PFNA結合TAD值在股骨粗隆間骨折治療中的應用效果

陶岳峰　潘　宏　曹燕慶　胡　靖　章小軍

PFNA結合TAD值在股骨粗隆間骨折治療中的應用效果

陶岳峰潘宏曹燕慶胡靖章小軍

[摘要]目的探討尖頂距(TAD)原理在抗旋股骨近端髓內釘(PFNA)治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折中的應用價值。方法回顧性分析2011年1月至2013年12月采用PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折患者44例，應用TAD值原理確定螺旋刀片位置。結果所有患者獲得5～16個月隨訪,平均8.5月,骨折全部愈合,按JOA髖關節評分系統評定療效：優27例，良11例，可5例，差1例，優良率為86.3%。結論PFNA治療股骨粗隆間骨折，術中應用尖頂距原理放置導針及螺旋刀片，該方法臨床療效滿意，能有效減少螺旋刀片切割股骨頭。

[關鍵詞]抗旋股骨近端髓內釘；股骨粗隆間骨折；尖頂距

作者單位： 246003安徽醫科大學附屬安慶醫院骨科

股骨粗隆間骨折是老年骨質疏松人群中常見的骨折類型，其病死率高達15%～20%[1]，目前認為早期手術為首選治療方案[2]。但手術也存在著螺釘切割股骨頭、髖內翻、頭塌陷、頸短縮及斷釘等并發癥，有文獻報道內固定失敗率在16%～23%[3]，其中螺釘切割股骨頭較為常見，抗旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是近年來出現的針對骨質疏松性粗隆間骨折較為理想的髓內固定裝置。我科自2011年1月至2013年12月通過尖頂距原理確定PFNA手術中導針及螺旋刀片位置，取得了良好的療效,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組44例患者，男性18例，女性26例；年齡60～80歲，平均76歲；摔傷36例，車禍傷8例；左側20例，右側24例；均為閉合性骨折。患者入院后，均行標準的骨盆正位片和CT三維重建檢查，確定骨折類型，骨折按Evans分型，I型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，V型8例。患者入院后控制好血壓、糖尿病等內科基礎病后，3～5 d內手術。

1.2手術方法采用全身麻醉或者連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位在牽引床上，適當牽引、內外旋結合支撐骨折遠端后傾等方法進行復位，“C”臂機透視確認骨折復位滿意后。常規消毒鋪巾，自大粗隆頂點向近端約2 cm處做2～4 cm的皮膚切口，逐層分離皮膚皮下組織，直至股骨大粗隆頂點，自大粗隆頂點前1/3處用棱形錐鑿穿大粗隆頂點骨皮質，置入導針直至骨折皮質遠端髓腔內，“C”臂機透視確認導針在髓腔內，擴髓后，順導針插入長度、直徑合適主釘至合適位置。再通過130°瞄準臂連接到手柄上，沿瞄準臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側皮質，順套筒方向置入定位針，經透視確定導針位置，螺旋刀片沿導針打入，透視確定螺旋刀片位置，鎖定螺旋刀片。通過瞄準器遠端鎖定孔，依次鉆孔、測深，根據骨折穩定情況選擇靜力型或動力型遠端鎖釘，最后置入尾帽。

1.3尖頂距的概念及測量方法尖頂距(tip apex distance, TAD)是指在正側位X線片上螺釘尖(尖，tip)和股骨頭-頸中線與股骨頭交點(頂，apex)的距離之和，以mm為單位校正放大率(見圖1)。TAD= (Xap×Dture/Dap) + (Xlat×Dture/Dlat)，Xap:正位片中螺旋刀片尖到股骨頭頂點的距離，Dture:真實的螺旋刀片直徑，Dap:正位片中測出的螺旋刀片直徑，Xlat:側位片上測得的刀片頂到股骨頭頂點的距離，Dlat:側位片中測得的螺旋刀片直徑。

1.4術后處理術后使用低分子肝素鈉皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成，術后24 h內使用頭孢呋辛預防感染。術后1～2 d開始進行股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，同時進行足踝等非手術部位伸屈功能鍛煉。1周左右開始進行直腿抬高及膝關節屈曲鍛煉，術后6～8周部分負重，8～10周依據骨折類型及復查X線片情況，下地逐步負重行走。

