減重術后的能量及宏量營養支持

于冬妮 孫明曉衛生部北京醫院內分泌科

減重術后的能量及宏量營養支持

于冬妮 孫明曉
衛生部北京醫院內分泌科

Energy and Macronutrients Support after Bariatric Surgery

孫明曉 主任醫師，教授；北京醫院營養科主任，內分泌科副主任；北京大學及北京協和醫學院博士研究生導師；中華醫學會老年醫學分會內分泌學組委員、糖尿病分會營養學組委員、健康管理分會慢病學組委員、運動醫療分會青年委員，中國營養學會臨床營養分會

委員兼秘書、營養與慢病控制分會委員。

糖尿病重度肥胖（伴嚴重合并癥）的現狀和治療困難

隨著中國飲食結構變化，傳統的生活方式改變，我國糖尿病患病率近幾年迅速增長。2013年國際糖尿病聯盟（IDF）公布數據顯示我國的糖尿病患病人數已達9840萬，居全球首位[1]。肥胖，尤其是腹型肥胖是2型糖尿病的一個重要的危險因素。大約75%～80%的2型糖尿病患者曾經或者現在是肥胖的[2]。生活方式干預（低熱量的飲食及增加運動量）是此類患者的治療基石，但肥胖的患者常伴有腰椎疾病或膝關節炎，很難大量的運動，嚴格的飲食控制也很難堅持。

我國糖尿病治療指南對減重手術的建議及常用的術式

新興的減重手術已得到國際和國內外科和內分泌科學會的認可，成為指南推薦的一種治療糖尿病的新方法。2013年中國糖尿病治療指南中明確提出18～60歲身體條件好，經生活方式干預及各種藥物難以控制血糖及伴發病的2型糖尿病患者，BMI≥32kg/m2有或無合并癥的患者可行胃腸減重手術，BMI28～32kg/ m2且存在其他心血管疾病風險時宜慎重選擇手術[3]。常用的手術方式有胃旁路手術（限制攝入和減少吸收）、可調節胃束帶術（限制攝入)和袖狀胃切除術（限制攝入）。

減重術后的營養問題及對策

營養問題是病人術后面臨的首要問題。Seok Yee Toh等學者對244例（55例胃束帶,124例胃轉流和65例袖狀胃）減重術的患者隨訪1年，發現胃轉流術后營養不良的發生率較另兩種手術方式高，貧血發生率達17%[4]。手術后營養不良的常見原因有以下幾點：①飲食結構的改變和攝入減少，部分患者有偏食的習慣，并且由于肉類食物不易消化，所以減少肉類的攝取，還有部分患者為了控制體重而刻意節食；②減重手術不僅使胃容積明顯減小，還改變了胃腸道結構，影響了營養物質的消化與吸收；③術后可能出現胃腸道穿孔、出血、吻合口漏、吻合口梗阻、吻合口瘺等并發癥，均可能引起營養不良。術后的隨訪和合理的營養支持對術后患者的恢復，減少并發癥，及維持手術的療效非常重要。

減重手術后患者進食需循序漸進，并且注意進食速度，形成良好的飲食習慣。應采取漸進式階段飲食，依序如下：清流（1～2周）→流質（2～4周）→軟質（胃束帶術3～4周，袖狀胃和胃轉流4～6周）→固體食物。規律進食，每次少量進餐，宜少量多餐。食物應切成小塊，細嚼慢咽（每口食物至少咀嚼25下），以預防胃出口阻塞、嘔吐等情形發生[5]。一頓飯用20～30分鐘，但不超過1小時。進食時，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45分鐘再攝取水分。手術后應避免高油食物，可預防嘔吐及體重增加。術后3個月內不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。

