avR導聯假性r波或粗頓和ST段抬高在陣發性室上性心動過速鑒別中的價值

孫曉光　謝曉紅　施有為　周昌清

avR導聯假性r波或粗頓和ST段抬高在陣發性室上性心動過速鑒別中的價值

孫曉光謝曉紅施有為周昌清

[摘要]目的探究avR導聯在陣發性室上性心動過速(PSVT)中的鑒別診斷價值。 方法選取行射頻消融的患者150例, 分為房室折返性心動過速組 (AVRT組n=82) 和房室結折返性心動過速組 (AVNRT組n=68),觀察竇性心律及室上速發作時avR導聯QRS波終末部形態(假r波或粗頓)和ST段抬高(水平型，上斜型，及下斜型)改變情況。 結果 與竇性心律相比，AVRT組avR 導聯QRS波終末部形態改變共5例(6.0%),AVNRT組avR導聯QRS波終末部形態改變有50例(73.5%), 差異有統計學意義(P<0.05)，其診斷AVNRT的敏感性、特異性和陽性預測值分別是72.0%、82.4%、83.1%；與竇性心律時相比，AVRT組avR導聯ST段抬高的發生數為59例，AVNRT組avR導聯ST段抬高的有12例，差異有統計學意義(P<0.05)，其診斷AVRT的敏感性、特異性和陽性預測值分別是73.5%、94.0%、91.0% 。 結論 與竇性心律相比，avR導聯假性r波或粗頓以及ST段抬高對判斷PSVT的類型具有重要意義,有助于PSVT的鑒別診斷價值。

[關鍵詞]avR導聯；房室折返性心動過速；房室結折返性心動過速；ST段抬高；假性r 波；陣發性室上性心動過速

avR導聯是分析陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)心電圖時容易被忽視的導聯，常見的陣發性室上性心動過速包括房室折返性心動過速(AVRT) 和房室結折返性心動過速(AVNRT)，明確心動過速類型的診斷有助于臨床藥物選擇及射頻消融的準備，在過去十幾年中，各種診斷標準先后被提出用來鑒別心動過速類型[ 1-3 ]，筆者通過回顧性分析PSVT發作時avR導聯形態的改變，探討其對AVRT與AVNRT的區分作用，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009年6月至2014年6月成功實行射頻消融術的150例PSVT患者為研究對象, 利用金標準(心內電生理檢查)將這些患者分為AVRT 82例和AVNRT 68例；男性65例，女性85例；入選患者年齡16～69歲，平均(45±18)歲。兩組患者的性別、年齡差異均無統計學意義。入選標準為：①無明顯器質性心臟病；②PSVT時QRS波時限≤0.12 s，且呈1 ∶1房室傳導; ③沒有明顯預激竇性心律；④心動過速電生理機制已為心內電生理和射頻消融術證實。排除標準: ①竇性心律時有束支傳導阻滯；②竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動；③心動過速發作時等電位線不穩；④同一患者存在多條旁道。此外，均排除患者既往有冠心病病史、肺栓塞、肥厚性心肌病以及ST段移位者。

1.2方法及觀察指標心電圖機型號GE medic system MAC 12(X)，心電圖的記錄標準為紙速25 mm/s,振幅10 mm/mv,濾波頻率100 Hz，每個導聯記錄不少于10個心動周期，其中avR導聯ST抬高≥0.10 mv(水平型或上斜型) 或0.15 mV(下斜型)；avR導聯ST段抬高持續時間≥0.08 s(見圖1)。分析指標包括: ①心動過速發作時的心率；②心動過速時QRS波形態出現假r波或粗頓(見圖2)的發生率；③心動過速時出現ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的發生率；④分別計算兩個指標在診斷AVRT和AVNRT的敏感性，準確性，特異性。敏感性=(病例組真陽性數/病例組總數)×100%，特異性=(非病例組真陰性數/非病例組總數)×100.0%，陽性預測值=(真陽性數/總陽性數)×100.0%。

圖2箭頭所示為與竇性心律相比，心動過速發生時出現的假性r波或粗頓的示意圖(如箭頭所示)

2結果

2.1心動過速中avR導聯中QRS波終末部改變及ST段抬高與心率的關系AVRT組平均心率為(178±24)次/min，AVNRT組平均心率為(170±20)次/min，AVRT組平均心率大于AVNRT組，且差異有統計學意義(P<0.05)，AVRT組出現avR導聯ST段抬高的平均心率為(185±24) 次/min大于AVNRT中平均心率(175±20)次/min，且差異有統計學意義(P<0.05)，logistic回歸分析顯示，avR導聯中ST段抬高是AVRT 獨立的預測因素。詳見表1。

