血漿置換治療局灶節段性腎小球硬化前后尿液的中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白變化及臨床意義

蔣瑩輝，尚文英，曹西田，王　欣，趙　曉，鐔紅印

(石家莊腎病醫院腎五科，石家莊 050061)

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血漿置換治療局灶節段性腎小球硬化前后尿液的中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白變化及臨床意義

蔣瑩輝※，尚文英，曹西田，王欣，趙曉，鐔紅印

(石家莊腎病醫院腎五科，石家莊 050061)

摘要：目的分析原發性局灶節段硬化性腎小球腎炎(FSGS)患者血漿置換治療前后尿液中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)變化的臨床意義。方法觀察2012年1～12月石家莊腎病醫院腎五科經腎活檢診斷為FSGS的患者105例，比較血漿置換治療前、治療后1周、4周尿液NGAL的差異及同期24 h尿蛋白定量結果。結果治療1周后與血漿置換治療前比較，尿NGAL顯著下降[(7.2±1.5) μg比(10.2±2.3) μg，P<0.05]，但24 h蛋白定量差異無統計學意義[(2920±1690) mg 比(3070±1810) mg,P>0.05]；治療4周后較血漿置換治療前，尿NGAL顯著下降[(6.2±2.1) μg比(10.2±2.3) μg，P<0.05],且24 h尿蛋白定量也顯著下降[(1430±180) mg 比(3070±1810) mg，P<0.05]；血漿置換治療后4周與治療后1周比較，尿NGAL結果差異無統計學意義[(6.2±2.1) μg比(7.2±1.5) μg,P>0.05]，而24 h尿蛋白定量顯著下降[(1430±180) mg比(2920±1690) mg,P<0.05]。結論尿液NGAL測定與臨床療效具有一致性，其敏感程度較24 h尿蛋白定量高。

關鍵詞：局灶節段性腎小球硬化；血漿置換；尿中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白

原發性局灶性節段性腎小球硬化(focal segmental glomerulo sclerosis，FSGS)，是以局灶階段分布的腎小球硬化為基本病理改變的一組腎小球病變，幾乎100%的患者臨床表現有蛋白尿，糖皮質激素是治療FSGS的首選藥，但成人FSGS患者對激素治療反應差，完全緩解率不到30%[1]，對激素抵抗者如病情不能很好控制，將比較快地發展成終末期腎衰竭[2]。文獻報道，激素聯合免疫抑制劑治療無效的病例，應用血漿置換在FSGS的治療中起到了較好的效果[3]。蛋白尿是影響患者預后的最主要因素，也是目前臨床判定疾病緩解情況的主要指標。但蛋白尿受尿量和保存方式的影響較大，并且不能及時預測FSGS患者對激素及免疫抑制劑治療的反應。因此，尋找提前判斷FSGS患者對激素及免疫抑制劑治療反應的指標具有重要意義。近年來研究表明，中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)不僅是急性腎損傷的標志，而且與慢性腎臟病密切相關[4]。本研究重點討論尿液NGAL對FSGS療效的評價。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1～12月石家莊腎病醫院腎五科經腎活檢診斷為FSGS，應用足量激素(醋酸潑尼松片)聯合免疫抑制劑(環磷酰胺、環孢素等)治療4個月未緩解的患者105例，其中男75例、女30例，年齡19～53歲，平均(31±5)歲，病程6～35個月，平均(25±5)個月。

1.2方法入院后患者均應用雙嘧達莫抗血小板聚集、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及足量激素(醋酸潑尼松片1 mg/kg)治療。采用Plasauto IQ21全自動血液凈化系統、E20W模式血漿成分分離器以及OP08W模式血漿分離器進行血漿置換。血管通道為股靜脈、頸內靜脈置雙腔管, 血流速度為100 mL/min,普通冰凍血漿作為補充液,低分子肝素鈣作為抗凝劑。雙重血漿置換隔日1次，連續3次為1個療程，血漿處理量(3000±400) mL，棄漿量(340±50) mL，補充血漿量(500±100) mL，總置換量9000～10 200 mL。檢測患者血漿置換前、血漿置換后1周及4周3個時間點的清晨中段尿NGAL、同時收集當日至次日24 h尿液進行尿蛋白定量分析。檢測儀器為德國羅氏診斷有限公司生產的羅氏cobas8000 全自動生化免疫一體機。

2結果

FSGS患者尿NGAL指標和24 h尿蛋白定量在血漿置換前、血漿置換后1周及4周3個時間點的總體差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，尿NGAL在血漿置換1周及4周時間點均低于血漿置換前(P<0.05)，而血漿置換1周和4周時間點間差異無統計學意義(P>0.05)；24 h尿蛋白定量在血漿置換4周時間點明顯低于血漿置換前和血漿置換1周時間點(P<0.05)，血漿置換前和血漿置換1周時間點差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　FSGS患者血漿置換前后尿NGAL及

FSGS:局灶節段性腎小球硬化；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白；a與血漿置換前比較，P<0.05；b與血漿置換后1周比較，P<0.05

