利多卡因外擦導管預防橈動脈痙攣的臨床分析

夏金發　章　萍　邵旭武　王岳松　王學忠　董學濱　方永華

作者單位： 243000　 安徽省馬鞍山市人民醫院心內科

利多卡因外擦導管預防橈動脈痙攣的臨床分析

夏金發章萍邵旭武王岳松王學忠董學濱方永華

作者單位： 243000 安徽省馬鞍山市人民醫院心內科

[摘要]目的研究在經橈動脈冠狀動脈介入診療中應用利多卡因外擦動脈鞘管和造影(導引)導管對預防橈動脈痙攣(RAS)的有效性。 方法選取2013年11月至2014年8月經橈動脈途徑行冠狀動脈造影(CAG)和CAG+經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者429例，采用隨機對照單盲實驗，隨機分為兩組，分別于動脈鞘和造影(導引)導管插入前應用2%利多卡因溶液(215例，觀察組)或 0.9%氯化鈉溶液 (214例，對照組)外擦其表面。記錄并比較兩組橈動脈痙攣的發生率。 結果實際入選病例為觀察組213例，對照組213例。手術用時觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；行單純CAG，觀察組的RAS發生率低于對照組(5.3%vs12.8%，P<0.05)；行CAG+PCI，觀察組的RAS發生率低于對照組(4.8%vs19.2%，P<0.05)；總RAS發生率，觀察組的RAS發生率低于對照組(5.2%vs14.6%，P<0.05)，差異均有統計學意義。 結論經橈動脈途徑行冠脈介入診療過程中，利多卡因溶液外擦介入導管表面可以有效防止橈動脈痙攣的發生。

[關鍵詞]橈動脈痙攣；利多卡因；冠狀動脈造影；經皮冠狀動脈介入治療

目前冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)仍是診斷冠心病的“金標準”。與經股動脈途徑冠狀動脈造影相比，經橈動脈途徑行冠狀動脈造影安全有效，成功率高，并發癥少，住院時間短，患者易于接受[1]，在急性冠脈綜合征或高危患者中優勢更明顯[2]，目前已經成為冠心病介入診療的主要途徑。由于橈動脈比股動脈細，穿刺有一定難度，且在穿刺時，動脈鞘管置入，導管、導絲操作中容易發生痙攣。橈動脈痙攣(radial artery spasm，RAS)是經橈動脈途徑行冠脈介入診療中最為常見的并發癥。本研究探討經橈動脈途徑行心臟介入診療過程中，在導管外擦利多卡因預防術中橈動脈痙攣的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年11月至2014年8月經橈動脈途徑行CAG和CAG+經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者429例，隨機分為觀察組215例(CAG 152例，CAG+PCI 63例)和對照組214例(CAG 157例，CAG+PCI 57例)。

1.2入選和排除標準入選標準：擬擇期經橈動脈行CAG或PCI患者，術前Allen實驗陽性。排除標準：①2周內的急性心肌梗死患者；②前臂外傷、畸形、截肢、橈動脈途徑解剖異常的患者；③嚴重肝腎功能不全、曾行血液透析的患者；④有癥狀性外周血管疾病，雷諾綜合征患者；⑤曾經行冠脈旁路移植術的患者；⑥心源性休克患者；⑦利多卡因過敏的患者。

1.3橈動脈痙攣的判斷標準①橈動脈痙攣造影：橈動脈造影根據痙攣程度分為輕度(<30%)、中度(30%～70%)、重度(>70%)管腔縮小[3]，本研究中度、重度管腔縮小定義為RAS。②臨床橈動脈痙攣：患者在術中感覺到疼痛和(或)術者在操作鞘管或導管時有明顯的摩擦感。術后即刻進行問卷調查：a)導管操作是否有疼痛反應；b)回撤導管是否有疼痛；c)前臂是否持續疼痛；d)鞘管回撤時是否阻力較大；e)導管操作是否困難。以上5項存在至少2項時診斷RAS[4]。本研究采用的判斷標準是經造影證實的臨床RAS，對所有判斷為臨床RAS的患者行橈動脈造影(管腔縮小≥30%)，是否痙攣至少有2名經驗豐富的醫師共同判斷。

1.4手術方法術者為有5年以上冠脈介入資歷的心內科醫師，所有患者術前30 min均給予地西泮10 mg肌肉注射鎮靜；215例應用2%利多卡因溶液(試驗組)和214例用0.9%氯化鈉溶液(對照組)外擦動脈鞘和造影(導引)導管表面。患者采取仰臥位，右上肢自然外展于臂托上，掌心向上，腕關節下墊無菌紗布塊使之呈輕度過伸狀態，在腕橫紋上2～3 cm橈動脈搏動最強處，以1%利多卡因局部麻醉，所有患者均采用6F Cordis穿刺套件(內含21G穿刺針、6F鞘管、0.021英寸直導絲)，當觀察組和對照組穿刺成功后置入動脈鞘管，鞘管內給予40 μ/kg肝素，選用直徑0.035英寸、150 cm長的超滑泥鰍導絲及Judkins系列造影(導引)導管，完成CAG術，如需行PCI術，動脈鞘管內追加100 μ/kg肝素，手術用時從動脈鞘管進入到撤出計算，鞘管撤出后無菌紗布壓迫止血。

