走進減肥手術（二）—外科醫生視角看減肥手術

周東雷上海市第十人民醫院胃腸外科

走進減肥手術（二）—外科醫生視角看減肥手術

周東雷
上海市第十人民醫院胃腸外科

Understanding Bariatric Surgery

周東雷 醫學博士，副主任醫師，副教授，碩士研究生導師；上海市第十人民醫院胃腸外科負責人；中國抗癌協會臨床腫瘤學協作委員會(CSCO)青年專家，上海醫學會減重與代謝手術學組委員，上海醫學會外科學分會青年委員；師從我國最著名的減重外科專家鄭成竹教授，長期從事肥胖癥的外科手術治療和科研工作，完成近百例腹腔鏡下減重手術；發表論文40余篇，其中SCI收錄11篇，參編著作2部，參譯著作一部；主持省級自然基金課題2項，參與多項國家及省部級課題研究。

肥胖的概況及危害

肥胖病正成為全球流行的疾病，嚴重威脅著人類的生命健康及生活質量。近日，美國華盛頓大學健康指標與評估研究所發布了一項針對全球188個國家肥胖人口的調查結果顯示，過去30多年來，沒有一個國家成功降低人口肥胖率。目前全球有1/3的成人和1/4的孩子超重，有6.71億人屬于肥胖級別。其中，美國以7800萬人位居第一，緊隨其后的是中國和印度，肥胖人口分別為4600萬和3000萬。肥胖是糖尿病（DM）重要的風險因素之一，最新的全國肥胖和代謝綜合征調查結果顯示，我國超重（體重指數，body mass index，BMI，＞25.0,＜27.5）與肥胖癥（BMI≥27.5）人群的DM患病率分別為12.8% 和18.5%，其中成年男性的DM患病率分別為33.7% 和13.7%，成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%。代謝綜合征(MS)就是以中心性肥胖、胰島素抵抗、高血壓、高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖耐量下降或2型糖尿病（T2DM）為主要臨床表現的一個癥候群，MS患者一般同時表現出多重心血管危險因素。

外科治療肥胖癥的手術方式

傳統肥胖癥治療主要以運動療法、飲食控制、口服藥物及其它一些物理治療手段來減輕體重。減肥藥物很難長期堅持，藥物的不良反應又給患者帶來很大痛苦，運動、飲食控制及其它一些物理治療手段有效率低，極易反彈，因此很難徹底有效地達到減重目的。數十年臨床實踐證實，外科手術是惟一可使絕大多數病態肥胖患者達到持久減重及減少肥胖相關疾病發病率及死亡率的方法。肥胖癥患者經外科手術治療后，不但減重明顯，而且血糖、血脂、血壓、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等代謝紊亂癥狀均可得到顯著改善，從而為代謝綜合征患者的治療開辟了一條新路。

外科手術治療代謝綜合征是通過限制食物攝入和減少營養吸收的方法來達到，具體應用到臨床的手術方式很多。經過幾十年的發展和驗證，以及對肥胖和代謝紊亂的研究進一步深入，手術方式逐漸趨于統一和規范。目前普遍被接受的手術方式有4種： Roux-en-Y胃旁路術（Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）、袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、腹腔鏡可調節胃綁帶術（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）。由于微創手術在術后早期的病死率及并發癥發生率方面明顯低于開腹手術，目前減重均推薦腹腔鏡手術。

腹腔鏡袖狀胃切除術

（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）

LSG是以限制胃容積為主的手術類型，保持原胃腸道解剖關系，可改變部分胃腸激素水平，是減重代謝外科應用最廣泛的手術方式。對T2DM病人的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好，可作為獨立手術應用，也可作為重度肥胖（BMI＞50）病人第一階段的減重手術。

LSG操作要點：完全游離胃底和胃大彎，應用32～36Fr球囊胃管作為胃內支撐，距幽門2～6cm處作為胃袖狀切除起點，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為60～80ml袖狀胃。

根據大樣本薈萃分析報道，LSG術后1年多余體重減少百分比（%EWL）為30%～60%，T2DM緩解率約為65%。術后消化道漏、胃食管反流等并發癥的發生率約為3.3%，手術相關病死率＜0.5%。

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術

（Laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）

LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術式，除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術式。

L R Y G B操作要點：建立容積＜50mL的胃小囊（建議15～30mL），胃囊越小，術后效果越好；曠置全部胃底，防止術后胃小囊擴張導致復胖；食物袢與膽胰袢長度之和應＞200cm，可根據病人BMI、T2DM發病程度及具體情況調整；建議胃空腸吻合口直徑＜1.5cm，盡量關閉系膜裂孔，防止術后內疝。

根據西方國家大樣本薈萃分析報道，RYGB術后1年多余體重減少百分比（%EWL）為65%～70%，T2DM緩解率為80%～85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術后并發癥的發生率約為5%，手術相關病死率約為0.5%。

