神經電刺激治療反復癲癇的臨床療效探討

蔡鳴凡，周　亮

(1．廣州醫學院荔灣醫院神經內科，廣州 510170； 2.南方醫科大學南方醫院神經內科，廣州 510000)

?

神經電刺激治療反復癲癇的臨床療效探討

蔡鳴凡1，周亮2※

(1．廣州醫學院荔灣醫院神經內科，廣州 510170； 2.南方醫科大學南方醫院神經內科，廣州 510000)

摘要：目的探討迷走神經電刺激術(VNS)在反復癲癇治療中的臨床療效。方法選擇2011年12月至2012年12月廣州醫學院荔灣醫院及本地區其他三級甲等醫院收治的50例行VNS治療的難治性癲癇患者作為觀察組，另選取同期收治的50例藥物治療的難治性癲癇患者作為對照組。觀察組患者采取VNS治療；對照組患者繼續采取多種藥物聯合治療，未實施VNS治療。觀察并比較兩組患者的臨床療效。結果觀察組患者治療后發作頻率減少>80%、發作停止的比例分別為28.0%(14/50)、18.0%(9/50)，均顯著高于對照組的6.0%(3/50)、2.0%(1/50)，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后McHugh分級為ⅠA、ⅡA的比例分別為46.0%(23/50)、32.0%(16/50)，均顯著高于對照組8.0%(4/50)、10.0%(5/50)，觀察組ⅢB、Ⅳ+Ⅴ的比例分別為6.0%(3/50)、0%，顯著低于對照組的20.0%(10/50)、28.0%(14/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論VNS在難治性癲癇患者的治療中效果顯著，明顯減少了患者的癲癇發作次數，是一種安全、有效的治療手段，VNS治療效果與參數調節緊密相關。

關鍵詞：難治性癲癇；迷走神經電刺激術；參數調節

近年來，我國癲癇的發病率呈不斷上升的趨勢。據調查，癲癇發病率可達7%以上[1]。癲癇是腦神經元的異常放電，可造成人體的感覺功能、運動功能障礙，甚至出現行為或意識的改變[2]。藥物治療是大多數癲癇患者的常選治療措施，但仍有部分患者經多種藥物聯合治療后癲癇仍未得到有效控制，這在臨床上又稱為難治性癲癇。目前，臨床研究發現神經電刺激在難治性癲癇的治療中效果較好，在國際上被廣泛認可，其中迷走神經電刺激術(vagus nerve stimulation，VNS)應用更早、更為常見，成為難治性癲癇的新型治療手段。有研究報道，經VNS治療后50%左右的患者發作頻率明顯減少，部分患者癲癇發作完全停止[3]。還有研究報道[4]，VNS電刺激時間、參數調節與療效呈一定的相關性。本研究主要分析難治性癲癇患者經VNS治療的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月至2012年12月廣州醫學院荔灣醫院及本地區其他三級甲等醫院共收治的50例行VNS治療的難治性癲癇患者作為觀察組，另選取同期收治的50例藥物治療的難治性癲癇患者作為對照組。納入標準[5]：①患者表現為全身性或多灶性癲癇；②接受2年以上正規抗癲癇藥物治療，均服用兩種以上抗癲癇藥后癲癇癥狀未得到明顯控制、發作頻率未減少，符合上述要求診斷為難治性癲癇；③患者不愿意接受姑息性開顱手術。觀察組中男29例、女21例，年齡4~48歲，平均(23±5)歲，病程2～12年，平均(5.8±1.5)年；癲癇發病原因：腦炎后繼發性癲癇24例，外傷后繼發性癲癇17例，原因不明9例。對照組中男32例、女18例，年齡5~49歲，平均(24±6)歲，病程3～11年，平均(5.2±1.4)年；癲癇發病原因：腦炎后繼發性癲癇25例，外傷后繼發性癲癇18例，原因不明7例。兩組患者在性別、年齡、發病原因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者以及家屬均事先知情并同意接受研究，簽署知情同意書。

