腹腔鏡下網片骶骨陰道固定懸吊術臨床應用體會

張　瑋　李　麗

腹腔鏡下網片骶骨陰道固定懸吊術臨床應用體會

張瑋李麗

[摘要]目的觀察腹腔鏡下網片骶骨陰道固定懸吊術的臨床應用價值。 方法選擇自愿在傳統單純子宮切除術和子宮切除術合并陰道前后壁修補基礎上加行腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療盆腔臟器脫垂(POP)患者7例，觀察術中出血量，手術副損傷；術后隨訪，獲取主觀治愈率和客觀治愈率以及術后對生活質量的影響等情況。結果平均手術時間(114.15±26.02)min,平均出血量(120±25)mL,術后會陰痛1例，無一例患者出現感染、泌尿系損傷及會陰血腫、感覺運動障礙；術后陰道前后壁脫垂較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術前與術后的總陰道長度差異無統計學意義；術后膀胱、直腸及盆腔不適癥狀明顯改善，生活質量及性生活質量顯著提高，主觀滿意度85.7%。 結論在傳統單純子宮切除術和子宮切除術合并陰道前后壁修補基礎上加行腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療POP，安全有效，可減少術后穹窿脫垂發生。

[關鍵詞]盆腔器官脫垂；腹腔鏡；網片；骶骨陰道固定懸吊術

盆腔臟器脫垂(pelvicorgan prolapse，POP)是一種常見的中老年婦女盆底功能障礙性疾病，其隨年齡的增加及體內激素水平的變化，發病率于絕經后明顯增高[1]，嚴重影響女性的身心健康。傳統手術單純子宮切除術和子宮切除術合并陰道前后壁修補術不能治療潛在的穹隆支持缺陷問題，術后可能發生陰道穹窿脫垂。骶骨陰道固定懸吊術是利用補片將脫垂的陰道高位懸吊固定于骶骨韌帶，術后可恢復盆腔正常解剖和陰道軸向，維持陰道深度，目前已成為治療術后陰道穹窿脫垂的最佳術式[2-4]。我院針對盆腔臟器脫垂患者，行陰式全子宮切除術時，同時采取腹腔鏡下網片骶骨陰道固定懸吊術治療7例，療效滿意。減少了術后陰道穹窿脫垂的發生，現將應用體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2014年6月在我科行腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療POP患者7例，年齡45～70歲，平均(56.3±3.8)歲，體質指數18.5～20 kg/m2，產次1～6次。

1.2病例選擇適應證:①子宮或陰道穹隆脫垂；②子宮直腸窩疝。禁忌證：①宮骶韌帶松弛薄弱者；②泌尿系炎癥和生殖道炎癥急性期；③合并內科疾患，其情況不允許手術者，如嚴重心臟病、活動性肺結核等。

1.3手術步驟①全麻后膀胱截石位，先行陰式子宮切除術或陰式全子宮切除+陰道壁修補術；②將聚丙烯補片剪為一條3 cm ×10 cm的“T”型補片，7號絲線間斷固定縫合補片于分離后的陰道前后壁上，注意縫線不能穿透陰道黏膜，將游離端的補片放入腹腔，在穹窿處將前后壁剪短固定縫合在一起，在用可吸收縫合線連續縫合陰道前后黏膜；③轉腹腔鏡下操作，暴露右側結腸旁間隙，縱行打開骶岬前腹膜，見右側輸尿管，打開骶前區域，取無血管區，在沿右側骶韌帶打開側腹膜至陰道穹窿處；④助手用紗布卷置陰道上舉穹窿，腹腔鏡下測量自穹窿起置補片至骶岬所需長度，修剪至合適長度，用不可吸收性縫合線將網片另一端間斷縫合固定于骶骨岬前縱韌帶2針；⑤1-0可吸收線將網片包埋于后腹膜。

作者單位： 241000安徽省蕪湖市第二人民醫院婦產科

1.4術中術后監測指標對于采用腹腔鏡下的骶骨陰道固定術的患者，觀察手術時間，術中出血量，手術副損傷；術后觀察住院天數，感染發生情況；術后規律隨訪1年，獲取主觀治愈率和客觀治愈率(復查時患者無陰道塊狀物突出癥狀為主觀治愈，盆腔檢查以POP-Q最低點判斷客觀治愈)；術后對生活質量影響的調查(采用盆底不適調查問卷)；術后對性生活質量影響的評價(通過PISQ-31評分)。

2結果

2.1術中術后一般情況平均手術時間(114.15±26.02)min,平均出血量(120±25)mL,術后會陰痛1例，無患者出現感染、泌尿系損傷及會陰血腫、感覺運動障礙。

2.2解剖學療效無手術失敗及復發病例。手術前后均行婦科檢查并進行盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分度[5]，術后與術前自身對照，術后陰道前后壁脫垂較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.01)；術前與術后總陰道長度的差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

