累及雙柱(壁)髖臼骨折手術(shù)入路的選擇

吳玉仙，黃智勇

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)骨科，山東 青島 266035; 2.青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，山東 青島 266109)

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累及雙柱(壁)髖臼骨折手術(shù)入路的選擇

吳玉仙1，黃智勇2※

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)骨科，山東 青島 266035; 2.青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，山東 青島 266109)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.050

髖臼骨折通常為高能量損傷，骨折類(lèi)型復(fù)雜，形態(tài)多樣[1]，由于髖臼在骨盆框架中央，解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，周?chē)M織和器官較多，且部位較深，給骨折復(fù)位及固定帶來(lái)一定困難[2]，特別是對(duì)于累及雙柱 (壁)髖臼的骨折，在手術(shù)入路的選擇上尤其需慎重。為研究累及雙柱(壁)髖臼骨折手術(shù)入路與治療效果的關(guān)系，本研究以累及雙柱(壁)髖臼的骨折患者為研究對(duì)象，比較單一切口與前后路聯(lián)合切口手術(shù)入路的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇青島市骨傷醫(yī)院2010年1月至2013年1月收治的39例累及雙柱(壁)髖臼骨折患者為研究對(duì)象。其中男27例、女12例，年齡21～59歲，平均(36±7)歲，交通事故傷25例、墜落傷10例、砸傷4例。其中21例伴有其他部位損傷，患者受傷至手術(shù)時(shí)間為5～24 d，平均(8.4±1.5) d。根據(jù)Letournel分型，16例為雙柱骨折、11例為橫形加后壁骨折、8例為T(mén)形骨折、4例為橫形骨折。其中7例合并坐骨神經(jīng)損傷(其中完全坐骨神經(jīng)損傷2例、腓總神經(jīng)損傷5例)。根據(jù)手術(shù)路徑不同分為兩組：聯(lián)合入路組28例，其中男20例、女8例，年齡24～59歲，平均(37±8)歲，交通事故傷18例、墜落傷7例、砸傷3例；單一入路組11例，其中男7例、女4例，年齡21～57歲，平均(36±6)歲，交通事故傷7例、墜落傷3例、砸傷1例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2術(shù)前檢查在實(shí)施手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線攝片，對(duì)患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行CT掃描及三維重建。

1.3手術(shù)方法患者取“漂浮”體位，對(duì)手術(shù)前后入路的術(shù)野及側(cè)下肢進(jìn)行消毒，可適當(dāng)允許患者進(jìn)行下肢活動(dòng)。采取前切口入路時(shí)，患者采用后仰體位；選擇后切口入路時(shí)，患者取向前翻體位[3]。在實(shí)際手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)患者骨折及合并癥情況選擇手術(shù)入路?；颊吖钦蹚?fù)位后行重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行肌肉自主伸縮運(yùn)動(dòng)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管，前后聯(lián)合入路者放置二根引流管，一根置于前側(cè)髂窩內(nèi)，另一根置于后側(cè)切口，進(jìn)行48～72 h引流。術(shù)后1～10 d進(jìn)行低分子肝素注射，預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后每日口服吲哚美辛(山西臨汾奇林藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20090813)25 mg預(yù)防骨化性肌炎。39例患者術(shù)后均行牽引治療。引流管拔除后，患者在關(guān)節(jié)功能鍛煉器的輔助下進(jìn)行為期6周的臥床鍛煉，然后再行為期6周的雙拐保護(hù)鍛煉，注意小腿三頭肌和股四頭肌的鍛煉，術(shù)后3個(gè)月后逐步開(kāi)始負(fù)重鍛煉，術(shù)后6個(gè)月后可完全負(fù)重。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)采用Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[4]，骨折移位<1 mm為解剖復(fù)位，骨折移位在1～2 mm者為滿意復(fù)位，骨折移位>3 mm者為不滿意復(fù)位。從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)髓關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用百分制，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組累及雙柱(壁)的髖臼骨折患者術(shù)后療效的比較術(shù)后聯(lián)合入路組優(yōu)良率顯著高于單一入路組(92.9%比63.6%)，兩組患者療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.45，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組累及雙柱(壁)的髖臼骨折

2.2兩組累及雙柱(壁)的髖臼骨折患者手術(shù)時(shí)間及輸血量的比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組累及雙柱(壁)的髖臼骨折患者手術(shù)

3討論

累及雙柱(壁)的髖臼骨折移位形式復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，影響手術(shù)療效的因素也較多。在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下3個(gè)方面。

3.1術(shù)前影像學(xué)檢查通過(guò)影像學(xué)檢查明確髖臼骨折類(lèi)型是非常必要的，正位X線片不能全面反映患者的骨折情況，需要與閉孔斜位及髂骨斜位X線片結(jié)合以判斷骨折類(lèi)型。累及雙柱(壁)的髖臼骨折需要更加詳細(xì)的信息以確定手術(shù)入路和固定方式[5]。在術(shù)前，X線檢查需與CT檢查結(jié)合，CT不僅能清晰顯示患者的骨折移位、游離骨塊、骨損傷等情況，在髖臼骨折處理中也具有十分重要的價(jià)值。螺旋CT可實(shí)現(xiàn)三維重建，提供骨折髖臼的立體圖像，可更加直觀地反映骨折情況，對(duì)入路選擇、模擬復(fù)位及內(nèi)固定均有重要意義。

