對1例肝硬化并發(fā)多種疾病患者的個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)

徐 璐，周興蓓，武謙虎，嚴(yán)金二，鄒圣強(qiáng)，朱孝雷，余愛霞，魏 淵

江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院1藥劑科，2肝病科，3藥物臨床試驗(yàn)管理機(jī)構(gòu)辦公室，4副院長辦公室，鎮(zhèn)江 212000；5江蘇大學(xué)藥學(xué)院，鎮(zhèn)江 212000

對1例肝硬化并發(fā)多種疾病患者的個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)

徐 璐1，周興蓓2，武謙虎3*，嚴(yán)金二4，鄒圣強(qiáng)4，朱孝雷1，余愛霞1，魏 淵5

江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院1藥劑科，2肝病科，3藥物臨床試驗(yàn)管理機(jī)構(gòu)辦公室，4副院長辦公室，鎮(zhèn)江 212000；5江蘇大學(xué)藥學(xué)院，鎮(zhèn)江 212000

1例肝硬化并發(fā)多種疾病的男性患者，因腹膜炎入院。給予利尿、抗感染治療好轉(zhuǎn)后，相繼出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、上呼吸道感染。藥師全程參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對治療肝腹水的抗生素用藥方案予以優(yōu)化，棄用加重腎負(fù)擔(dān)的左氧氟沙星，單用頭孢地嗪；對肝性腦病行降血氨藥劑量調(diào)整，增加門冬氨酸鳥氨酸用量；鑒別發(fā)熱為止血藥（氨甲苯酸+酚磺乙胺）引起的藥物熱；建議對上感引發(fā)的左下肺炎采用高級別抗菌藥亞胺培南西司他丁等，所提建議均被醫(yī)生采納，并取得良好效果。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；肝硬化；肝性腦病；感染；不良反應(yīng)

肝硬化屬臨床常見肝病，肝硬化后期常伴隨腹水、繼發(fā)感染、肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥。本文對一例肝硬化并發(fā)多種疾病的患者進(jìn)行藥學(xué)跟蹤服務(wù)，并實(shí)施個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)，取得良好效果。

1 臨床資料

患者男，68歲。因“乏力腹脹尿黃兩月余”入院。有乙肝肝硬化病史10余年，曾多次就診我院作保肝降酶退黃治療，期間病情多有反復(fù)。有糖尿病史一年余，僅飲食控制。有環(huán)丙沙星過敏史。查體：血壓120/75 mmHg，肝掌，貧血貌，慢肝病容，皮膚鞏膜中度黃染，腹部膨隆。血常規(guī)：血紅蛋白78.0 g·L-1、紅細(xì)胞2.3×1012/L、中值細(xì)胞比率16.6%、糖化血紅蛋白5.6%、C-反應(yīng)蛋白12 mg。肝功能：總膽紅素

59.7 μmol·L-1、直接膽紅素20.8 μmol·L-1、間接膽紅素38.9 μmol·L-1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶96 U·L-1、谷草轉(zhuǎn)氨酶129 U·L-1。腹部B超提示肝硬化腹水。病原學(xué)檢查示大腸埃希菌。診斷：乙肝肝硬化、自發(fā)性腹膜炎、2型糖尿病、貧血。

醫(yī)囑低鹽、低蛋白飲食。予還原型谷胱甘肽、亮菌甲素降酶退黃保肝，呋塞米+螺內(nèi)酯利尿，頭孢地嗪抗感染治療，第8日腹水消退。隔日出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍和撲翼樣震顫，查血氨206 μmol·L-1，診斷為肝性腦病；轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，予門冬氨酸鳥氨酸+復(fù)方氨基酸3AA治療，乳果糖通便。第11日黑便，查糞便隱血，隱血試驗(yàn)陽性（3+），提示消化道出血，予氨甲苯酸+酚磺乙胺止血，靜滴后體溫達(dá)38.2℃，經(jīng)排查為止血藥物引起的藥物熱。第12日停用止血藥，使用復(fù)方氨基比林退熱，奧美拉唑護(hù)胃。第16日患者精神改善，大便復(fù)常。第19日患者血氨降至44μmol·L-1，屬正常值。患者血氨濃度變化見表1。

表1 患者血氨濃度變化

患者入院第20日因著涼后發(fā)熱、咳痰，腹部B超示輕度肝硬化腹水，先后予頭孢呋辛、頭孢地嗪抗感染，氨溴索化痰，治療未見好轉(zhuǎn)；第24日患者嗜睡，胸片提示左下部肺炎，血培養(yǎng)示大腸埃希菌，將抗菌藥物調(diào)整為亞胺培南西司他丁；第28日患者病情好轉(zhuǎn)，感染基本控制，次日停用亞胺培南西司他丁，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。主要用藥情況見表2。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 降血氨藥的劑量調(diào)整