應由專業的營養師為減重手術的患者制定合理的飲食方案，指導患者正確飲食。2009年美國腸內與腸外營養指南認為給予肥胖患者（BMI＞30kg/m2）的總熱量為11～14kcal/kg·實際體重或22～25kcal/kg·理想體重[6]。建議每天至少飲用6～8杯（1500～2000ml）的水，以預防脫水及便秘。蛋白質攝入應個體化，并由營養師根據性別、年齡、體重和手術方式進行評估和指導，至少每日60g，一般不超過標準體重1.5mg/kg/ d[7]。如果出現惡病質，除補充蛋白質外，還需要解除潛在的解剖學異常（狹窄、梗阻、綁帶脫垂、侵蝕），必要時心理干預。很嚴重的病例，可能還需要行二次手術。早期發現減重術的胃腸道并發癥并及時干預對預防術后營養不良非常重要。減重術后常見的胃腸道癥狀和并發癥包括惡心嘔吐、食物返流、便秘、食欲減退、傾倒綜合征和腹瀉。如患者出現消化道癥狀應提高警惕，及時處理。

舉例

某某，女性，40歲，因“單純性肥胖30余年，加重2年”行袖狀胃手術。術前體重86kg,，身高163cm，BMI32.3kg/m2。手術后囑患者先從清流飲食開始。清流質飲食包括白開水、過濾清湯、運動飲料（加水1：1稀釋）、過濾不加糖的果汁（加水1：1稀釋）、蜂蜜水、第三天后可喝去油雞湯、魚湯。水分攝入建議試著小口喝水及清流食物，約每小時飲用120ml。2周后過渡到流質，可選擇低脂、低糖、低纖維之絞碎過濾的食物，也可選擇去油清湯、米湯、米漿、薏仁漿、豆漿、牛奶。水分每日攝入1500ml至2000ml。再過4周開始進食軟質食物。若無法自行制備者，可選用市售嬰兒食品，如：肉泥、蔬菜泥或果泥等罐裝食品。囑患者少食多餐，兩餐之間少量加餐。患者進食軟食后偶感胃部哽咽感。囑患者將食物切成小塊且細嚼慢咽，充分咀嚼后進食。盡量避免高糖高脂刺激性食物。后患者上述癥狀消失。

術后第二個月復診時體重是70.4kg，BMI26.8 k g/m2。我院營養師給予患者的建議是總能量1400kcal/d，蛋白質67g，約占19%；脂肪48g，占32%；糖類182g，占51%。

患者術后第3月隨訪,體重為68.5kg,復查血色素、血白蛋白、葉酸、VitB12、血清鐵等指標均未見異常。

建議一日食物安排（僅供參考）：

早餐：糧食50g、雞蛋1個、奶酪40g

加餐：水果100g

午餐：糧食75g、肉50g、豆腐100g、蔬菜250g加餐：水果100g

晚餐：糧食50g、魚80g、蔬菜250g目前我們與患者保持密切的聯系，繼續隨訪該患者。

一日食譜舉例：

總之，營養是生命活動的基礎,營養不良的問題不容忽視。代謝手術后營養不良發生率高，可能與術前已存在營養不良、術后飲食改變、胃腸道結構改變和胃腸道并發癥有關。建議加強對手術患者的營養教育及術后的營養隨訪，給予飲食指導，補充適量的營養素，及時發現并處理術后胃腸道并發癥，避免營養不良。

1 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas

2 Kahn SE, Hull RL, Utzschneider KM. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes [J]. Nature, 2006, 444(7121): 840-6.

3 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2014,07:447-498.

4 Toh SY, Zarshenas N, Jorgensen J. Prevalence of nutrient deficiencies in bariatric patients [J]. Nutrition, 2009, 25(11-12): 1150-1156.

5 Shannon C, Gervasoni A, Williams T. The bariatric surgery patient--nutrition considerations [J]. Australian family physician, 2013, 42(8): 547-552.

6 Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary [J]. Critical care medicine, 2009, 37(5): 1757-1761.

7 Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery [J]. Obesity, 2013, 21 Suppl 1:S1-27.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.011