3討論

NGAL最初是在激活中性粒細胞中被發現的一種小分子量分泌性蛋白。腎小管上皮細胞受到損傷性刺激后會大量分泌NGAL，可誘導腎小管間質中浸潤的中性粒細胞發生凋亡以保護腎組織免受炎性細胞的侵害，同時NGAL可誘導腎間充質細胞向腎小管上皮細胞的轉化，從而誘導腎小管上皮細胞的再生。NGAL是診斷急性腎損傷的最有效生物學標志[5]。國外的研究發現尿NGAL不僅與急性腎損傷有關，而且尿NGAL水平與腎病綜合征的尿蛋白呈正相關，尤其是FSGS患者表現更為突出[6-7]。而國內廈華等[8]研究發現，尿NGAL水平不僅與蛋白尿呈正相關，而應用激素治療后尿NGAL水平在激素敏感組較激素抵抗組下降早且水平低，提示尿NGAL有助于早期判斷腎病綜合征治療的效果。

曾有學者發現腎小管間質損害是激素抵擋的原因之一[9]。FSGS雖然主要的病變在腎小球，但常合并突出的腎小管間質損害，并且其嚴重程度與疾病的預后呈正相關。由于FSGS患者對激素治療起效較慢，中位數緩解時間在4個月左右，如此長期大量應用激素帶來的不良反應是臨床醫師必須考慮的問題，甚至使患者不得已而中斷治療[10]。鑒于尿NGAL不僅是急性腎損傷的指標，在腎小管間質損傷時明顯升高，間接地反映激素抵抗的情況。因此，尿NGAL不僅可以作為評價療效的指標，由于其敏感性優于尿常規和24 h尿蛋白定量，從這一角度出發，對短期內療效不明顯的病例，也可以參考治療前后尿NGAL的變化情況適當延長治療和觀察時間，有利于客觀評價治療方案的可行性。

參考文獻

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[2]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:北京大學醫學出版社,2010:1043-1052.

[3]鄒和群,劉新宇.局灶節段性腎小球硬化的血液凈化治療[J].器官移植內科學雜志,2012,2(7):39-40.

[4]芶芳芳，林佳如，樊均明.NGAL與腎臟疾病關系的研究進展[J].醫學綜述，2014，20(20):3668-3670.

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[6]Korzenicka-Kozerska A,Wasilewska A,Tenderenda E,etal.Urinary MMP-9/NGAL ratio as a porential marker of FSGS in nephrotic childern[J].Dis markers,2013,34(5):357-362.

[7]Nishida M,Kawakatsu H,Okumura Y,etal.Serum and urimary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels in children with chronie renal diseases[J].Pediatr Int,2010,52(4):563-568.

[8]廈華，何慶南，李曉燕，等.中性粒細胞明膠酶相關脂質轉運蛋白在兒童原發性腎病綜合征尿液中的表達及意義[J].中國當代兒童雜志，2013,15(7):541-545.

[9]Valles P,Peralta M,Carrizo L,etal.Follow-up of steroid-resistant nepheotic syndrome:tubular proteinuria and enzymuria[J].Pediatr Nephrol,2000,15(34):252-258.

[10]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:382-383.

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Change of Urinary Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin in Patients with Focal Segmental Glomerulosclerosis before & after Plasma Exchange and the Clinical SignificanceJIANGYing-hui,SHANGWen-ying，CAOXi-tian，WANGXin，ZHAOXiao,SHANHong-yin.(DepartmentFiveofNephrology,KidneyDiseaseHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050061,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the change of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL) level in patients with primary focal segmental glomerulosclerosis(FSGS) before and after plasma exchange and find out the clinical significance.MethodsA total of 105 FSGS patients confirmed with biopsy in Department Five of Nephrology,Shijiazhuang Kidney Disease Hospital from January to December 2012 who underwent plasma exchange were enrolled in the study.Urine NGAL was assessed at baseline, 1 week and 4 weeks after plasma exchange treatment, and compared with the quantitative test of 24 h urinary protein tested at the same time.ResultsAfter 1 week of plasma exchange treatment,the urine NGAL level was significantly decreased, compared with baseline[(7.2±1.5) μg vs (10.2±2.3) μg ，P<0.05], but the quantitative test of 24 h urinary protein had no statistical change[(2920±1690) mg vs(3070±1810) mg,P>0.05].Both of urine NGAL level[(6.2±2.1) μg vs (10.2±2.3) μg，P<0.05] and quantitative test of 24 h urinary protein[(1430±180) mg vs(3070±1810) mg，P<0.05] were significantly decreased after 4 weeks compared with baseline.Comparing the results of 4 weeks with 1 week after treatment, urine NGAL level had no statistically significant decrease[(6.2±2.1) μg vs (7.2±1.5) μg,P>0.05], while the quantitative test of 24 h urinary protein was dramatically decreased[(1430±180) mg vs (2920±1690) mg,P<0.05].ConclusionUrine NGAL test is consistent with clinical efficacy,and its sensitivity is higher than 24 h urinary protein quantity test.

Key words：Focal segmental glomerulosclerosis; Plasma exchange; Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin

收稿日期：2014-06-13修回日期：2014-10-17編輯：相丹峰

基金項目：石家莊市科學技術研究與發展指導計劃(131462303)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.064

中圖分類號：R692.32 1.中英文摘要(限200左右漢字)、關鍵詞(3～5個)、題目、單位名稱及作者署名；1～3個。

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2086-02