2結果

2.1兩組患者基線特征比較觀察組因有1例穿刺>3次，1例橈動脈穿刺失敗改穿刺股動脈，共213例完成手術；對照組有1例穿刺橈動脈失敗改穿刺股動脈，共213例完成手術。兩組患者在年齡、性別、體質指數、服藥情況及基礎疾病等方面差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的基本資料比較

2.2兩組患者的手術特征、手術用時及RAS發生比較結果完成單純CAG和CAG+PCI的例數，兩組差異無統計學意義(P=0.590)；手術用時觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；行單純CAG，觀察組的RAS發生率低于對照組(5.3%：12.8%，P<0.05)；行CAG+PCI，觀察組的RAS發生率低于對照組(4.8%：19.2%，P<0.05)；總RAS發生率，觀察組的RAS發生率低于對照組(5.2%：14.6%，P<0.05)，差異均有統計學意義，見表2。

表2　兩組患者的手術特征，用時及RAS發生率

3討論

冠心病是臨床工作中遇到的最常見的疾病之一，診斷冠心病的手段越來越先進，雖然文獻報道64層螺旋CT對于冠心病診斷的特異性和正確率能夠達到90%以上，但仍存在假陽性和假陰性的情況[5]，故不能替代冠狀動脈造影。1989年加拿大Campeau[6]最早報道了經橈動脈途徑冠狀動脈造影術。1992年荷蘭Kiemeneij[7]開展了經橈動脈經皮冠狀動脈腔內成形術，證明了經橈動脈途徑行PCI術的可行性。因經橈動脈途徑行冠脈介入診療具有術后易于壓迫止血，出血并發癥少，可以早期下床活動，患者易于接受等優點而被臨床廣泛應用。然而橈動脈在操作過程中的易痙攣傾向成為決定該手術成敗最重要的瓶頸之一，RAS是經橈動脈介入診療中最常見的并發癥[8]。橈動脈痙攣發生機制較為復雜，目前尚未完全闡明，多認為和內皮損傷，全身疾病導致血運功能障礙，手術刺激及神經體液如內皮素、兒茶酚胺等增高有關。鐘繼明等[9]報道在經橈動脈途徑行冠脈介入診療過程中RAS多與女性、低齡、吸煙、橈動脈解剖路徑異常、橈動脈直徑/身高的比值低、橈動脈直徑/導管外徑的比值低、交換導管次數多等明顯相關。對于經橈動脈途徑行冠脈介入治療中RAS的發生率各家報道不一，報道有4%～20%不等[10]，可能與目前尚未統一的橈動脈痙攣判斷標準有關。而預防RAS目前臨床已有很多相關研究，如Kristic 等[11]報道將維拉帕米、硝酸甘油和普通肝素聯合應用預防RAS取得一定的效果，但存在需要監測患者心室率、血壓，掌握藥物劑量等注意事項，增加手術的復雜程度，限制了臨床應用。

橈動脈為α-平滑肌特性動脈，為Ⅲ型動脈，受腎上腺素能神經支配的中層平滑肌呈向心性排列，細胞較厚，與其他血管相比，其血管壁富含彈力纖維，其中α1-腎上腺素能受體的密度顯著高于β2-腎上腺素能受體，這決定了其對兒茶酚胺比較敏感。直接刺激血管或增加循環血中兒茶酚胺水平的誘因如交感神經興奮時均易引起橈動脈痙攣的發生[10]。Young等[12]應用Eutectic局部麻醉霜(含利多卡因的混合劑)外涂穿刺點和前臂皮膚后行經橈動脈介入治療中RAS明顯減少。 本研究發現，利多卡因液外擦鞘管、造影/導引導管表面后，RAS的發生率明顯減少，手術用時相應降低，這可能與利多卡因藥物的作用機制有關。利多卡因是一種酰胺類局麻藥，可與神經細胞膜鈉通道軸漿內側受體相互作用，阻斷鈉離子內流，可逆性阻滯神經纖維的沖動傳導。具有作用快、彌散廣、穿透力強、局部作用消除時間長、無明顯擴張血管作用的特點。可與神經細胞膜脂質相互作用，引起膜脂質結構形態改變，使膜膨脹，細胞膜鈉通道變窄，鈉離子內流減少，神經細胞無法產生擴布性動作電位，從而產生局部神經阻滯作用。外擦導管或鞘管表面利多卡因后，小劑量利多卡因帶入橈動脈內，橈動脈局部麻醉，患者疼痛感減輕，交感興奮減低，血液中兒茶酚胺分泌減少，橈動脈痙攣發生率相應減少。且試驗中利多卡因液外擦鞘管、造影(導引)導管表面，局部用藥少，劑量小，對患者全身無不良影響和其他副作用。

