《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》專家解讀

劉金鋼中國醫科大學附屬四院

指南解讀/Guideline Interpretation

《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》專家解讀

劉金鋼
中國醫科大學附屬四院

"China obesity and type 2 diabetes mellitus surgical treatment guidelines (2014)" expert interpretation

劉金鋼 教授，主任醫師，博士生導師；中國醫科大學附屬四院院長兼黨委副書記；中華醫學會外科分會委員、腹腔鏡內鏡外科學組委員，中國醫師協會外科醫師分會常務委員、肥胖和糖尿病外科醫師委員會主任委員，遼寧省醫學會外科分會主任委員、外科分會腹腔鏡內鏡學組主任委員，沈陽市醫師協會外科分會主任委員，International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)會員，American Society for Metabolic & Bariatric Surgery（ASMBS）會員，American College of Surgeons(ACS)會員，國際肝膽胰協會中國分會會員，亞太地區疝學會會員；《中國實用外科雜志》常務編委，《中國內鏡雜志》常務編委，《中國微創外科雜志》編委，《中華外科雜志》特約通訊員，《腹腔鏡外科雜志》編委，《Annals of Surgery》中文版編委，《SOARD》中文版編委。

減重手術最初被用于治療病態性肥胖，上世紀90年代觀察到，減重手術除了明顯減輕體重，還可以良好的控制血糖[1]，隨后在一項前瞻性研究性對照研究后發現并證實[2]，術后患者不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的例數明顯高于非手術組，且與糖尿病相關的并發癥發生率和病死率大大降低。我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年,開展手術的醫院及術者缺乏規范化培訓，出現了一些問題，急需對手術適應證、手術方式、手術操作等進行規范,《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》[3]正是基于此目的在國內外專家大力支持下產生的。

指南撰寫參照了美國2013版《減肥手術患者圍手術期營養、代謝和非手術支持臨床實踐指南》、我國《手術治療糖尿病專家共識》以及2011版IDF《減重手術治療肥胖伴2型糖尿病的立場聲明》，并在此基礎上充分參考了我國減重及代謝外科特點。

對于手術的適應證，結合患者臨床情況和BMI，分為三個手術推薦等級—積極手術、可考慮手術、慎重開展手術。考慮到人種差別，我國在選擇患者的BMI范圍上較美國2013版指南下調了2.5kg/m2,2011 版IDF《減重手術治療肥胖伴2型糖尿病的立場聲明》也指出：對于糖尿病和心血管風險日益增加的亞裔人群，建議下調肥胖分級指數[4]。我們在指南中還細化了對于患者胰島功能的評估標準，“T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平≥正常值下限的1/2”，以保證患者術后獲得良好的療效。此外，由于我國患者腹型肥胖居多，故在指南中增加了腹圍標準，建議“男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術推薦等級”。

肥胖及代謝病外科歷經幾十年發展出現了多種術式，我國開展初期也呈現過多種術式，由于我國現缺乏長期、大樣本的數據支持，故指南中推薦目前國際上普遍被證實有效并推廣的標準術式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調節胃綁帶手術（laparoscopic adjustable gastricbanding，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉位術（biliopancreaticdiversion with duodenal switch，BPD-DS）。其中LAGB暫不推薦應用于以治療2型糖尿病為目的的病人，BPD-DS術后營養相關并發癥多，并發癥發生及死亡率均高于其他術式，建議謹慎采用。

圍手術期管理及隨訪是大家既往容易忽視的部分，但對于減重患者的管理和恢復卻影響重大，因此，本次指南撰寫格外增加了此部分，從飲食、營養、血糖、生化指標等方面，細化了標準，并列出了表格供大家方便參照。

手術治療糖尿病是糖尿病治療史上革命性的變化，而在我國這方面的治療研究起步較晚，2014版中國肥胖和糖尿病外科治療指南的出現，是中國減重代謝治療方面的一個里程碑式的標志。但我們仍存在許多不足，比如缺少手術治療2型糖尿病的循證醫學Ⅰ類證據，沒有大樣本、長期隨訪的資料，無法提供有說服力的亞裔人群數據等等。未來的中國肥胖和糖尿病外科治療指南還會針對這方面進行進一步的修改與訂正。隨著減重代謝手術快速發展的現狀，相信以后會出現更加大型、完善、嚴謹的亞裔人群相關循證醫學證據，我們的指南會更加嚴謹與完善。

1 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J]. Ann Surg, 1995,222(3):339-352.

2 Ferchak CV, Meneghini LF. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes-a systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev,2004, 20(6):438-445.

3 中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會，中華醫學會外科學分會內分泌外科學組《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》[J].中國實用外科雜志.2014,11-1005-06

4 International Diabetes Federation. Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes[Z].2011

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.004