目前關(guān)于肝性腦病發(fā)病機(jī)制的研究，氨中毒學(xué)說占有主導(dǎo)地位。氨中毒可導(dǎo)致體內(nèi)臟器氨含量增多，使尿素合成減少，從而影響三羧酸循環(huán)，嚴(yán)重干擾細(xì)胞代謝和能量來源等。門冬氨酸鳥氨酸中的鳥氨酸直接參與尿素循環(huán)，可將多余的氨參與尿素的合成，有利于氨的排除；門冬氨酸參與核酸合成，對三羧酸循環(huán)起到間接促進(jìn)作用，可加速能量合成，修復(fù)肝細(xì)胞。該藥起始用量為15 g·d-1，未見效，藥師參考該藥專家共識意見[1-2]，考慮患者耐受能力，建議將用量調(diào)高為30 g·d-1，并囑護(hù)士將輸液速度減慢至5 g·h-1，注意觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)癥狀，跟蹤血?dú)鈾z測，防止酸堿失衡；加量使用5日后，患者精神明顯改善，能正確回答問題，將門冬氨酸鳥氨酸用量減半、加血栓通以改善循環(huán)。

表2 主要藥物治療記錄（按照時(shí)間先后）

2.2 優(yōu)化抗菌藥物給藥方案

醫(yī)囑用頭孢地嗪+鹽酸左氧氟沙星治療肝腹水。藥師認(rèn)為患者的感染病情不存在聯(lián)用指征，兩種抗菌藥物均屬廣譜抗菌藥，用藥存在交叉，易造成耐藥，且患者有喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）過敏史，應(yīng)慎用或不用喹諾酮類藥物。另外，該老年患者腎功能較差，而本品經(jīng)腎臟排泄，增加腎臟負(fù)擔(dān)。醫(yī)囑改為單用頭孢地嗪。

患者后來發(fā)生急性上呼吸道感染，使用頭孢類抗菌藥物符合用藥指征，但感染未得到有效控制。第24日組織會(huì)診，藥師認(rèn)為，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌是引起腹水的主要致病菌，與腹部B超提示一致，而胸片提示肺部感染，與患者表觀相符，可能為呼吸道感染引發(fā)的雙重感染；患者之前住院出現(xiàn)肝腹水，多次使用頭孢地嗪治療，多次侵襲性操作，此番感染較重，再次使用會(huì)增加多重耐藥菌和其他感染的概率[3]；藥敏試驗(yàn)提示對亞胺培南敏感，臨床顯示該藥對大多數(shù)革蘭陽性、陰性菌以及厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌活性，對革蘭陰性桿菌引起的院內(nèi)感染具有顯著療效[4]，建議提高抗菌藥物使用級別，啟用亞胺培南西司他丁作抗感染治療。

2.3 藥物熱鑒別

患者確診消化道出血后，靜滴氨甲苯酸+酚磺乙胺止血。當(dāng)晚體溫38.2℃。有醫(yī)生認(rèn)為是消化道出血所致吸收熱。藥師查閱文獻(xiàn)[5-6]懷疑加用止血藥引起的不良反應(yīng)。第2日患者體溫37.4℃仍偏高，靜滴止血合劑后體溫達(dá)38.9℃，查血象正常，排除感染發(fā)熱和吸收熱之疑，停用氨甲苯酸、酚磺乙胺，使用氨基比林退熱，奧美拉唑護(hù)胃。當(dāng)晚患者體溫36.9℃，使用其他藥物未再出現(xiàn)高熱。基本確定止血藥引起的不良反應(yīng)。

2.4 氨溴索的應(yīng)用

醫(yī)生向藥師咨詢可否霧化吸入氨溴索。藥師認(rèn)為不妥。雖然霧化吸入可實(shí)現(xiàn)局部給藥，但屬超說明書用法。同一種藥物在不同用法下的給藥劑量和頻次有一定區(qū)別，霧滴進(jìn)入肺泡在過飽和情況下易引起氣道痙攣，霧滴也可視為異物而引發(fā)過敏反應(yīng)，如支氣管哮喘，霧液中存在水蒸氣，使氧分壓降低致呼吸困難。藥師建議改用鹽酸氨溴索氯化鈉注射液30 mg ivgtt q12h。此外，氨溴索與頭孢呋辛、頭孢地嗪在內(nèi)的頭孢類抗菌藥物存在配伍禁忌，有實(shí)驗(yàn)[7]證明，氨溴索和頭孢類抗菌藥物同溶于0.9%氯化鈉溶液中會(huì)產(chǎn)生白色絮狀物或微粒。叮囑護(hù)士待頭孢類注射液輸注完畢，宜用0.9%氯化鈉溶液沖盡管內(nèi)剩余藥液后，再輸入氨溴索注射液。以上建議醫(yī)生均采納。