腹腔鏡膽胰分流并十二指腸轉位術

（laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）

BPD-DS為以減少營養物質在腸道吸收為主的術式，在減重和代謝指標控制方面均優于其他3種術式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸道長度縮短，營養缺乏風險相應增加術后營養相關并發癥多，并發癥發生率及病死率均高于其他術式，建議謹慎采用。

BPD-DS操作要點：須先行胃袖狀切除手術，袖狀胃容積為100～200mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50～100cm處進行吻合。

術后1年%EWL為70%，T2DM緩解率達到95%～100%。術后并發癥的發生率約為5.0%，手術相關病死率為1.0%。腹腔鏡可調節胃綁帶術（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）

LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的手術方式。由于其遠期效果不佳，且捆扎帶對胃壁有腐蝕作用，現在臨床應用逐漸減少。

操作要點：于胃底部小彎側遠離胃壁切開小網膜無血管區，暴露右側膈肌腳；距賁門2 cm處，自右側膈肌腳淺面開始，在胃后壁后方抬起胃壁向賁門切跡方向仔細分離；左側膈肌腳左緣處切開漿膜，形成一小窗；建立胃后隧道，將捆扎帶放置在胃后隧道中；將捆扎帶上下胃前壁間斷縫合固定；將硅膠管自劍突下或右上腹穿刺孔引出，調整適當的長度，與注水泵連接，將其埋植固定在上腹部腹直肌前鞘淺面。

術后2年%EWL為50%,較術前BMI減少25%,對T2DM的緩解率可達60%～65%。其術后并發癥發生率為5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊擴張、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些注水泵相關問題（如注水泵失靈和植入物感染等）。

術前準備工作

很多肥胖癥患者都伴有高血壓、糖尿病、脂肪肝、膽石癥、呼吸睡眠綜合征，還有關節炎、棘皮病等。引起肥胖的病因很多，有內分泌、代謝方面的功能性及器質性因素，由于社會環境因素，長期被肥胖所困擾的人，存在著多種精神上的負擔，因此肥胖癥手術的術前準備要比常規手術要復雜得多。只有在術前對患者營養狀況、心理狀況、生理機能進行充分的評估，才能保證手術的安全性和術后的長期效果。

1、營養評估

肥胖癥患者存在嚴重營養過剩的同時也伴隨著多種營養不良的情況，對每個病人術前營養狀況進行充分的全面評估，確定已存的營養缺乏并制定合適的術后飲食計劃。營養教育及營養治療對減重術后病人手術效果提高以及長期療效維持作用已被證實。60%～80%的重度肥胖癥病人存在維生素D的缺乏，維生素D的缺乏導致鈣吸收不良，使骨化三醇增加，引起代謝改變，體內脂肪積聚。重度肥胖癥病人中，維生素B類缺乏亦較常見，維生素B類參與碳水化合物代謝及食欲調節的神經功能活動。重度肥胖癥病人術前近50%存在鐵缺乏，鐵缺乏會顯著干擾機體能量使用。鋅、硒、維生素A、E、C等物質均為重要的抗氧化物，在能量產生和體重維持過程中起到重要作用。

2、心肺功能評估

肥胖癥患者常伴有高血壓，對于血壓明顯增高者，需要在術前對血壓進行有效的控制。由于肥胖者氧耗及體重的增加、心臟負荷加重，因此，術前除常規行心電圖檢查外，應行心臟超聲的檢查，對患者的心臟功能作全面評價。肥胖者胸壁順應性下降、呼吸道受阻、氣道相對狹窄，存在著一定程度肺功能障礙，所以術前必須對患者的肺功能作出評價，測定肺通氣功能、最大呼氣流速容量曲線、閉合氣量，并行血氣分析了解代謝平衡情況。肺功能嚴重減退的病人也是減肥手術的禁忌證。

3、上消化道檢查

肥胖癥患者術前需行上消化道學檢查，特別是對于行胃腸道重建手術的患者，需排除胃十二指腸的疾病，術后將會使部分胃及十二指腸無法再被檢查。對于有幽門螺旋桿菌感染的患者，也需要在術前進行治療。

4、術前會診

肥胖癥手術前需要其它相關學科的參與。術前會診不僅有利于明確肥胖癥患者的病因，而且有利于術式的選擇，與術后的減肥效果直接相關。

1)內分泌科會診 術前應區分單純性肥胖和繼發性肥胖。繼發性肥胖具有明確病因,常與某些內分泌、代謝疾病等有關,如腎上腺皮質功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等,如不先治療內分泌、代謝疾病,則該類肥胖手術治療的結果往往不理想。因此，在術前各項影像和血液檢查資料齊全，必須請有經驗的內分泌科醫生會診以明確診斷，分析患者代謝紊亂綜合癥的原因及發展程度，共同決定選擇最合適的減肥手術方式。