表1　avR導聯QRS波終末部改變及ST段抬高與心率的關系

2.2AVRT組和AVNRT組中出現avR導聯假r波或粗頓和ST段抬高的比較150例PSVT患者按電生理發生的機制可以分為兩種，其中AVRT患者82例，AVNRT患者68例。與竇性心律相比，82例AVRT患者中出現avR導聯QRS波假性r波有5例，占6.0%；68例AVNRT患者中出現avR導聯QRS波假性r波或粗頓有50例，占73.5%，AVNRT組中出現假性r波或粗頓的改變明顯大于AVRT組(P<0.05),其診斷AVNRT的敏感性、特異性和陽性預測值分別是72.0%(59/82)、82.4%(56/68)、83.1%(59/71)；與竇性心律相比，82例AVRT患者中出現avR導聯ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的是59例,占72.0%，68例AVNRT患者中出現avR導聯ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的是12例，占17.6%；AVRT組中出現avR導聯ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)改變明顯高于AVNRT組，且差異有統計學意義(P<0.05)，其診斷AVRT的敏感性、特異性和陽性預測值分別是73.5%(50/68)、94.0%(77/82)、91.0%(50/55)。 詳見表2。

表2　AVRT組和AVNRT組中出現avR導聯假r波或

3討論

PSVT是指起源在心室以上或途徑不局限于心室的一切快速心律，如不伴有束支阻滯，均為窄QRS心動過速[4]，本文討論的是兩種常見的室上性心動過速，按照心動過速發生的機制來看，兩者都屬于折返機制，但是由于折返環路的不同可以分為房室折返型心動過速(AVRT)和房室結折返性心動過速(AVNRT)，按照美國Josephson的資料，AVNRT的發生率高于AVRT，但是國內的研究資料顯示卻相反，本文的統計也證實了這點(AVRT 55.0%vsAVNRT 45.0%;P<0.05)。PSVT發作時,常規12導聯心電圖用于鑒別AVNRT和AVRT的相關研究曾有不少報道，近些年有學者提出AVNRT和AVRT的鑒別中, avR導聯ST段抬高是鑒別PSVT類型的關鍵且是獨立的因素。當 PSVT發作時, 若avR中ST段抬高, 則AVRT的可能性比較大，其中對于左側旁道參與的PSVT尤為如此。

本研究顯示，心動過速時，AVRT的平均心率快于AVNRT的平均心率，該統計結果與Kay等[5]的研究結果相似。在對比AVRT和AVNRT的avR導聯ST段抬高時心率的平均值可以得出，伴avR導聯ST段抬高的病例中，AVRT組的平均心率明顯大于AVNRT組(P<0.05)，即在竇性心律時，以相同心動過速的頻率進行心房程控刺激，并未出現相應的ST段改變，表明avR段抬高并不是一種頻率相關現象，而是AVRT的獨立預測因子[6]。在對比AVNRT和AVRT avR導聯假r波或粗頓時的平均心率看出兩者在心率上差異無統計學意義。

avR導聯經常被大多數心電學者忽略，因此在大多數學者看來，標準的11導聯心電圖似乎比12導聯心電圖更為常用[7]，在窄QRS波心動過速時ST段或QRS波終末端改變是一種常見的心電現象，對窄QRS波心動過速時產生的ST段改變最初認為是由于心動過速時產生的心肌缺血所引起，如室間隔基底部缺血以及急性肺動脈栓塞引起的急性右心室前負荷過大會導致avR導聯ST段的抬高等[8]， 但Nelson等[9]通過直接測定冠狀靜脈竇乳酸濃度，排除了心動過速時心肌缺血導致ST段改變可能。Riva等[10]通過對大樣本的研究排除了因為心臟記憶反應產生的ST段變化的可能性，他們認為窄QRS波心動過速時產生的ST段改變為逆傳P波重疊于T段上所致，而ST段改變在實際閱圖中比較容易判別，故研究窄QRS波心動過速時ST段改變對區別AVRT與AVNRT有理論基礎，在AVNRT時，逆傳激動經與竇性激動順向傳導時功能相同的優勢徑路，幾乎同步激動間隔及左右心房，逆傳P波向量垂直于avR，因此在大多數AVNRT沒有avR導聯ST段抬 高[11]，在AVRT時，逆傳激動由旁道在心房附著點處經低速的縱向或橫向肌纖維激動心房，逆傳激動向量為向右和向上，avR導聯上多出現正向P′波[12]。此外，AVRT時VA間期長于AVNRT時VA間期，AVRT時心房激動歷時長于AVNRT時心房激動時間，這是設定ST段抬高持續時間作為鑒別診斷標準的理論基礎，AVNRT的P波多位于QRS波終末部,除在心電圖常表現為Ⅱ、Ⅲ、avF導聯QRS波終末部假性s波,V1導聯終末部假性r波外, 在avR導聯也可出現假性r波, 因RP間期較短,P波一般不會位于ST段起始70 ms后, 因此avR導聯出現ST段抬高少見。AVRT室房為先后激動, P波常位于QRS波結束之后, 可位于ST段起始70 ms后、ST終末部或T波降支, 因此可出現avR導聯ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型抬高)[13]。