注：Aa點：陰道前壁中線，距尿道外口3 cm處； Ba點：陰道前穹隆頂端至Aa點的陰道前壁上段的脫垂最為明顯的點；C點：宮頸上脫垂最為明顯的點；gh：陰裂長度；pb：會陰體長度；Ap點：陰道后壁中線，距處女膜3 cm處；Bp點：陰道后穹隆頂端至Ap點的陰道后壁脫垂最為明顯的點； tvl：陰道全長

2.3功能學療效及性生活情況術后膀胱、直腸及盆腔不適癥狀明顯改善，生活質量及性生活質量顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

注：PFDI-20：盆底功能障礙問卷；POPDI-6盆腔臟器脫垂癥狀調查表；CRADI-8：結直腸肛門困擾量表；UDI-6：泌尿生殖系統疾病量表6問；PISQ-12：盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷；I-QOL：尿失禁生活質量問卷

3討論

3.1腹腔鏡下骶骨陰道固定術療效腹腔鏡下骶骨陰道固定術適用于中重度子宮、陰道穹窿脫垂的患者。臨床采用這類手術治療，要事先觀察患者實際的病況，然后根據陰道內部塌陷狀況提供治療策略，全面保障手術操作流程的有效性。有學者認為，可使用的骨盆水平懸吊的強勁韌帶主要有子宮骶骨韌帶、骶棘韌帶和骶骨岬前縱韌帶[6]。White等[7]認為縫線固定于骶岬前區域前縱韌帶上更為牢固。我科所行腹腔鏡下骶骨固定術將補片固定于骶骨岬前縱韌帶。國內外研究[2，8-11]表明骶骨固定術具有持久性、盆底解剖恢復良好及保持有一定的陰道長度等特點，已成為手術治療子宮陰道脫垂及復發性頂端脫垂的金標準術式，治愈率為78%～100%，并且安全。我科7例患者均采用陰道骶骨固定術治療，治愈率100%，主觀條件下治愈率達80%以上，隨訪1年無復發。與國外研究[2]數據比較一致。

3.2骶骨陰道固定手術區域解剖及手術技巧由于骶前區血管結構層次比較復雜，若處理不當則會引起各種突發性病況，甚至導致突發性死亡。在分離暴露骶骨前縱韌帶時易撕裂骶前靜脈叢和骶正中動脈，故最常見的術中并發癥為骶前區出血，出血量可達數千毫升，且止血困難。S1椎體的高度最大、第一骶前孔間距最大、骶岬與第一橫干靜脈的距離最大，因此無血管區域最大。按照醫學理論分析，S1椎體盆腔面無血管所處面域最大，其不僅是整個治療方案的難點，也是手術操作過程比較難控制的，應當按照實際病況提出科學的引導策略。近年來腹腔鏡手術不斷發展，采用腹腔鏡陰道-骶骨固定術能夠多方面保障患者的治療效果。S1椎體盆腔面無血管區域最大，這是腹腔鏡手術操作的關鍵區域[12]。陳禮全等[13]對16例女性尸體盆底解剖研究，骶前縱韌帶S1段、S2段、S3-S5段的厚度、最大載荷提示即骶前縱韌帶從S1-S5強度與剛度逐漸變小，骶前縱韌帶在S1處為厚度最厚,強度及剛度最大部位,也是腹腔鏡陰道-骶骨固定術最佳的縫合固定部位。我科7例均選擇右側骶前區切開后腹膜采用骶岬作為固定區。

3.3手術風險及預防措施術中并發癥有輸尿管損傷、梗阻，術中應常規行膀胱鏡來檢查輸尿管通暢程度，若有可疑時應即刻注射5 mL靛胭脂觀察。也可在宮骶韌帶縫合前，將盆腔邊緣至宮頸水平的輸尿管游離出來可以避免輸尿管的扭曲梗阻；術中并發癥也有腸縫合損傷；并發癥有骨盆側壁血腫、盆腔膿腫等都很少[14]；Iavazzo[15]報道網片侵蝕為3%骶骨骨髓炎。

總之，腹腔鏡下骶骨陰道固定術治療中盆腔缺陷或頂端缺損療效肯定，其優點有：①結合陰式及腹腔鏡手術，創傷小，恢復快；②腹腔鏡術中視野清晰，且能夠避開骶前血管區，降低手術風險；③術后不改變陰道軸向，達到解剖結構的復位，并保持陰道長度，術后效果滿意，復發率低。但此手術需要術者有嫻熟腹腔鏡手術技巧，在一定程度上限制其發展。我科7例患者采用陰道骶骨固定術效果確切，但由于本組病例數少，隨訪時間相對短，尚需大樣本量及進一步長時間隨訪加以證實。

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(2014-12-18收稿2015-03-12修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.030