2)精神科會診 術前請有經驗的精神科醫生對患者精神狀況作出評估將直接關系到手術后的治療結果。首先，了解減肥史，對個人的減重目標作出評估。肥胖癥病人，手術都不是他們的首選，要求手術治療的患者，通常在減肥的道路上經歷了很多波折，不同年齡階段的患者對減重目標有著不同的要求。因此，詳細了解患者的減肥史，對不同病人的心理狀態作出恰當評估，打消一些患者不切實際的幻想，作出針對性心理上疏導，有利于患者穩定術后情緒和減輕精神壓力。其次，了解患者飲食治療的依從性，對于一些有情緒性進食的患者，在接受手術治療前需要進行精神上治療。長期受肥胖困擾的患者，常有心理上的自卑情緒，有的甚至伴有抑郁癥。因此，術前請有經驗的精神科醫生會診，通過心理疏導，改變患者存在的精神、心理負性狀態，煥發積極生活方式，為安全渡過圍術期做好應有的心理準備。

3）麻醉科會診 術中最重要的是安全的氣道管理。肥胖病人大多脖子較短，下頜不容易托起，因此困難插管較多。有經驗的麻醉醫師會診后會根據病人情況，配備光纖喉鏡或可視插管，可以很好解決這個問題。對于伴有睡眠呼吸暫停癥者，需要術后連續的血氧監護和充分的蘇醒，以免發生術后窒息。

5、設備與器械的準備

由于肥胖外科手術患者的體重、體積和健康人迥然不同，因此對其入住的病房、手術室、麻醉準備室、監護室的面積宜大，便于搬運。患者運轉工具如輪椅、擔架車，還有手術床、體重計、硬座椅子、便桶等足以承載250kg以上的肥胖患者，以保證患者的安全。各種不同的減肥手術對手術器械和設備有特殊要求，都應在術前準備充分。

6、其它準備工作

術前合理控制血糖和體重，治療并控制其他合并疾病，可以降低手術難度和風險，提高手術治療效果。另外，術前全面宣教、知情同意等對于保證術后能長期隨訪，維持減重效果非常關鍵。

手術相關并發癥

腹腔鏡下減重手術是一種安全性較高的手術，但也存在著一定比例的術后并發癥。常見消化道并發癥有出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等，可常規處理。肺栓塞是肥胖病人術后急性并發癥之一，長時間臥床將增加其發生率，以預防為主，建議術后早期離床活動，高危病人圍手術期可適當給予抗凝藥物。深靜脈血栓形成（DVT）也是較嚴重的并發癥之一，DVT應以預防為主，對于高危病人推薦應用持續壓迫裝置，術后24h皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動。

術后長期管理

肥胖癥患者術后定期隨訪對于保證穩定的減重效果和健康體質非常關鍵。術后需要長期監測的包括：

1、體重、腹圍、皮下脂肪

定期監測減重速度，避免因減重過快出現意外情況。

2、營養狀況、飲食情況

麻醉前誘導

手術體位

穿刺器置入

術中情況

切割胃

術后標本

減重術后的飲食要在指導下嚴格按照步驟執行。不同的手術方式也有不同的飲食指導。飲食管理的目標是幫助患者在減輕足夠體重的情況下，保證營養供應，提高生活質量。

3、運動情況

減重手術是強制性的限制了飲食，而不是一勞永逸的手段。積極的生活方式是保證減重手術長期效果的關鍵。因此，改變原有生活方式，積極參與運動鍛練，才能長期維持減重效果

4、血糖、血脂

根據術后監測情況，需對原使用藥物作出調整，減少或停止原有藥物的使用。

5、維生素和微量元素

減重手術可能會導致一些維生素和微量元素的攝入不足或吸收不良而缺乏，因此需要在術后根據隨訪情況補充。

我們的工作

同濟大學附屬上海市第十人民醫院胃腸外科，2009年以來一直在從事代謝紊亂綜合征的手術治療工作，是國內較早開展各種減重手術的科室。現分享一下我們開展的一些腹腔鏡下袖狀胃切除術的治療經驗和長期結果。總結一組12個病人的2年隨訪結果，患者術前平均BMI(41.02±2.3) kg/m2，手術時間平均(71±8.4) min，術后平均住院(4.8±2.3)d，無術后并發癥發生。術后隨訪2年，袖狀胃切除手術后體重平均每月減重7.5±2.1kg，11名患者(91.6%)減重理想，BMI平均(28.34±2.7)kg/m2，%EWL平均( 62.1±2.8)%，術前合并的糖尿病、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合征均獲得明顯改善。

展望

近年來，我國減重代謝外科手術數量迅猛增長，2014年各種減重手術達到近4,000例，并且以腹腔鏡手術LSG和LRYGB為主。2012年，中國醫師協會外科學分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會的成立，極大地推動了減重外科在我國的發展。目前，在手術的規范化、多學科協作、隨訪機制建設方面還需要進一步加強。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.014