頻域光學相干斷層成像技術監測玻璃體切割術對糖尿病黃斑部病變的影響

陳裕慶　候銀芬　劉銀萍

頻域光學相干斷層成像技術監測玻璃體切割術對糖尿病黃斑部病變的影響

陳裕慶候銀芬劉銀萍

[摘要]目的評價頻域光學相干斷層成像技術(SD-OCT)在觀察玻璃體切割術對糖尿病視網膜病變患者黃斑部視網膜病變影響中的應用價值。 方法選取2013年7月至2014年10月我院收治的85例糖尿病視網膜病變患者接受單側玻璃體切割術, 同時選取16例(22眼)正常志愿者作為對照組。常規進行閉合式玻璃體切割術，并在新生血管處根據具體情況補充光凝。術后1天、2周、1個月、2個月，利用SD-OCT進行黃斑部掃描，并用分析軟件進行九分區的自動分析，記錄各區視網膜厚度數據和黃斑區視網膜平均厚度。 結果正常對照組黃斑部視網膜厚度平均為(310.71±30.87)μm，黃斑中心凹 (259.36±18.14)μm?；颊咝g后1天黃斑部視網膜厚度平均為(426.72±41.49)μm,黃斑中心凹平均為(427.86±247.16)μm,均顯著高于正常對照組。術后2周厚度平均減少42.48 μm(9.96%)，術后1個月平均減少73.13 μm(17.37%)，治療后2個月平均減少111.51 μm (26.06%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療前后視力差異無統計學意義(P>0.05)。 結論SD-OCT能直觀地了解術后黃斑區視網膜病變的轉歸情況，可以作為黃斑水腫診斷和長期隨訪的有效檢查手段。玻璃體切割術治療糖尿病視網膜病變，可降低黃斑區視網膜厚度。

[關鍵詞]糖尿病視網膜病變；黃斑水腫；玻璃體切割術；頻域光學相干斷層成像技術

隨著糖尿病患者數量的快速增長，由糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)引起的視力損傷日益增多，而糖尿病性黃斑水腫又是糖尿病患者發生嚴重視力減退、甚至失明的重要原因之一[1]。對于出現玻璃體長期積血、視網膜前膜、玻璃體黃斑牽引及其引起視網膜脫離等狀況時，玻璃體切割術是治療DR、改善患者視力的有效方法[2]。頻域光學相干斷層成像技術(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT) 可清楚顯示黃斑部的解剖結構和視網膜內的損害，并可對黃斑區視網膜厚度進行客觀定量的檢測[3]。本研究通過SD-OCT觀察玻璃體切割術2個月內黃斑區視網膜微結構變化，了解玻璃體切割術對DR患者黃斑部視網膜病變的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2014年10月我院收治的85例行單側玻璃體切割的DR患者，其中男性40例，女性45例；年齡(57.9±13.78)歲，右眼 41眼，左眼44眼。所有患者均符合糖尿病及DR診斷標準及手術適應證[4]，糖尿病史8～31年，血糖控制穩定。治療前后常規進行眼底鏡和視力檢查，排除已接受玻璃體切割術的患者。術后1天、2周、1個月、2個月分別行SD-OCT及視力檢查。同時選取16例(22眼)門診正常志愿者作為對照組，其中男性8例(12眼)，女性8例(10眼)，年齡(58.8±6.7)歲，右眼11眼，左眼11眼，最佳矯正視力均大于1.0，排除屈光間質混濁、糖尿病、高血壓及其他眼科疾病者。

1.2SD-OCT方法所有患者均在充分散瞳下采用Spectralis OCT(Heidelberg Engineering，Dossenheim,Germany)檢查。由同一名操作經驗豐富的檢查者進行雙眼眼底頻域OCT 掃描，以中心凹為中心，掃描黃斑區。掃描區域為6.0 mm×6.0 mm，掃描模式為512 × 128，掃描深度2 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm。掃描結果記錄3次，取圖像最清晰、效果最好的一次進行研究，并用Macular Thickness 分析軟件進行九分區模式(見圖1)分析[4]，分析各分區視網膜平均厚度及黃斑區總的體積。所有病例隨訪采用follow-up模式，確保分析的精確性和可重復性。

內圈是黃斑部以中心凹為中心直徑1 mm的范圍(A1)，中圈是黃斑部以中心凹為中心直徑3 mm的范圍(A2、A3、A4、A5)，外圈是黃斑部以中心凹為中心直徑6 mm的范圍(A6、A7、A8、A9)

