甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺自體移植的臨床療效分析

樂科發　趙麗華　洪和平　張志勇

作者單位： 435200　湖北省陽新縣人民醫院腫瘤科(樂科發,洪和平,張志勇),檢驗中心(趙麗華)

甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺自體移植的臨床療效分析

樂科發趙麗華洪和平張志勇

作者單位： 435200湖北省陽新縣人民醫院腫瘤科(樂科發,洪和平,張志勇),檢驗中心(趙麗華)

[摘要]目的探討甲狀腺癌根治術中應用甲狀旁腺自體移植(PAT)的臨床療效。方法選擇2009年1月至2014年1月在我院行甲狀腺癌根治術的患者141例，按照術中是否接受PAT分為兩組。觀察組63例，為接受PAT患者；對照組78例，為未接受PAT患者。比較兩組術后1、2、3和7 天的臨床癥狀及體征、記錄術后永久性及暫時性甲狀旁腺功能低下(HP)的發生率，并與對兩組術后甲狀旁腺激素(PTH)水平進行比較。結果術后1、2、3和7天，觀察組術后PTH低下的癥狀主要以感覺異常、肢端麻木等輕度癥狀為主，重癥如腕-足痙攣、面神經征、陶瑟征及焦慮較少，術后各種癥狀發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后永久性HP發生率明顯低于對照組(χ2=5.95,P<0.05)；暫時性HP的發生率亦明顯低于對照組(χ2=10.02,P<0.05)；觀察組術后2、3、4、12和24周的PTH水平明顯高于對照組(P<0.05)。結論甲狀腺癌根治術中應用PAT療效顯著，能夠減輕患者術后的PTH低下的不良癥狀，且對術后HP的發生起到重要的預防作用。

[關鍵詞]甲狀旁腺；甲狀腺切除術；自體移植; 甲狀腺癌

甲狀旁腺功能低下(hypoparathyroidism,HP)作為甲狀腺癌根治術后常見的一種嚴重并發癥，多年來一直受到甲狀腺外科的重視，而對于防治HP的發生則一直是臨床的難度和特點[1,2]。HP是由于各種因素導致的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌不足或者其活性下降，從而引起低鈣血癥導致神經肌肉的反應性升高，進而患者出現一系列臨床綜合征[3]。導致HP發生的主要原因有甲狀旁腺血運受損、手術創傷及意外切除、甲狀腺被膜侵犯等，在這些原因之中，以手術中的甲狀腺全/次全切，術后HP發生率較高[4]。2009年1月至2014年1月我院63例患者接受了甲狀旁腺自體移植(parathyroid autologous transplantation,PAT)治療，療效顯著。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2014年1月我院行甲狀腺癌根治術的患者共141例，其中男性43例，女性98例；年齡21～49歲，平均(32.6±4.5)歲其中乳頭狀癌108例，濾泡狀癌33例；行甲狀腺全/次全切除術聯合中央區淋巴結清掃109例，改良頸闊清術32例。接受PAT患者63例 (觀察組)、未接受PAT患者78例(對照組)，兩組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、病理類型等無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2手術方法手術由同一組術者施行，術中仔細辨認正常甲狀旁腺組織。常規切除甲狀旁腺的一小部分組織，為避免植入腫瘤組織，即刻送病理給予明確檢查，將剩余的甲狀旁腺組織置于0.9%氯化鈉溶液中。待快速病理檢查明確為正常的甲狀旁腺組織后，迅速將剩余的甲狀旁腺組織放于含有0.9%氯化鈉溶液的彎盤內，應用手術刀將其剩余組織切碎，切成直徑約1 mm的小塊，與0.9%氯化鈉1 mL混合后置于10 mL的注射器內，然后將組織植入患者對側的胸鎖乳突肌中預先做好的口袋中，之后將口袋縫合。

1.3術后觀察指標記錄兩組術后1、2、3和7天的臨床癥狀及體征如感覺異常、指/肢端麻木征、腕-足痙攣、面神經征、陶瑟征以及焦慮；記錄術后永久性及暫時性HP發生率；測量兩組術后1天、1、2、3、4、12和24周的PTH水平。

2結果

2.1兩組患者術后臨床癥狀及體征情況比較觀察組術后PTH低下的癥狀主要以感覺異常、肢端麻木等輕度癥狀為主，重癥如腕-足痙攣、面神經征、陶瑟征及焦慮較少，且術后各種癥狀發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者術后臨床癥狀與體征情況比較[例(%)]

注：與對照組同一時間點比較，aP<0.05

2.2兩組患者術后永久性與暫時性HP發生率比較觀察組術后永久性HP發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.95,P<0.05);暫時性HP的發生率亦明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.02,P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者術后永久性與暫時性HP發生情況比較[例(%)]

2.3兩組患者術后PTH比較觀察組與對照組在PTH的重復測量方差分析中，分組處理效應、時間效應及分組和時間的交互作用差異都具有統計學意義(F分組因素=6.45,P<0.05；F時間因素=15.43,P<0.05；F交互=8.87,P<0.05)；兩組術后1天開始，PTH都有明顯升高(P<0.05)，但觀察組術后在2、3、4、12和24周的PTH水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

