2011～2013年揚(yáng)州市二、三級醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施效果評價(jià)*

束余聲，朱 華，賈玲昌，許建國，邵建屏

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州 225001

2011～2013年揚(yáng)州市二、三級醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施效果評價(jià)*

束余聲，朱 華**，賈玲昌，許建國，邵建屏

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州 225001

采用回顧性調(diào)查法，通過對2011～2013年揚(yáng)州市二、三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的情況進(jìn)行考察，對全市23所二級以上醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)情況進(jìn)行檢查并總結(jié)分析。結(jié)果表明，經(jīng)過3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，各醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)得到了一定程度的控制，但對不合理用藥的干預(yù)措施及力度不一，效果差異較大。抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度高，清潔手術(shù)預(yù)防用藥比例高，品種選擇不恰當(dāng)、療程長及聯(lián)合用藥不妥等不合理現(xiàn)象仍然存在。對此，各醫(yī)院還應(yīng)通過技術(shù)、行政等有效手段，進(jìn)一步加大干預(yù)力度，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，力求各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。

抗菌藥物；專項(xiàng)整治；指標(biāo)控制；效果評價(jià)

抗菌藥物的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，引起全球關(guān)注。而我國抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的諸多問題，如使用率高、用藥起點(diǎn)高、無指征應(yīng)用、細(xì)菌耐藥率持續(xù)增長等，引起國家衛(wèi)生管理部門的高度關(guān)切。為此，從2011年起，衛(wèi)生部啟動(dòng)了為期3年的全國抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)[1-3]，并要求各級衛(wèi)生主管部門對轄區(qū)內(nèi)的抗菌藥物臨床應(yīng)用加強(qiáng)管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，確保民眾用藥安全。

2014年，揚(yáng)州市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)1782所 （含診所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室），全市下轄二、三級醫(yī)院共23所。醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位19765張，衛(wèi)生人員總數(shù)29864人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療次數(shù)為2566.5萬人次，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)57.65萬人，病床使用率為84.19%，新農(nóng)合參合率達(dá)99.8%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總計(jì)931898.8萬元，比上年增收148182萬元,增長18.91%。平均每診療人次費(fèi)用139.9元，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為46.3%，較上年的48.84%下降了2.54個(gè)百分點(diǎn)。市衛(wèi)生局為落實(shí)衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)的抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)定，在2011～2013年間由每季度組織臨床藥學(xué)專家對全市二、三級醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)情況進(jìn)行檢查，抗菌藥物使用逐步規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 檢查對象

揚(yáng)州市二、三級醫(yī)院共23所；其中12所綜合醫(yī)院，6所中醫(yī)院，5所專科醫(yī)院。

1.2 檢查內(nèi)容

各醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展情況；門診患者抗菌藥物處方比例；住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；清潔手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥比例、預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率、手術(shù)前給藥時(shí)間正確率、術(shù)后使用療程合理率、有無合并用藥等。檢查項(xiàng)目、合格指標(biāo)見表1。

1.3 檢查方法

根據(jù)揚(yáng)州市衛(wèi)生局《關(guān)于開展全市二、三級醫(yī)院抗菌藥物臨床合理使用專項(xiàng)檢查的通知》，每季度組織臨床藥學(xué)專家分四組對全市23所二、三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)檢查。檢查各醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的臺賬、資料等。隨機(jī)抽取呼吸科、消化科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科住院病歷共50份（專科醫(yī)院根據(jù)其醫(yī)院具體情況抽取病歷）；隨機(jī)抽取清潔手術(shù)病歷30份；隨機(jī)抽取一天的門診處方100份。按照表1項(xiàng)目進(jìn)行對照檢查。

表1 抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)檢查項(xiàng)目

1.4 檢查依據(jù)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009]38號）[5]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 （試行）》[6]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）[7]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》[1-3]及《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評分表》等。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)情況

各醫(yī)院對專項(xiàng)整治活動(dòng)制定了實(shí)施方案，成立了專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)責(zé)任書，研究制定了相關(guān)制度及監(jiān)管機(jī)制，并對各級各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了活動(dòng)方案、管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則和知識的培訓(xùn)，統(tǒng)一組織考核，考核合格授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，制定抗菌藥物品種及分級目錄，抗菌藥物品種限定基本達(dá)標(biāo)要求，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，開展處方、醫(yī)囑點(diǎn)評，定期分析本單位及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對藥品使用量進(jìn)行排序分析，采取有效干預(yù)措施，各項(xiàng)指標(biāo)得到一定程度的控制，取得了一定的成效。

