關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的方法與療效

張雪松，張　艷，王同富，金秉鑫

(唐山市第二醫院關節二科，河北 唐山 063000)

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關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的方法與療效

張雪松※，張艷，王同富，金秉鑫

(唐山市第二醫院關節二科，河北 唐山 063000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.052

肩袖損傷是臨床常見病之一，患者往往由于肩部疼痛和肩關節功能障礙就診，但是在基層醫院容易誤診為肩周炎而失去最佳治療時機[1]。20世紀初肩袖損傷常見的治療方法是開放式肩袖修補術，但是其損傷大，并發癥發生率高，嚴重者會影響術后的康復。而隨著關節鏡的逐步發展，近年來越來越多的外科醫師采用關節鏡輔助下小切口修補肩袖損傷取得較好的臨床效果。本研究觀察關節鏡輔助下小切口修補肩袖損傷的臨床效果情況，以期提高臨床對肩袖損傷的治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年1月唐山市第二醫院收治的30例肩袖損傷患者為研究對象，其中男21例、女9例，年齡39～76歲，平均(53±4)歲；左肩13例，右肩15例，雙肩2例；病程2周~3年，平均(7.9±2.8)個月；臨床表現為肩關節外側和三角肌區疼痛，勞動或夜間加重，查體可見患者外展、上舉、內外旋等活動受限。均經過肩部X線、磁共振成像和關節造影等檢查確診為肩袖損傷，X線片示肩峰-肱骨頭間隙狹窄，伴肱骨頭上移，磁共振成像檢查顯示肩袖全層破裂23例，岡上肌腱信號異常7例。關節鏡下檢查見肩袖全層損傷22例，部分磨損8例。

1.2方法患者取坐位或側位，臂叢麻醉或全身麻醉成功后用記號筆標出，患肢取外展45°，前屈15°位，先用質量為2～4 kg的物體牽引，在3000 mL 0.9% 氯化鈉溶液中加入鹽酸腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司生產，批號：100166-201004)1 mg用于術中灌注。取肩峰后外緣下方1 cm，內側1 cm處為關節鏡通道，進入關節腔后注入40～60 mL 0.9%氯化鈉溶液后用尖刀切開皮膚后鈍性穿刺椎及套筒插入關節腔，置入關節鏡，以肱二頭肌腱作為解剖標志，在喙突外側1 cm處切開皮膚作為前方入口，將套筒插入關節腔，前方套筒作為排水通道。然后在鏡下進行仔細檢查肩袖損傷情況，鏡下清除肩峰下滑囊，進行肩峰成形，切除喙肩韌帶。取肩部騎馬刀切口，逐層切開，顯露損傷肩袖，用2號帶針絲線牽拉肩袖殘端，組織剪分離粘連的肩袖，將肩袖拉開至肱骨大結節處后打磨肱骨大結節至骨面出血，植入帶線鉚釘后褥式縫合肩袖端拉回至肱骨大結節處縫合。骨質疏松者則雙排鉚釘加強縫合可靠性。逐層關閉切口。

術后均予以三角巾懸吊，術后4周進行上臂主動抬舉功能鍛煉，用支架固定患肢在外展60°位，固定3～4周后改用三角巾懸吊并被動進行上臂抬舉功能，從術后6周起逐漸加大幅度范圍，直至可以承受對抗肌力練習。

1.3觀察指標參考相關的報道[2]予以判斷：采用美國肩肘外科協會(American Shoulder and Elbow Surgeons Society,ASES)評分，從肩關節外展角、外旋角、前屈角、內旋角方面評價關節活動度情況；采用加州大學肩關節評分系統(University of California at LosAngeles,UCLA)評分，從肩關節外展角、外旋角、前屈角、內旋角方面評價肌力恢復情況；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS)[3]對患者的恢復情況進行評價。

2結果

2.1治療前后關節活動度情況分析肩袖損傷患者治療后關節活動度的外展、外旋、前屈、內旋評分均顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　肩袖損傷患者治療前后

a為t′值，余為t值；ASES：美國肩肘外科協會

2.2治療前后肌力情況分析肩袖損傷患者治療后肌力恢復情況的外展、外旋、前屈、內旋評分也顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2　肩袖損傷患者治療前后

a為t′值，余為t值；UCLA:加州大學肩關節評分系統

2.3治療前后各項評分情況比較分析肩袖損傷患者治療后ASES評分、UCLA評分顯著高于治療前，VAS評分顯著低于治療前，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表3。

表3　肩袖損傷患者治療前后各項

ASES:美國肩肘外科協會; UCLA:加州大學肩關節評分系統； VAS:視覺模擬評分法;a為t′值，余為t值

3討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌等構成，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構，而肩袖的作用則是支持和穩定盂肱關節，維持肩關節腔的密閉狀態，保持滑液對關節軟骨的營養作用，預防發生骨關節炎，所以損傷后要及時修復[4]。

一般來說，肩袖損傷多數是由撞擊傷和磨損造成，撞擊多數是在肩峰前1/3部位和肩鎖關節處，所以只有消除引起肩袖磨損和撞擊的因素使修復的肩袖避免再次撞擊才可以避免術后再次復發。在關節鏡下要先切除肩峰下增生的炎性滑膜和創面，將肩峰前外側的骨皮質磨削，但是要嚴格掌握厚度，一般平均寬度為1 cm，厚度為5 mm左右[5]。過度的肩峰下減壓會造成非功能性肩袖和肩關節前脫位。