1.2方法觀察組患者采取VNS治療，手術方法如下：采用包括植入體內帶3個螺旋型的刺激電極、NCP刺激器以及與之相應的體外參數程控儀和磁塊的迷走神經刺激系統(101 型，美國Cyberonics 公司生產)。手術中在患者甲狀軟骨左側作一橫切口，長約3 cm，逐層分離并打開頸闊肌、頸深筋膜、頸動脈鞘，使左迷走神經干顯露出來，顯微鏡下游離出3 cm的迷走神經干，在迷走神經干上纏繞螺旋型刺激電極，纏繞過程中注意電極與神經表面應保證最大接觸，在深筋膜及肌肉上固定電極的延長導線。于左腋前線上端作一縱行切口，長約7 cm，游離皮下與胸大肌淺層筋膜，在其之間形成一個囊袋，刺激電極通過皮下通條置入囊袋，將其與NCP刺激器相連并鎖定。系統經過檢查顯示正常后植入刺激器，再依次縫合切口。本組患者均于術后2～3周開機，根據個體化情況分次調試參數，設定的參數：刺激周期為開30 s，間歇時間為5 min， 頻率20～30 Hz，脈寬250～1 000 μs，脈沖發生器輸出電流從0.25 mA 逐漸調整至1.0～1.5 mA，但不超過3.0 mA。磁鐵啟動的刺激強度高于循環刺激一檔，而頻率、脈寬和刺激周期不變。

對照組患者繼續采取多種藥物聯合治療，未實施VNS治療。治療12個月后觀察兩組患者癲癇發作頻率。

1.3觀察指標以及評價標準觀察并比較兩組患者治療后癲癇發作頻率減少情況，以患者治療前1個月的癲癇發作頻率為基線，記錄發作頻率減少人數。療效評估采用McHugh分級法。McHugh分級標準[6]：Ⅰ級為發作頻率減少>80%，根據發作嚴重程度改善情況分為ⅠA和ⅠB；Ⅱ級為發作頻率減少50%～80%，根據發作嚴重程度改善情況分為ⅡA和ⅡB；Ⅲ級為發作頻率減少<50%，根據發作嚴重程度改善情況分為ⅢA和ⅢB；發作頻率及發作嚴重程度僅在應用磁鐵時受益或沒有改善，分別記為Ⅳ和Ⅴ。

2結果

2.1兩組患者治療后癲癇發作頻率減少情況觀察組患者治療后發作頻率減少50%~80%，>80%、發作停止的比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(Z=11.23,P<0.05)，見表1。

表1　兩組難治性癲癇患者治療后

觀察組：迷走神經電刺激術治療；對照組：藥物治療

2.2兩組患者治療后McHugh分級情況觀察組患者治療后McHugh分級為ⅠA、ⅡA的比例顯著高于對照組，而ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ+Ⅴ的比例顯著低于對照組，差異有統計學意義(Z=7.54,P<0.05)，見表2。

表2　兩組難治性癲癇患者治療后

觀察組：迷走神經電刺激術治療；對照組：藥物治療

2.3VNS圍術期患者不良反應發生情況VNS組患者治療后未出現較嚴重的并發癥，手術過程中無感染、出血、神經血管損傷等情況，僅7例患者(14.0%)出現一過性聲音嘶啞、咳嗽、咽部疼痛等不良反應。

3討論

癲癇是一種嚴重的神經系統疾病，對人們的身心健康造成嚴重的威脅。癲癇的傳統治療方法有藥物治療、手術治療，長期藥物治療可導致患者對藥物出現耐受，造成藥物難治性癲癇，外科手術治療在準確定位致癇病灶的基礎上進行手術切除，但對于難治性癲癇患者來說，存在多個病灶，手術不能完全切除，術后療效欠佳，故對難治性癲癇患者一般不建議采取手術切除治療[7-9]。

近年來，臨床上出現一種新的治療方法——VNS，其有效性也開始得到廣泛的認可。VNS是一種通過刺激患者的迷走神經而達到控制癲癇發作的方法，其治療機制與藥物治療、手術治療不同，VNS手術中不需要精確定位癲癇病灶。大多數臨床研究表明，VNS對難治性癲癇具有較好的療效。馬仁飛和汪業漢[10]對19例癲癇患者采取VNS治療，發現10例患者(52.6%)發作停止，1例患者(5.3%)發作頻率減少>80%，5例患者(26.3%)發作頻率減少50%～80%，3例患者(15.8%)發作頻率減少<50%。

本研究結果顯示，觀察組中9例患者(18.0%)發作停止，14例患者(28.0%)發作頻率減少>80%，提示VNS能有效控制癲癇發作，顯著降低癲癇發作頻率。觀察組患者治療后McHugh分級為ⅠA、ⅡA的比例顯著高于對照組，而ⅢB、Ⅳ+Ⅴ的比例顯著低于對照組，表明VNS治療后患者癲癇發作的嚴重程度改善情況優于對照組。國內外關于VNS對癲癇療效的報道較多，但關于VNS療效與刺激時間、刺激參數關系的報道較少。國外一項研究時間顯示，VNS刺激時間與療效呈正相關，隨著刺激時間的延長，發作頻率減少越明顯[11]。刺激參數的設定與發作頻率減少之間的關系存在著較大的爭議。研究認為，增加刺激電流對減少癲癇發作無明顯影響，僅極少數患者在增加刺激電流后發作頻率減少更顯著，而過高的刺激電流又能誘發癲癇發作[12]。VNS在難治性癲癇患者治療中的安全較好，隨著刺激時間的延長患者逐漸適應電刺激，術后患者耐受性好、并發癥少，僅在刺激過程中出現聲音嘶啞、咳嗽、喉嚨或胸部刺痛和麻木等不良反應，且這些不良反應均較輕微，開機后1～3個月內逐漸適應。