但依然存在一些問題，主要表現(xiàn)為：個(gè)別醫(yī)院抗菌藥物品種遴選和數(shù)量不符合相關(guān)規(guī)定，與向衛(wèi)生行政部門備案的目錄不一致；各醫(yī)院與科室雖簽訂了目標(biāo)責(zé)任書，但有些醫(yī)院指標(biāo)設(shè)定不夠細(xì)化、不夠科學(xué)合理，有的醫(yī)院不同科室責(zé)任書的指標(biāo)雷同；不能做到持續(xù)改進(jìn)，對存在的問題整改不到位，對上年度目標(biāo)責(zé)任書完成情況的考核、評估做得不夠深入，未能有效干預(yù)。

臨床藥師制的建設(shè)不達(dá)標(biāo)。大部分醫(yī)院不能配備足夠的專職臨床藥師；大部分醫(yī)院的臨床藥師在參與病區(qū)抗菌藥物治療方案制定、用藥醫(yī)囑審核與不合理用藥干預(yù)、對患者用藥教育等方面不能達(dá)標(biāo)；部分藥劑科不能落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，不能定期對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。

個(gè)別醫(yī)院臨床微生物室還未建設(shè)，不能有效開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等工作；部分醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)樣本送檢率較低，送檢率不達(dá)標(biāo)；部分醫(yī)院未建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制；部分醫(yī)院雖建立了細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，但未落實(shí)相應(yīng)的措施。

部分醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理，未能實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種，未能運(yùn)用信息化手段對抗菌藥物的臨床合理使用加強(qiáng)管理和監(jiān)測，未能對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 23所醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案要求，對23所醫(yī)療機(jī)構(gòu)整治活動(dòng)前的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行專題調(diào)查。對2011～2013年門診患者、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行匯總分析，并與整治活動(dòng)前的情況進(jìn)行對比。結(jié)果見表2。由表2表明，74%的醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率≤20%，83%的醫(yī)院住院患者抗菌藥使用率≤60%，僅有少數(shù)醫(yī)院不達(dá)標(biāo)。表2還表明，僅35%的醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD/100人天以內(nèi)，大部分醫(yī)院不達(dá)標(biāo)。大部分醫(yī)院能做到持續(xù)改進(jìn)，但反彈現(xiàn)象普遍存在。

各家醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)控制差異較大，三級醫(yī)院整治效果好于二級醫(yī)院。抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)仍須進(jìn)一步控制。

2.3 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例較高：部分醫(yī)院預(yù)防使用抗菌藥物比例≥30%，且存在無指征用藥。

清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率較低，部分醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇不合理，如使用磺芐西林、左氧氟沙星、頭孢美唑、頭孢噻肟鈉等。

清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)不合理，療程過長，部分醫(yī)院預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及療程合理率≥90%，仍有部分醫(yī)院合理率≤30%。

清潔手術(shù)預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象仍然存在：大多數(shù)醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況均得到治理，但仍然有少數(shù)醫(yī)院存在預(yù)防性抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況。

對于清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為：用藥比例高、選藥檔次高、用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥療程長、聯(lián)合用藥不妥。

3 討 論

各醫(yī)院通過采取行政干預(yù)、技術(shù)干預(yù)與信息化管理干預(yù)等有效整改措施，取得了階段性的成果。

3.1 行政干預(yù)

通過源頭把關(guān)、關(guān)口前移，加強(qiáng)抗菌藥物采購管理，嚴(yán)格落實(shí)分級管理制度，規(guī)范藥品引進(jìn)程序。健全合理用藥管理組織機(jī)構(gòu)，落實(shí)各級責(zé)任制。完善各項(xiàng)管理制度。醫(yī)院多部門共同參與定期開展藥品異動(dòng)分析，進(jìn)行異動(dòng)監(jiān)控，超常預(yù)警。堅(jiān)持合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)管和考核，并嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度。

3.2 技術(shù)干預(yù)

強(qiáng)化教育培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和能力。健全技術(shù)支撐體系：加強(qiáng)抗菌藥物管理、多學(xué)科協(xié)作遏制耐藥菌；臨床藥師、臨床醫(yī)學(xué)專家每月隨機(jī)抽取相關(guān)科室處方進(jìn)行處方點(diǎn)評，抽查部分出院病歷醫(yī)囑并進(jìn)行點(diǎn)評，定期公布點(diǎn)評結(jié)果；充分發(fā)揮抗感染專家作用，積極參與抗菌藥物使用的會(huì)診、管理工作；護(hù)理部門優(yōu)化流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合、病區(qū)手術(shù)室配合，全面實(shí)現(xiàn)了手術(shù)病人術(shù)前0.5～2 h預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；推進(jìn)病種臨床路徑工作，規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用。