由于本研究的病例數不夠多，且入組的病例均為擇期手術患者，是否對于急診手術病例及高危患者同樣有效尚有待進一步的觀察，同時本研究得出的RAS發生率仍有約5.2%，在外擦鞘管和導管利多卡因液的基礎上再聯合使用硝酸甘油和(或)維拉帕米，是否能夠取得更好的結果還有待臨床繼續研究。

綜上所述，利多卡因液外擦鞘管，造影(導引)導管表面在經橈動脈途行徑冠脈介入診療過程中，對預防RAS的發生、減少手術時間有重要的現實意義，且不增加成本，操作簡單，值得臨床推廣借鑒。

參考文獻

[1]方存明，程久佩，胡學俊，等． 經橈動脈和股動脈冠狀動脈造影的臨床應用對比分析[J]． 中華全科醫學，2013，11(1)：74-75-141．

[2]Jolly SS， Yusuf S， Cairns J， et al． Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes(RIVAL):a randomized，parallel group，multicentre trial[J]． Lancet,2011,377(9775):1409-1420．

[3]Kim SH, Kim EJ, Cheon WS, et al. Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiogra-phy[J]． Int J Cardiol,2007,120:325-330．

[4]Ruiz-Aalmeron RJ， Mora R， Masotti M， et al． Assessment of the efficacy of phentolamine to prevent radial artery spasm during cardiac catheterization procedures：a randomized study comparing phentolamine vs．Verapamil[J]． Catheter Cardiovasc Interv，2005,66:192-198．

[5]陳艷芳，門明，王淑萍，等． 64層螺旋CT診斷不同程度冠狀動脈狹窄的臨床價值[J]． 安徽醫學，2013，34(5)：625-627．

[6]Campeau L．Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J]．Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(1):3-7．

[7]Kiemeneij F， Laarman GJ． Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J]． Cathet Cardiovasc Diagn，1993,30:173-178．

[8]Hildick-Smith DJ， Lowe MD， Walsh JT， et al． Coronary angiography from the radial artery-experience，complications and limitations[J]． Int J Cardial,1998,64:231-239．

[9]鐘繼明，李浪，陸永光，等． 經橈動脈冠心病介入診療中橈動脈痙攣的發生及其預測因素[J]． 介入放射學雜志，2011，20(4)：265-268．

[10] Ho HH， Jafary FH， Ong PJ． Radial artery spasm during transradial cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention: incidence, predisposing factors, prevention, and management[J]． Cardiovasc Revasc Med,2012,13(3):193-195．

[11] Kristic I， Lukenda J． Radial artery spasm during transradial coronary procedures[J]． Invasive Cardiol,2011,23(12):527-531．

[12] Young YJ， Kim WT， Lee JW， et al． Eutectiv mixture of local anesthesia cream can reduce both the radial pain and sympathetic response during transradial coronary angiography[J]． Korean Circ J，2011,41:726-732．

(2015-01-12收稿2015-04-06修回)

Prevention of radial artery spasm with a lidocaine gauze swab during transradial coronary angiography/intervention

XiaJinfa,ZhangPing，ShaoXuwu，etal

DepartmentofCardiology，MaanshanMunicipalPeople′sHospital，Maanshan243000，China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of the prevention of radial artery spasm(RAS) with a lidocaine gauze swab during transradial coronary angiography/intervention. MethodsA total of 429 patients treated with simple coronary angiography (CAG) or CAG and percutaneous coronary intervention (PCI) from November 2013 to August 2014 were randomly divided into 2 groups. Before inserting into radial artery, the arterial sheath and angiographic catheters were wiped with a gauze swab of lidocaine(n=215；experiment group) or normal saline(n=214；control group)．The incidence of RAS was compared between the two groups. ResultsThe patients were actually enrolled into experiment group with 213 cases and 213 cases into control group．The time of operation was significantly lower in experiment group than that in control group(P<0.05). With simple CAG, the incidence of RAS was lower in experiment group than that in control group(5.3%vs12.8%,P<0.05). With CAG+PCI, the incidence of RAS was lower in experiment group than that in control group(4.8%vs19.2%,P<0.05).With total incidence of RAS, it was also lower in experiment group than that in control group(5.2%vs14.6%，P<0.05). ConclusionDirect wiping of the arterial sheath and angiographic catheters with a lidocaine gauze swab before insertion can reduce the occurrence of RAS during routine transradial CAG/PCI.

[Key words]Radial artery spasm； Lidocaine； Coronary angiography； Percutaneous coronary intervention

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.018

通信作者：章萍,zp880120@163.com