綜上所述，VNS能有效降低癲癇發作頻率，不良反應少，刺激時間及刺激參數的設定在VNS治療癲癇患者中具有重要意義，應適當延長刺激時間，并依患者個體情況調節刺激參數。

參考文獻

[1]Elliott RE，Morsi A，Kalhorn SP，etal.Vagus nerve stimulation in 436 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy：long term outcomes and predictors of response[J].Epilepsy Behav，2011，20(1)：57-63.

[2]孟凡剛,馬延山,張凱,等.迷走神經刺激治療藥物難治性癲癇的隨訪研究(附62例分析)[J].中國臨床神經外科雜志,2012,17(10):579-581.

[3]Kostov K，Kostov H，Taubφll E.Long-term vagus nerve stimulation in the treatment of Lennox-Gastaut syndrome[J].Epilepsy Behav，2009，16(2)：321-324.

[4]楊輝.神經電刺激技術在癲癇治療中的應用[J].第三軍醫大學學報,2012,34(22):2235-2239.

[5]侯智,劉仕勇.迷走神經電刺激治療難治性癲癇的研究進展[J].醫學綜述,2013,19(10):1822-1824.

[6]潘軍紅,欒國明,顧晶晶.迷走神經刺激治療難治性癲癇的圍手術期護理(附81例報告)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2013,26(3):187-189.

[7]李建宇,李勇杰.神經電刺激治療癲癇[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2006,19(4):248-252，241.

[8]凌至培,欒國明,田宏,等.迷走神經刺激治療難治性癲癇(附11例報告)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2007,20(2):72-76.

[9]趙妍,付饒,王庭槐.迷走神經刺激治療難治性癲癇的研究現狀[J].新醫學,2010,41(2):123-127.

[10]馬仁飛,汪業漢.迷走神經刺激治療難治性癲癇[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2000,13(3):171-175.

[11]Packer RM,Nye G,Porter SE,etal.Assessment into the usage of levetiracetam in a canine epilepsy clinic[J].BMC Vet Res,2015,11(1):25.

[12]孫康健,王漢東,杭春華,等.迷走神經刺激術治療頑固性癲癇[J].江蘇醫藥,2012,38(10):1235-1236.

Discussion on the Clinical Efficacy of Electrical Nerve Stimulation in the Treatment for Recurrent EpilepsyCAIMing-fan1，ZHOULiang2.(1.DepartmentofNeurology,LiwanHospitalofGuangzhouMedicalCollege,Guangzhou510170,China; 2.DepartmentofNeurology,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore clinical efficacy of the vagus nerve stimulation(VNS) in the treatment for recurrent seizures.MethodsA total of 100 patients with intractable epilepsy admitted in Liwan Hospital of Guangzhou Medical College and other tertiary hospitals of the region from Dec.2011 to Dec.2012 were divided into observation group and control group,with 50 cases in each group.Patients in the observation group were treated with VNS,while patients in the control group were treated with combined therapy of a variety of drugs,with no VNS therapy given.Clinical efficacies of the two groups were observed and compared.ResultsIn the observation group,proportions of the seizure frequency reduction>80%,and seizure stop were respectively 28.0%(14/50),18.0%(9/50),significantly higher than those of the control group [6.0%(3/50)and 2.0%(1/50)],and the differences were statistically significant(P<0.05).After treatment,proportions ofⅠA, ⅡA of McHugh classification in the observation group were respectively 46.0%(23/50) and 32.0%(16/50),significantly higher than those in the control group [8.0%(4/50) and 10.0%(5/50)],while proportions of ⅢB,Ⅳ+Ⅴ in the observation group were respectively 6.0%(3/50) and 0%,significantly lower than those in the control group [20.0%(10/50) and 28.0%(14/50)],and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionVagus nerve stimulation has significant effect in the treatment for intractable epilepsy,it can significantly decrease the frequency of seizures in patients,and is a safe and effective treatment method,although the treatment effect is closely related with parameter adjustment.

Key words:Refractory epilepsy; Vagus nerve stimulation; Parameter adjustment

收稿日期：2014-05-12修回日期：2014-10-29編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.055

中圖分類號：R454； R742

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2067-03