2.5 強(qiáng)化用藥依從性及用藥教育

藥師查房時(shí)得知患者欲自行加用螺內(nèi)酯，每次160 mg。患者每日排尿量維持1600～2200 mL，體重每日減輕0.4 kg左右，無需增加利尿劑用量。患者詢問可否長期使用利尿藥，藥師告知，使用利尿劑目的為配合治療肝腹水，是否使用、用量用法需根據(jù)腹水治療情況而定，且長期使用利尿劑易致血鉀偏低、腎衰、男性乳房發(fā)育等副作用。以上指導(dǎo)建議患者均聽從。

2.6 日常生活及飲食

患者有多年慢性肝病，此次病程中出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后不良，需定期復(fù)查肝功能。藥師叮囑患者多休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，少思慮，不貪涼等；嚴(yán)格限制鹽分、糖量、蛋白質(zhì)類攝入，適當(dāng)增加植物蛋白如豆類；多食高纖維、高維生素、易消化食物如青菜、蘋果、玉米、面條等。

3 小 結(jié)

肝科為我院重點(diǎn)科室，每年就診的肝病病人占總例數(shù)的比例較大。要求臨床藥師做好肝病病人、特別是有并發(fā)癥病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。對于有多種病史或多種并發(fā)癥的患者，臨床藥師需充分重視用藥個(gè)體化的特點(diǎn)，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中以醫(yī)師診斷、檢查結(jié)果為主要參照，同時(shí)考慮老年患者病情、體質(zhì)，優(yōu)化用藥方案，重點(diǎn)關(guān)注抗感染藥物的使用、治療藥物配伍及不良反應(yīng)問題，保障臨床安全合理用藥。

[1] 邢卉春.肝性腦病診斷治療專家共識[J].中國肝臟病雜志，2009，1（2）：46-55.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中國肝性腦病診治共識意見 [J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2014，6（2）：88-9.

[3] Sipsas NV,Kontoyiannis DP.Invasive fungal infections in patients with cancer in the intensive care unit[J].Int J Antimicrob Agents,2012,39(6):464-6.

[4] 仵利軍，金惠靜，徐立平.美羅培南與亞胺培南/西司他丁鈉治療細(xì)菌感染有效性和安全性的Meta分析 [J].國外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊，2014，35（1）：28-31.

[5] 高玉平.酚磺乙胺聯(lián)用氨甲苯酸引起藥物熱2例[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7（4）：295-5.

[6] 董國蕊.酚磺乙胺注射液聯(lián)用氨基苯酸注射液引起藥物熱一例臨床分析 [J].中國藥物與臨床，2013，13（8）：1102-3.

[7] 王晉予.頭孢類抗生素與鹽酸氨溴索配伍禁忌分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（25）：78-9.

Individualized Pharmaceutical Care for a Patient with Hepatic Cirrhosis Complicated with Other Diseases

XU Lu1,ZHOU Xing-bei2,WU Qian-hu3*,YAN Jin-er4,ZOU Sheng-qiang4, ZHU Xiao-lei1,YU Ai-xia1,WEI Yuan51Department of Pharmacy;2Department of Liver Disease;3Drug Clinical Trial Institution Office;4Office of Vice Director,the Third People's Hospital of Zhenjiang City in Jiangsu,Zhenjiang 212000;5School of Pharmacy,Jiangsu University,Zhenjiang 212000

One male patient with liver cirrhosis caused by hepatitis B complicated with other diseases was hospitalized for peritonitis.After got better by diuretic and anti-infection treatments,the patient appeared secondary diseases such as hepatic encephalopathy,gastrointestinalhemorrhage and upper respairatory tract infection.Clinical pharmacists participated in pharmaceutical care in the whole therapeutic process.Clinical pharmacists optimized the regimen of antibacterials for the treatment of liver ascites by using cefodizime instead of levofloxacin which caused more burden,increased the dosage of ornithineaspartate for curing hepatic encephalopathy,identified one drug fever caused by two hemostatic drugs aminomethylbenzoicacid and etamsylate,and suggested usingimipenem-cilastatin totreatleftlower pneumonia caused by upper respiratory infections.All of the suggestions were adopted by the doctors.This pharmaceutical care achieved effectively.

Pharmaceutical care;Hepatic cirrhosis;Hepatic encephalopathy;Infection;Adverse drug reaction

R969.3

A

1673-7806（2015）06-584-03

徐璐，女，藥師 E-mail:xlytdx@126.com

*通訊作者武謙虎，男，主任藥師 E-mail:wuqihu2003@163.com

2015-06-15

2015-07-27