3.3 信息化管理干預(yù)

信息化管理干預(yù)手段的應(yīng)用價(jià)值：實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品應(yīng)用比例，及時(shí)干預(yù)臨床用藥；提供藥品費(fèi)用趨勢決策分析，有效控制藥品費(fèi)用；規(guī)避不合理用藥行為；大部分醫(yī)院積極推進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測自動(dòng)化、信息化，依托抗菌藥物監(jiān)管平臺，進(jìn)行抗菌藥物分級管理，病人預(yù)防、治療使用抗菌藥物做到實(shí)時(shí)提醒、分類記錄、分析監(jiān)控；對衛(wèi)生部要求原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的病種，信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)限制提醒、監(jiān)控記錄。

3.4 發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治中的作用

首先醫(yī)院管理層轉(zhuǎn)變觀念，充分發(fā)揮臨床藥師的作用；其次臨床藥師不斷提升和強(qiáng)化自身的知識儲備和實(shí)際應(yīng)用能力，切實(shí)為臨床合理用藥提供技術(shù)支持，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適當(dāng)。

3.5 強(qiáng)化抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則與要求

力求做到有樣必采。住院病人有樣可采送檢率力爭達(dá)到60%以上，并及時(shí)作病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。大部分醫(yī)院較整治前有所改善，但不達(dá)標(biāo)。個(gè)別醫(yī)院臨床微生物室還未建設(shè)（通過外送其他單位檢驗(yàn)）。各醫(yī)療單位必須高度重視感染病原學(xué)診斷，重視病原樣本送檢率，提高病原學(xué)診斷率，在確定感染病原菌的同時(shí)，充分利用藥物敏感試驗(yàn)數(shù)據(jù)，努力提高臨床抗菌藥物的治療水平。

3.6 鞏固整治成果，實(shí)施制度化、規(guī)范化、常態(tài)化管理

部分醫(yī)院出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，為鞏固活動(dòng)成果，各醫(yī)院應(yīng)對照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真分析檢查結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，同時(shí)借鑒兄弟醫(yī)院的成功做法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段整治活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化管理軌道。加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，有效地提高臨床合理用藥水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全。

4 小 結(jié)

總之，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)工程，也是改善民生行動(dòng)計(jì)劃的重要內(nèi)容，需要全社會(huì)的共同參與。加強(qiáng)對全社會(huì)的合理用藥宣傳教育，引導(dǎo)群眾自覺配合醫(yī)生合理使用抗菌藥物。制定合理用藥工作目標(biāo)，不斷創(chuàng)新管理理念與手段。努力探索臨床合理用藥長效監(jiān)管機(jī)制，保障人民群眾用藥的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院健康與可持續(xù)發(fā)展。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號.

[3] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 [S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號.

[4] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[6] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 （試行）[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[S].2012：8.

[8] 梅 昕，咼 浩，孫富增，等.臨床藥師在抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治中的作用及其績效 [J].藥學(xué)與臨床研究，2013，21（5）：585-7.

Evaluation of Strict Antibiotic Restriction Policy on Clinical Application of Antibacterials in Secondary and Tertiary Hospitals from 2011 to 2013 in Yangzhou*

SHU Yu-sheng,ZHU Hua**,JIA Ling-chang,XU Jian-guo,SHAO Jian-ping
Northern People's Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001

The effects of the implementation of strict antibiotic restriction policy in secondary and tertiary hospitals from 2011 to 2013 in Yangzhou were evaluated by means of retrospective investigation.After the policy implementation for 3 years,all kinds of indicators showed improvement to a certain degree. However,the interventions on unreasonable use of antimicrobial agents varied and the results were quite different.The application ratio and intensity of antimicrobial agents as well as the clean surgical prophylactic use rate were all at high levels.There also existed unreasonable selection of drug species,course of treatment and drug combination.In order to meet the standard of regulations,it is urgent to strengthen interventions,improve the application ability and management level of clinical use of antibacterials through effective technical and administrative means.

Antibacterial agents;Strict antibiotic restriction policy;Controlling indictors;Evaluation

R952

A

1673-7806（2015）06-602-04

江蘇省藥學(xué)會(huì)-奧賽康臨床藥學(xué)基金科研項(xiàng)目（201203）

束余聲，男，教授 E-mail:shuyusheng65@163.com

**通訊作者朱華，女，主任藥師 E-mail:daitutu990201@163.com

2015-01-05

2015-10-09