Superior:上面；Inferior:下面；Nasal：鼻側；Temporal 顳側

1.3玻璃體切割術方法作常規閉合式玻璃體切割術。常規球后神經阻滯麻醉，自角膜緣后4 mm做常規睫狀體扁平部三管式穿刺口。放置灌注管及冷光源照明系統，使用玻切頭切除中央部混濁玻璃體，再行周邊部剝切，頂壓周邊網膜，解除網膜牽引，術中可使用曲安奈德輔助形成玻璃體后脫離，盡量將玻璃體徹底切除，并在新生血管處根據具體情況補充光凝，若黃斑部有增殖膜，可酌情剝膜，同時根據情況聯合應用C3F8或硅油進行填充。若晶體混濁影響手術，可酌情摘除之。

2結果

正常對照組黃斑部視網膜厚度平均為(310.71±30.87)μm，黃斑中心凹(A1區)(259.36±18.14)μm?；颊咝g后第1天、2周、1個月、2個月黃斑九分區厚度比較詳見表1。術后1天黃斑部視網膜厚度平均為：(426.71±41.49)μm；黃斑中心凹(A1區)(427.86±247.16)μm；中圈鼻側(A5區)最厚(502.47±286.17)μm，外圈顳側(A7區)相對最薄(365.96±102.69)μm。與正常對照組相比，DR黃斑部視網膜厚度、A1-A9 各區視網膜厚度的差異均有統計學意義(P<0.05)。術后2周厚度較術后1天平均減少42.48 μm(9.96%)，降至為(384.24±32.51)μm，術后1個月平均減少73.13 μm(17.37%)，為(352.59±28.56)μm，治療后2個月減少111.51 μm (26.06%)，為(315.32±25.95)μm(見圖2)。與術后第1天相比，平均厚度均顯著降低,差異均有統計學意義(P均<0.05)。黃斑區中心凹視網膜厚度均較術后第1天明顯下降，分別下降為10.24%、17.55%、26.11%,差異均有統計學意義(P<0.05)。各分區術后厚度均明顯減少，各組間差異均無統計學意義 (P>0.05)。

7例黃斑部視網膜平均厚度術后減少均小于40 μm，有4例眼雖然在1個月內厚度有明顯減少(P<0.05)，但1～2個月間反而有一定程度的增加(6～15 μm)。治療后視力總體雖有所提高，但差異均無統計學意義(P>0.05)。

3討論

DR是糖尿病患者因高血糖導致視網膜微血管發生病變，造成視網膜病變和功能障礙。在我國，糖尿病患者發生視網膜病變比例為24.7%～37.3%，其中增生期視網膜病變發生率為3.3%～7.4%。研究表明，隨著DR分期的升級，黃斑部A1-A9區視網膜厚度、平均視網膜厚度及黃斑部總體積也增加[4]。長期的高血糖是發生視網膜病變的決定因素，良好的血糖控制，可以減緩增生期病變的進展，但對于增生性糖尿病視網膜病變積極的手術干預對于阻止病變繼續惡化，防止新生血管的形成依然有積極的意義。

A：術后1天黃斑九分區厚度測定圖；B：術后2周黃斑九分區厚度測定圖；C：術后1個月黃斑九分區厚度測定圖；C1：術后1個月黃斑OCT圖像；D：術后2個月黃斑九分區厚度測定圖；D1：術后2個月黃斑OCT圖像

雖然激光光凝術是治療增生性糖尿病視網膜病變常用方式，但對于出現玻璃體長期積血、視網膜前出血、視網膜前膜、玻璃體黃斑牽引及牽拉導致的視網膜脫離等狀況時，應該選擇玻璃體切割術[5]，它可明顯改善視網膜組織的氧含量，顯著減輕DME；同時解除牽引、使視網膜平復并抑制新生血管形成[2、6-8]。SD-OCT是一種非接觸性的無創性檢查，具有掃描速度快、分辨率高、操作簡單、圖像清晰直觀、重復性好等優點，可觀察掃描部位的微細結構，并可對黃斑區視網膜厚度進行客觀定量的檢測[3、9]。

由于本組病例多數存在術前玻璃體長期積血(38例)、玻璃體混濁(32例)等病變，影響SD-OCT檢查的準確性，因此選取玻切術后第1天OCT檢查結果作為對照，觀察玻璃體切割術后黃斑區視網膜的變化。本研究結果顯示，觀察組患眼視網膜黃斑部平均厚度較術后第1天顯著降低(P<0.05)，各分區之間的差異無統計學意義。