結合相關的報道[6-7]及本研究的實踐經驗分析可知，在關節鏡下輔助清理和肩峰成形術的小切口肩袖修復術可達到兩者結合的目的，先進行肩峰下成形和骨贅的磨削，后小切口肩袖縫合，可克服肩袖縫合時的關節間隙狹窄以及術后出現肩峰撞擊，肩袖和大結節骨質縫合點應盡可能的分散，不要集中在一個平面上，否則容易發生再次斷裂[8]。

本研究結果顯示，治療前后在關節活動度、肌力恢復及ASES評分、UCLA評分和VAS評分上差異均有統計學意義，說明關節鏡輔助下治療肩袖損傷的臨床效果顯著。關節鏡下操作能最大程度地保護三角肌在肩峰的附著點，且手術創傷小、視野廣、對關節內干擾少，有利于術后早期功能鍛煉和康復。

研究顯示，雖然磁共振成像在判斷肩袖損傷時有較高的準確度，但在判斷部分撕裂和撕裂大小時準確度相差較大[9]。分析原因可能是術后的肌腱瘢痕形成和變形造成表面不光滑，磁共振成像誤認為肩袖部分斷裂；高強度的縫線和金屬鉚釘可能造成假象[9]。這些均影響臨床上的判斷，所以仔細查體和詢問病史非常重要。

有研究報道[10]，肩袖再次斷裂與否，ASES評分、UCLA評分和VAS評分差異無統計學意義，本研究中未進行詳細的涉及，但研究過程中有類似的情況。可能的原因如下：①磁共振成像存在偽像，無斷裂的顯示為斷裂；②影響術后臨床效果的除肩袖本身的完整性外，與患者脂肪的浸潤程度、肌肉的萎縮程度和肩袖撕裂的時間長短等均相關；③力學證實，只要肩關節在橫斷面和冠狀面上保持對立的平衡狀態，將肱骨頭很好地固定在肩關節上則仍能夠維持良好的功能[11]。而本研究也存在例數較少、缺乏普遍性等局限性。

綜上所述，關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的臨床效果顯著，不僅能在關節活動度上有明顯的提高，且在各項評分上有明顯的升高，VAS評分顯著下降。

參考文獻

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摘要：目的探討關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的臨床效果。方法選取2010年1月至2013年1月唐山市第二醫院收治的30例肩袖損傷患者為研究對象，給予關節鏡下小切口手術修復，運用美國肩肘外科協會(ASES)評分、加州大學肩關節評分系統(UCLA)等觀察治療前后相關指標的變化情況。結果肩袖損傷患者治療后關節活動度的外展、外旋、前屈、內旋評分顯著高于治療前[(143.56±17.84)分比(42.73±19.46)分，(67.25±14.76)分比(33.73±6.26)分,(154.34±16.26)分比(55.12±10.13)分,(61.47±10.73)分比(35.62±12.37)分,P<0.01]；治療后肌力恢復情況的外展、外旋、前屈、內旋評分也顯著高于治療前[(4.63±0.24)分比(4.12±0.57)分,(4.73±0.39)分比(4.09±0.45)分,(4.36±0.47)分比(3.78±0.34)分,(4.85±0.46)分比(4.25±0.38)分,P<0.01]。肩袖損傷患者治療后ASES評分、UCLA評分顯著高于治療前[(90.46±7.94)分比(42.37±6.36)分,(31.57±3.14)分比(14.67±1.94)分,P<0.05]，視覺模擬評分顯著低于治療前[(1.26±0.24)分比(7.58±0.85)分,P<0.05]。結論關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷操作簡單、創傷小，有利于早期功能鍛煉和康復。

關鍵詞：肩袖損傷；關節鏡；小切口

The Methods and Therapeutic Effect of Arthroscopic Assisted Small Incision Repair of Rotator Cuff InjuryZHANGXue-song,ZHANGYan,WANGTong-fu,JINBing-xin.(ArthrosisDepartmentTwo,TangshanSecondHospital,Tangshan063000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthroscopic-assisted small incision to repair the rotator cuff injury,in order to improve the level of clinical treatment.MethodsA total of 30 patients with rotator cuff injury in Tangshan Second Hospital from Jan. 2010 to Jan,2013 were included in the study, small incision arthroscopic surgery was given to the patients,and the American Shoulder and Elbow Surgeons Society score,University of California shoulder score,etc. were used to assess the changes before and after treatment.ResultsThe range of motion,external rotation,flexion,and internal rotation score of the patients after treatment were significantly higher than before the treatment [(143.56±17.84) vs (42.73±19.46),(67.25±14.76) vs (33.73±6.26), (154.34±16.26) vs (55.12±10.13), (61.47±10.73) vs (35.62±12.37),P<0.05], as for the muscle recovery after treatment,the outreach, external rotation,flexion,internal rotation score were also significantly higher than before treatment [(4.63±0.24) vs (4.12±0.57),(4.73±0.39) vs (4.09±0.45),(4.36±0.47) vs (3.78±0.34),(4.85±0.46) vs (4.25±0.38),P<0.05]. The ASES score,UCLA score after treatment were significantly higher than before treatment [(90.46±7.94) vs (42.37±6.36), (31.57±3.14) vs (14.67±1.94),P<0.05], VAS score was significantly lower than before treatment[(1.26±0.24) vs (7.58±0.85),P<0.05].ConclusionArthroscopic assisted small incision surgery to repair rotator cuff injury is simple,with small trauma,and is conducive to early functional exercise and rehabilitation.

Key words:Rotator cuff injury； Arthroscopy; Small incision

收稿日期：2013-09-30修回日期：2014-08-14編輯：相丹峰

中圖分類號：R683

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0905-03