本研究結果顯示，avR導聯QRS波出現假性r 波或粗頓對AVNRT的鑒別具有較高的特異性和陽性預測值，而avR導聯出現ST段抬高對鑒別AVRT有較高的特異性和陽性預測值。關于心率是否可以作為鑒別兩種室上性心動過速過速獨立的預測指標，有待于進一步的研究。由于沒有更深一步分析兩種室上性心動過速各自折返機制分型對于上述改變的意義，因此本文也有 一定的局限性。總之, 在心電圖分析時應把aVR導聯例入重點分析范圍, 尤其在鑒別診斷PSVT類型方面，補充下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、avF)以及胸前導聯(V1)以提高鑒別診斷PSVT的準確性和全面性。

參考文獻

[1]Haghjoo M, Bahramali E, Sharifkazemi M et al. Value of the avR lead in differential diagnosis of atrioventricular nodal reentrant tachycardia[J]. Europace，2012,14(11):1624-1628.

[2]Di Toro D, Hadid C, Lopez C et al. Utility of the aVL lead in the electrocardiographic diagnosis of atrioventricular node re-entrant tachycardia[J]. Europace,2009,11(9):944-948.

[3]Letsas KP, Weber R, Siklody CH, et al. Electrocardiographic differentiation of common type atrioventricular nodal reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia via a concealed accessory pathway[J]. Acta Cardiol,2010,65(2):171-176.

[4]黃婉. 黃宛臨床心電圖學[M]. 6版,北京：人民衛生出版社，2012:259-286.

[5]Kay GN, Pressley JC, Packer DL, et al. Value of the 12-lead electrocardiogram in discriminating atrioventricular nodal reciprocating tachycardia from circus movement atrioventricular tachycardia utilizing a retrograde accessory pathway[J]. Am J Cardiol,1987,59(4): 296-300.

[6]齊治平,王澤元. aVR導聯在臨床心電圖中的診斷價值[J]. 實用心電學雜志,2009,18(3):239-240.

[7]Pahlm US, Pahlm O, Wagner GS. The standard 11-lead ECG. Neglect of lead avR in the classical limb lead dis-play[J]. J Electrocardiol,1996,29(4):270-274

[8]Janata K, H?chtl T, Wenzel C, et al. The role of ST-segment elevation in lead aVR in the risk assessment of patients with acute pulmonary embolismJ[J]. Clin Res Cardiol, 2012,101(5):329-337.

[9]Nelson SD, Kou WH, Annesley T, et al．Significance of ST Segment depression during PSVT[J]．J Am Coil Cardial,1988,12(2):383-387．

[10]Riva SI, Bella PD, Fassini G, et al. Value of analysis of st segment changes during tachycardia in determining type of narrow QRS complex tachycardia[J].JACC,1996,27(6): 1480-1485.

[11]Datino Romaniega T, Almendral J, Avila P, et al. Specificity of electrocardiographic criteria for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia in patients with intraventricular conduction defect [J]. Heart Rhythm,2013,10(9):1393-1401.

[12]Zhao Y, Wang J, Huang G, et al. Significance of ST-segment elevation in lead avR[J]. Chin Med J (Engl), 2014,127(16):3034-3036.

[13]敬銳,邸成業,林文華.avR導聯在陣發性室上性心動過速中的鑒別診斷價值[J].臨床薈萃,2011,15(26):1298-1302.

(2014-11-21收稿2015-02-12修回)

Pseudo-r′ wave or notching and ST-segment elevation in identification of PSVT

SunXiaoguang,XieXiaohong,ShiYouwei,etal

DepartmentofCardiology,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the pseudo-r′ or notching and ST-segment elevation in avR lead in paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT).MethodsElectrophysiological testing and radiofrequency catheter ablation(RFCA) in 150 patients of PSVT were performed routinely, with AVRT 82 cases and AVNRT 68 cases. avR lead terminal QRS morphology and ST-segment elevation (horizontal, up-slope type, and down-slope type) in sinus rhythm and ventricular tachycardia episodes were observed. ResultsOf 68 AVNRT cases, terminal portion of the QRS complex morphological change in avR lead had 50 cases(73.5%), and AVNRT diagnostic sensitivity, specificity, and positive predictive values were 72.0%, 82.4%, 83.1%, respectively. Of 82 AVRT cases, ST segment elevation in avR lead had 59 cases(72.0%), and AVRT diagnostic sensitivity, specificity and positive predictive values were 73.5%, 94.0%, 91.0%, respectively. ConclusionCompared with sinus rhythm, avR lead pseudo-r′ or notching and ST-segment elevation play an important role in the identification of ventricular tachycardia.

作者單位： 230061合肥安徽醫科大學第三附屬醫院心血管內科

[Key words]avR lead; Atrioventricular reciprocating tachycardia; Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; ST elevation; Pseudo-r′

通信作者：周昌清，15256599150@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.013