對于有7例視網膜黃斑部術后平均厚度術后減少均小于40 μm及4例雖在1～2個月間反而有一定程度的增加(6～15 μm)，經仔細詢問患者的病史及術后血糖控制情況，除2例原因不明外，我們發現其中9例均存在血糖偏高或波動明顯等情況，考慮可能仍與血糖控制不理想有關。許多研究[10、11]也證實高血糖是發生視網膜病變的關鍵因素，合理的控制血糖可以促進DR的好轉。這也是DR治療值得重視的地方。

本研究不足之處是隨訪時間較短，但目前的結果仍足以證明玻璃體切割術可降低DR患者黃斑區視網膜厚度，減輕黃斑水腫，從而改善視網膜的感光和傳導功能，達到部分改善視力的目的。另外，需要引起重視的是術后合理控制血糖，對病情的恢復也至關重要。

總之，SD-OCT 簡單、無創，可客觀定量的檢測黃斑區視網膜厚度，能直觀地了解術后黃斑水腫的轉歸情況，是評估黃斑水腫最佳方法之一，也是針對視網膜厚度和視網膜內水腫長期隨訪檢查的有效手段。

參考文獻

[1]O’Doherty M, Dooley I, Hickey-Dwyer M. Interventions for diabetic macular oedema:asystematic review of the litera[J]. Br J Ophthalmol, 2008,92(12):1581-1590.

[2]Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee, Haller JA, Qin H, et al. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction[J]. Ophthalmology, 2010,117(6):1087-1093.

[3]Gella L, Raman R, Rani PK, et al T. Spectral domain optical coherence tomography characteristics in diabetic retinopathy[J]. Oman J Ophthalmol, 2014,7(3):126-129.

[4]羅潔，趙菊蓮，李小平，等.頻域光學相干斷層掃描對糖尿病患者黃斑部視網膜厚度分區測定的研究[J]. 眼科新進展， 2012,32(2)：163-165.

[5]中華醫學會眼科學會眼底病學組. 我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)[J].中華眼科雜志， 2014,50(11)：851-865.

[6]Golan S, Loewenstein A. Surgical treatment for macular edema[J]. Semin Ophthalmol, 2014,29(4):242-256.

[7]Nguyen QD, Shah SM, Van Anden E, et al. Supplemental oxygen improves diabetic macular edema: A pilot study[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2004,45(2):617-624.

[8]Laidlaw DA. Vitrectomy for diabetic macular oedema[J]. Eye (Lond), 2008,22(10):1337-1341.

[9]Virgili G, Menchini F, Casazza G, et al.Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011,7:CD008081.

[10] Jin P, Peng J, Zou H, et al. The 5-year onset and regression of diabetic retinopathy in chinese type 2 diabetes patients[J]. PLoS One, 2014,9(11):e113359.

[11] 趙詠莉,何春玲,陳月平，等. 2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變危險因素分析[J].安徽醫學,2009,30(3):279-281.

(2015-01-12 收稿2015-04-20 修回)

Influence of vitrectomy on macular retina of patients with diabetic maculopathy using spectral-domain optical coherence

tomography

ChenYuqing,HouYinfen,LiuYinping

DepartmentofOphthalmology,YijisanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the macular retinal structure after vitrectomy for diabetic retinopathy(DR) by using spectral-domain optical coherence tomography(SD-OCT). MethodsEighty-five patients with DR in our hospital from July 2013 to October 2014 were selected as the observation group, while 16 normal subjects(22 examined eyes)were selected as the control group. All patients were treated with the standard vitrectomy, and some patients combined with laser photocoagulation. SD-OCT was applied to the patients 1 day, 2 weeks, one month and two months after the treatment. Visual acuities and fundus examination were applied to the patients before and after operation. ResultsThe thickness of macula was 310.71±30.87μm in control group, and of macula central fovea was 259.36±18.14μm. On 1st day after surgery, the macular retinal thickness was 426.72±41.49 μm, macula central fovea was 427.86±247.16μm, both of which were significantly higher than those of the control group(P<0.05). After 2 weeks, the thickness of macular retina had a median of 42.48 μm(9.96%)decrease from 1st day after surgery, and after one month there was 73.13 μm(17.37%), and two months 111.51 μm(26.06%). The differences had statistical significance(P<0.05). However,visual acuities before and after treatment had no statistical significance.----------------------

作者單位： 241001安徽蕪湖皖南醫學院附屬弋磯山醫院眼科

ConclusionIn eyes with diabetic macular edema after surgery, the foveal thickness may be significantly decreased after vitrectomy, which may be effective in treating diabetic macular edema since SD-OCT can visually observe the prognosis of macular retinal lesions.

[Key words]Diabeticretinopathy；Maculopathy；Vitrectomy；Spectral-domain optical coherence tomography

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.015