1.5觀察指標包括手術時間、術中出血量、切口愈合情況、深靜脈血栓形成，術后第3～5天攝術后X線片，記錄骨折復位及內固定情況并測TAD值。隨訪時間為術后第1、3、6個月，以后每半年隨訪1次，隨訪中要求患者保持相同的體位攝髖關節正側位片，并觀察螺旋刀片切出股骨頭、髓內釘斷裂、髖部畸形以及骨折愈合情況，術后6個月行JOA髖關節評分系統進行評分。

2結果

術中 TAD值均控制在20～25 mm范圍內，平均為(22.4±1.8)mm；手術時間55～105 min,平均(68.6±8.4)min；手術出血量30～100 mL,平均(40±25)mL；術后測TAD值(21.10±2.50)mm。本組44例均獲隨訪，隨訪時間5～16個月，平均8.5個月。所有患者切口均甲級愈合，無螺旋刀片退出、斷裂、切割股骨頭、股骨干骨折、深靜脈血栓等并發癥。術后PFNA位置無變化，術后6個月隨訪按JOA髖關節評分系統進行評分：優27例，良11例，可5例，差1例，優良率86.3%。圖2~4為同一患者術前術后X線片。

3討論

老年人骨質疏松，粗隆間骨折發病率較高，以往保守治療易出現深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎、褥瘡等并發癥，嚴重影響預后和增加病死率，所以盡早手術治療，獲得穩定內固定爭取早期下床活動，已成為臨床醫師共識[4]。內固定的選擇始終是骨科醫生面臨的難題，曾被視為金標準的DHS，有報道其內固定失敗率達10%～20%[5]，孔祥安等[6]比較髓內固定和釘板固定治療股骨粗隆區骨折，得出髓內固定系統具有切口小、出血少和恢復快等優勢。由于髓內固定負重軸靠近髖關節，力臂較DHS短，能增加固定強度和力學穩定性，越來越受到臨床醫師關注。PFNA是近年來出現的新型髓內固定系統，適用于各型粗隆間骨折，取得了良好的療效。但也出現了內固定切出、髖內翻及骨折延遲愈合等并發癥[7]，這與骨折的類型、骨骼的質量、復位后穩定性、內固定在股骨頭的位置相關。內固定在股骨頭的位置是術中可控因素，一般認為應在股骨頭頸中下1/3內，Bonshahi等[8]主張正位片應在頭頸中下1/3，側位片應該在中點偏后一點的位置，因為股骨頭中下1/3偏后的骨質較密，不容易發生股骨頭切割，但都無量化指標。Baumgaertner等于1995年首次提出TAD值的概念，TAD值是指正側位片上拉力螺釘尖(尖，tip)至股骨頭-頸中軸線與股骨頭面交點(頂，apex)的距離總和，以毫米為單位并校正放大比率，它直接反映了拉力螺釘尖端到股骨頭頂點的距離，也間接地反映拉力螺釘在股骨頸內的位置。

隨后Baumgaertner等[9]證實TAD值和螺釘切割股骨頭密切相關，TAD值大于45 mm時切割率為50%，TAD值大于25 mm時切割率是8%，當TAD值為20 mm時無切割發生。故TAD值大于25 mm時是導致螺釘切割股骨頭頸重要的因素，由此帶來傷殘率和病死率都明顯增高[10]，也有研究發現TAD值大于36 mm時切割股骨頭的幾率大于30%，當TAD大于45 mm時切割率將達到60%[11-12]，這些研究結果和之前Baumgaertner等結果基本相同。然而Baumgaertner等研究的TAD值均是以拉力螺釘為前提的，螺旋刀片的固定機制可能不同，TAD值是否具有價值呢？為此李旭等[13]研究PFNA內固定手術，術中通過控制導針的針尖距(K-wire apex distance,KAD)置入螺旋刀片，可獲得有效TAD控制。也有研究[14]認為，螺旋刀片的位置不論在正位還是側位均應該在股骨頭頸的中央，但不應該像拉力螺釘那樣追求越深越好，認為TAD為20～25 mm的時候最完美。所以本組通過導針控制螺旋刀片使TAD值在20～25 mm范圍內,減少股骨頭切割等并發癥。

股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是近年來 AO在PFN的基礎上改良的股骨近端髓內釘系統，它由1 枚主釘、1枚近端螺旋刀片和 1枚遠端鎖釘及尾帽組成[15]。PFNA主釘設計為空心，具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，對骨髓腔內血運的破壞小，符合微創原則，且主釘有較長尖端及凹槽設計，可方便插入且避免應力集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發生率[16]。PFNA用螺旋刀片代替拉力螺釘，寬大的螺旋刀片，增大了把持力，減少切割可能。且螺旋刀片是直接打入，減少了松質骨丟失，且可以夯實周圍的松質骨，使原本疏松的松質骨變得致密。另外，螺旋刀片一旦打入并鎖定后，自身不會再旋轉，也不會退釘，同時，也防止了股骨頭的旋轉。Strauss等[17]研究表明，螺旋刀片比拉力螺釘具有更高的穩定性和更強的抗切割能力,因此PFNA的螺旋刀片更適合老年骨質疏松患者。

