們在使用過程中發現，六釘三椎體固定后，椎管也獲得較好的間接減壓效果，可能是由于單椎間撐開，撐開間距短，韌帶與纖維環的軸向牽張力量大，使椎管骨塊獲得較好回納；另外，由于在傷椎上建立了一個額外支撐點，可通過提拉而將脫位的椎體復位。故當存在骨折脫位時，六釘三椎體固定也有明顯優勢。

總之，經傷椎固定增加整體內固定框架穩定性，同時減輕前中柱骨折椎體所承受的應力。另外，傷椎置釘所提供的額外支撐點，使后路固定術可以使用長節段三點復位技術。本研究所使用的跨傷椎固定方法增加了前路支撐，避免前路手術帶來的風險。對于不適合前路手術的胸腰椎骨折患者，如并發胸腹腔創傷患者，可以考慮使用傳統后路椎弓根系統內固定結合經傷椎置釘技術。

[參考文獻]

[1] Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating [J]. Clin Orthop Relat Res, 1986, (203): 7-17.

[2] Park JH, Roh SW, Rhim SC. A single-stage posterior approach with open reduction and pediclescrew fixation in subaxial cervical facet dislocations [J]. J Neurosurg Spine, 2015, 23(1): 35-41.

[3] Bunmaprasert T, Roobsoong A, Pongmanee S, et al. Safety entry point, size and direction for placement of thoracic pedicle screw－acadaveric study [J]. JMed Assoc Thai, 2014, 97(12): 1344-1351.

[4] Liu HF, Won HS, Chung IH, et al. Morphological characteristics of the cranial root of the accessory nerve [J]. Clin Anat, 2014, 27(8): 1167-1173.

[5] Kwan MK, Chiu CK, Lee CK, et al. Comparison between percutaneous fluoroscopic-guided and conventional open pedicle screw placement techniques for the thoracic spine: a safety evaluation in human cadavers [J]. Bone Joint J, 2015, 97(11): 1555-1561.

[6] Bajwa NS, Toy JO, Ahn NU. Establishment of parameters for congenital thoracic stenosis: a study of 700 postmortem specimens[J]. Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(11): 3195-3201.

[7] Korovessis P, BaikonsisA, Zacharatos S, et al. Combined anterior plus posterior stabilization ventral posterior short-segment instrumentation and fusion for mid-lumbar burst fractures [J]. Spine, 2006, 31(8): 859-868.

[8] Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, andout-come[J]. Spine, 2004, 29(7): 803-814.

[9] Isaacs RE, Perez CM, Fessler RG, et al. Complications in the treatment of L1 burst fractures. Techniques in Neurosurgery [J]. Thoracol Trauma, 2003, 8(2): 130-139.

[10] Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologicdeficit [J]. Spine, 2001, 26(9): 1038-1045.

[11] Carl AL, Tromanhauser SG, Roger DJ. Pedicle screw instrumentation for thoracolumbar burst fractures and fracture-dislocations[J]. Spine, 1992, 17(suppl 8): 317-324.

[12] Cho DY, LeeWY, Sheu PC. Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation [J]. Neurosurgery, 2003, 53(6): 1354-1361.

[13] McNamara MJ, Stephens GC, Spengler DM. Transpedicular short- segment fusions for treatment of lumbar burst fractures[J]. JSpinal Disord, 1992, 5(2): 183-187.

[14] McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report [J]. JBone Joint Surg Am, 1993, 75 (2): 162-167.

·臨床觀察·

作者單位：1.首都醫科大學康復醫學院，首都醫科大學骨外科學系，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068。作者簡介：王方永(1978-)，男，漢族，江蘇宿遷市人，博士，副主任醫師，主要研究方向：脊柱外科、脊柱微創、脊髓損傷。通訊作者：李建軍、洪毅。E-mail: crrc100@163.com(李建軍)、hongyihhyy@163.com(洪毅)。

Effect of Short-segment PedicleScrewsSystemwithor without PedicleScrewson Fractured Level on TypeAThoracicand Lumbar SpineFracture

WANGFang-yong, LI Jian-jun, HONGYi
1. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China; 2. Department of Spine and Spinal Cord Surgery, Beijing Bo'ai Hospital, ChinaRehabilitation Research Center, Beijing100068, China

Abstract:Objective To investigate the effects of short-segment pedicle screws system on type A thoracic and lumbar spine fracture with or without pediclescrewson thefractured level. Methods23 patientswith typeA thoracic and lumbar spinefracturewereincluded, in which 11 casesreceived traditional short-segment pediclescrewssystem without pediclescrewson thefractured level (group A), and other 12 caseswith pediclescrewson thefractured level (group B). Theanterior vertebral height, posterior vertebral height and local kyphosisangleweremeasured beforeand after operation. ResultsAll pediclescrewsweresuccessfully implanted with good location and stability. The vertebral height and kyphosisanglesignificantly improved after operation in both groups(P<0.05), and theimprovement of kyphosisangle wasmorein group B than in group A (P<0.05). Conclusion Short-segment pediclescrewssystem with pediclescrewson thefractured level may finecorrect thekyphosisangleinshort term.

Keywords:thoracicandlumbar spinefractures; pediclescrew onfracturedvetebral; surgery; short-segment pediclescrewssystem

(收稿日期：2015-08-02修回日期：2015-10-10)

基金項目：首都衛生科研專項基金項目(No.2014-4-4144)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.016

[中圖分類號]R681.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1308-03