3.2手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。在手術(shù)入路選擇上要兼顧暴露充分及損傷小。單一入路具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，其可有效減少股骨頭壞死和骨化性肌炎的發(fā)生[6]，但單一入路存在復(fù)位及固定困難等缺點(diǎn)。前后聯(lián)合入路具有暴露充分的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于累及雙柱(壁)的髖臼骨折，其處理碎骨更加方便，但其存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體損傷大、術(shù)中感染率高等缺點(diǎn)。臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，科學(xué)的選擇手術(shù)入路，力求做到損傷最小、治療效果最佳。對(duì)于身體條件較差的患者，為減少術(shù)中創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間也可以考慮采用單一入路。但對(duì)于>2周的橫形骨折，受骨折粘連影響，很難通過(guò)單側(cè)復(fù)位實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)復(fù)位，反復(fù)操作必然增加手術(shù)時(shí)間，造成創(chuàng)傷加重。因此，髖臼骨折還應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。對(duì)于累及雙柱(壁)的髖臼骨折，由于雙側(cè)柱均需進(jìn)行復(fù)位和固定，單一入路往往難以成功，因此常選擇雙側(cè)聯(lián)合入路。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合入路組患者的效果顯著高于單一入路組，且手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3手術(shù)操作要點(diǎn)首先可進(jìn)行單一入路嘗試，如果無(wú)法完成固定和復(fù)位則應(yīng)轉(zhuǎn)為聯(lián)合入路，要通過(guò)觸診和影像學(xué)檢查詳細(xì)了解側(cè)柱復(fù)位[7]。由于髖臼位置較深，神經(jīng)、血管、肌肉組織較豐富，因此術(shù)前必須對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行認(rèn)真消毒。術(shù)中進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸配合，協(xié)助暴露以減少術(shù)中損傷。患者前柱骨折斷端一般較銳利，可與髂外動(dòng)靜脈直接接觸，在手術(shù)操作時(shí)必須暴露充分、謹(jǐn)慎操作。如果患者后柱骨折偏高，則存在損傷臀上動(dòng)脈的可能，一旦臀上動(dòng)脈斷裂可造成大出血，結(jié)扎止血會(huì)造成患者抗感染能力降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且可造成臀中肌萎縮，必須予以高度重視[8]。

總之，對(duì)于累及雙柱(壁)的髖臼骨折，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型和合并癥確定，對(duì)其固定和復(fù)位應(yīng)遵循由近至遠(yuǎn)的原則依次進(jìn)行。如嘗試單一入路如果無(wú)法完成固定和復(fù)位，則應(yīng)轉(zhuǎn)為聯(lián)合入路。

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摘要：目的探討累及雙柱(壁)的髖臼骨折手術(shù)路徑的選擇及其對(duì)治療效果的影響。方法選取青島市骨傷醫(yī)院2010年1月至2013年1月收治的39例累及雙柱(壁)髖臼骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為單一入路組(11例)和聯(lián)合入路組(28例)，比較兩組患者的治療效果、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。結(jié)果術(shù)后，聯(lián)合入路組優(yōu)良率顯著高于單一入路組(92.9%比63.6%)，兩組患者療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.45，P<0.05)，但兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于累及雙柱(壁)的髖臼骨折手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型和合并癥確定，科學(xué)選擇的手術(shù)入路對(duì)于提高手術(shù)效果具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：髖臼；手術(shù)；骨折；入路

Study on the Surgical Approaches for Patients with Involved Double Columns(wall) Acetabular FracturesWUYu-xian1,HUANGZhi-yong2.(1.DepartmentofOrthopedics,QiluHospitalofShandongUniversity(Qingdao),Qingdao266035,China; 2.DepartmentofMicrosurgery,ChengyangPeople′sHosptial,Qingdao266109,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of the selection of surgical approaches for patients with involved double columns(wall) acetabular fracture on the therapeutic effect.MethodsA total of 39 patients with involved double columns(wall) acetabular fracture admitted in Qingdao Orthopedics Hospital from Jan.2010 to Jan.2013 was selected as the research objects.According to the surgical approach,patients were divided into single approach group and combined approach group,the treatment effects,intraoperative bleeding amount and operation time of the two groups were compared.ResultsAfter surgery,the excellent and good rates of the combined approach group was significantly higher than that of the single approach group(92.9% vs 63.6%),the treatment effects of the two groups had statistically significant differences(Z=3.45,P<0.05),while there were no statistically significant differences of operation time and intraoperative bleeding amount between the two groups(P>0.05).ConclusionThe surgical approaches for patients with involved double columns(wall) acetabular fracture should be selected according to the types of fracture and complications,scientific selection of surgical approach has great importance in improving the surgical effect.

Key words:Acetabulum; Surgery; Fracture; Approach

收稿日期：2013-10-22修回日期:2014-08-08編輯：辛欣

中圖分類(lèi)號(hào)：R61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)05-0901-03