注：與術后1 天比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3討論

在甲狀腺癌根治術中，由于各種因素導致的甲狀旁腺供血阻斷、組織本身的嚴重損傷、甲狀旁腺的誤切均可造成術后HP的發生。若為暫時性HP，則可通過相關的短期治療，甲狀旁腺可在1～2周恢復正常的分泌功能；若受損嚴重則發生的永久性HP，造成永久性的低鈣血癥，至今仍舊缺乏理想的治療方案，不僅給患者的身體造成痛苦，還給患者造成心理創傷，吳高松等[5]報道永久性HP的發生率為1.8%～35.3%。為避免此類嚴重并發癥的發生，在行甲狀旁腺部分組織原位保留的甲狀腺癌根治術中，加強對甲狀旁腺血供的保護，緊貼于甲狀腺下動脈處仔細分離組織，則可有效避免此類并發癥[6]。然而，在臨床手術中，某些甲狀腺惡性腫瘤患者，其瘤塊與癌腫周圍組織存在粘連，或術中需行Ⅵ區的淋巴結清掃，采取甲狀旁腺組織的原位保留就存在較大困難，而且存在手術不徹底及缺血損傷的風險[7]。近年研究表明 PAT在預防術后永久性HP及低鈣血癥方面有較好的療效，Moffett等[8]報道在常規行Ⅰ期PAT手術后，患者永久性HP的發生率低于5.8%，而Palazzo等[9]在大樣本甲狀腺全切除術中，常規行PAT后永久性HP的發生率低于1.0%；本研究觀察組術后永久性HP的發生率明顯低于對照組的11.5%，與以上文獻報道基本一致。

PAT之前應當正確的辨認甲狀旁腺組織，如果存在缺血情況，則應立即給予PAT[10,11]。對于術中已切除的中央淋巴結組織及甲狀腺，應當重點關注甲狀旁腺是否被意外切除。當發現可疑的甲狀旁腺存在時，應立即切除少量組織標本給予快速病理檢查處理，當病理明確為甲狀旁腺組織后，則即刻行PAT，當懷疑甲狀旁腺有癌組織侵潤或自身組織代謝存在異常時，則應當放棄[12]。本研究選擇將甲狀旁腺移入對側胸鎖乳突肌中，移入此處的原因為此處血流豐富，氧供充足有利于甲狀旁腺的存活及內分泌功能恢復[12]。此外于對側部位移植還能夠避免另做切口，縮短手術時間，也可以預防腫瘤的復發等。目前的研究多以血清PTH是否恢復到正常范圍來評估甲狀旁腺是否存活以及存活后分泌功能恢復的狀態[13,14]。本研究術后1天開始，兩組患者血清PTH水平均逐漸增高，而在第2周及以后時間點觀察組的血清PTH水平明顯高于對照組，提示行PAT手術后的甲狀旁腺內分泌功能恢復明顯好于未行PAT的患者。此外，觀察組患者術后1～7 d出現與PTH相關的重度癥狀較少，主要以輕度癥狀為主，且術后各種癥狀發生率明顯低于對照組，亦說明PAT臨床療效較好，能夠減輕患者術后的不良癥狀。因此，在行甲狀腺癌根治手術中，一方面要重視甲狀旁腺的原位保護，一方面要考慮PAT的選擇，以降低術后HP的發生率。

參考文獻

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(2014-09-15 收稿2015-01-10 修回)

Clinical efficacy of auto-transplantation of parathyroid gland during thyroid cancer radical surgery

LeKefa,ZhaoLihua,HongHeping,etal

DepartmentofOncology,thePeople'sHospitalofYangxin,Yangxin435200,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of auto-transplantation of parathyroid gland during thyroid cancer radical surgery. MethodsA total of 141 cases of patients underwent thyroid cancer radical surgery in our hospital from January 2009 to January 2014 were divided into two groups according to whether auto-transplantation of parathyroid gland was performed or not: namely the PAT group (observation group,n=63 cases) and non- PAT group (control group,n=78 cases); clinical symptoms and physical signs of two groups were compared on postoperative 1d, 2d, 3d and 7d; incidences of permanent and temporary HP were recorded after surgery, and postoperative parathyroid hormone (PTH) levels were also compared. ResultsOn postoperative 1d, 2d, 3d and 7d, low PTH symptoms of observation group were mainly mild symptoms including paresthesia and extremities numbness; less severe symptoms such as wrist-foot cramps, symptoms of facial nerve, trousseau sign and anxiety were found, and incidences of postoperative symptoms were significantly lower than those in control group (P<0.05); incidence of postoperative permanent HP in observation group was obviously lower than that in control group (χ2=5.945,P<0.05), and incidence of temporary HP was also significantly lower than that of the control group (χ2=10.023,P<0.05); PTH levels of observation group were significantly higher than those of control group after postoperative 2 weeks, 3 weeks, 4 weeks, 12 weeks and 24 weeks (P<0.05). ConclusionThe curative effect of auto-transplantation of parathyroid gland during radical surgery is distinct, and it can appropriately reduce patients' postoperative adverse symptoms of low PTH level, playing an important role in prevention of the occurrence of postoperative HP.

[Key words]Parathyroid gland; Thyroidectomy; Autotransplantation; Thyroid cancer

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.029

通信作者：趙麗華