當然要想成功行PFNA內固定，TAD值只能作為觀測的一個指標，需要我們關注的還有很多。筆者體會：第一，充分的術前準備必不可少，只有了解了骨折類型、髓腔大小及股骨頸的長度，才能選擇合適的主釘及螺旋刀片；第二，術中良好的復位是成功置入內固定的基礎，但也不能強求反復過度的閉合復位，必要時可采取切開復位并行有限的內固定，對于合并有小粗隆骨折則不必強求解剖復位，因為復位小粗隆操作困難，且復位后的骨折塊無分擔應力的作用，且PFNA屬于髓內固定系統，壓力主要通過髓內釘傳導；第三，正確的進針點及角度非常重要，進針點一般位于大粗隆頂點稍外側，保證透視導針正位位于股骨頸中下 1/3，側位位于股骨頸正中，需防止主釘向背側或腹側偏離，影響螺旋刀片的插入，導致進釘困難、骨折移位和術中骨折等危險[18]，為了避免開口處骨折塊移位，可采用復位鉗固定必要時克氏針鋼絲固定；第四，正確理解螺旋刀片的位置，對于骨質疏松性骨折患者，嚴格控制尖頂距值在20～25 mm，螺旋刀片務必一次置入成功,否則影響固定強度，所以螺旋刀片長度和置入深度務必準確，可采用李旭等[13]的方法，術中測針頂距，如針頂距大于30 mm，可選用比測的螺旋刀片偏大一號刀片，如果針頂距小于20 mm，選用偏小一號的螺旋刀片。

總之，TAD值為PFNA手術提供了一個簡單可靠的參數，術中應用“尖頂距”原理確定刀片位置，臨床療效滿意，內固定強度高，骨折愈合好，能有效減少股骨頭切割等并發癥，是一種簡單可靠的方法。

參考文獻

[1]卡納爾.坎貝爾骨科手術學[M].盧世璧，王繼芳，王巖，譯.10版.濟南：山東科學技術出版社，2005:2759-2762.

[2]Ozsoy MH,Basarir K,Bayramoglu A,et al.Risk of superior gluteal nerve and gluteus medius muscle injury during femoral nail insertion[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(4):829-834.

[3]Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM,et al. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1995, 77(7): 1058-1064.

[4]Siegmeth AW, Gurusamy K, Parker MJ. Delay to surgery prolongs hospital stay in patients with fractures of the proximal femur[J]. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87 (8):1123-1126.

[5]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fracture [J]．Clin Orthop Relat Res,2003,412:184-188.

[6]孔祥安，董力軍，金韡.髓內固定與釘板固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].安徽醫學，2014，35(4)：454-456.

[7]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.

[8]Bonshahi AY．Dynamic hip screw guide—wire placement[J]. Ann R Coll Surg Engl，2005，87(5)：389．

[9]Banmgaertner MR，Solberg BD．Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J]．J Bone Joint Surg Br，1997，79(6)：969-971．

[10] Parmar V, Kumar A. The importance of surgical education in the accuracy of implant placement during hip fracture fixation[J].J Orthop Traumatol，2009，10(2):59-61.

[11] Guven M, Yavuz U, Kadioglu B,et al. Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2010，96(1):21-27.

[12] Stern R, Lubbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures[J]. Int Orthop，2011，35(12):1855-1861.

[13] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近段髓內釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010,18(2)：95-97.

[14] Zhou JQ,Chang SM. Failure of PFNA:helical blade perforation and tip-apex distance[J]. Injury，2012，43(7):1227-1228.

[15] 陳夏平, 鄭尤輝, 郭偉煌, 等. PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2012, 27(2): 150-151.

[16] 惠明大，季程，趙偉兒，等．股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療成人股骨轉子問骨折[J]．浙江中醫藥大學學報，2011，35(1)：54-56．

[17] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fracture:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[18] 張振，尹峰，黃宇峰． 可膨脹股骨髓內釘治療股骨干骨折效果及其手術指征探討[J]． 創傷外科雜志，2010，21(3):266.

(2014-10-11收稿2014-12-08修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.031