痔核陶除痔上皮原位留植治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

劉持旺

(菏澤家政職業(yè)學院外科教研室,山東 單縣 274300)

痔核陶除痔上皮原位留植治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

劉持旺

(菏澤家政職業(yè)學院外科教研室,山東 單縣 274300)

摘要：目的比較微創(chuàng)法與傳統(tǒng)法治療環(huán)狀混合痔的手術效果。方法選取2012年6月至2014年5月菏澤家政職業(yè)學院附屬醫(yī)院收治的環(huán)狀混合痔患者86例，按隨機數字表法分為觀察組(n=43)和對照組(n=43)，觀察組采用微創(chuàng)法即痔核陶除痔上皮原位留植治療；對照組用傳統(tǒng)法即外剝內扎術治療。比較兩組間手術指標、術后并發(fā)癥及康復指標。 結果觀察組手術時間顯著長于對照組[(29.2±4.0) min 比(15.3±5.4) min，P<0.01]；觀察組創(chuàng)面愈合時間及住院時間短于對照組[(10.7±2.4) d 比(19.6±3.6) d,(6.8±1.9) d 比(13.8±4.3) d，P<0.01]；觀察組術后肛門疼痛(Ⅰ度29例、Ⅱ度14例) 輕于對照組(Ⅰ度4例、Ⅱ度23例、Ⅲ度16例)；肛緣水腫(0度17例、Ⅰ度26例)輕于對照組(0度6例、Ⅰ度30例、Ⅱ度7例)；觀察組出現尿潴留1例、肛管狹窄1例；對照組出現尿潴留8例、肛管狹窄6例，觀察組尿潴留、肛管狹窄發(fā)生率顯著低于對照組(2.3%比18.6%，2.3%比14.0%)(P<0.05)；術后1年隨訪，觀察組治愈37例、好轉6例，對照組治愈35例、好轉8例，兩組間治愈率(86.0%比81.4%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論微創(chuàng)法治療環(huán)狀混合痔手術安全、術后并發(fā)癥輕、患者康復快。

關鍵詞：混合痔； 微創(chuàng)術； 植皮術

環(huán)狀混合痔屬臨床上難治性疾病之一，目前尚無根治的方法，仍以手術切除為主，但傳統(tǒng)術式因手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥較多等缺點[1]，往往使痔瘡患者對手術產生不同程度的畏懼感，多年來，臨床上一直在探索既能達到手術治療目的，又能降低手術創(chuàng)傷的新方法，引入外科微創(chuàng)理念[2-3]，本研究對菏澤家政職業(yè)學院附屬醫(yī)院Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者，以縮小開放性手術創(chuàng)面為原則，采用陶除的方法清理痔核組織，對痔核上皮進行適當的保留，并將痔上皮原位覆蓋留植，手術效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2014年5月菏澤家政職業(yè)學院附屬醫(yī)院收治的Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者86例，Ⅲ度內痔58例(主要表現為排便或勞累時痔核脫出，不能自行消失，需手法還納，偶有便血)，Ⅳ度內痔28例(主要表現為痔核脫出，不能還納，偶有便血)。肛門檢查均可見肛緣處環(huán)狀不規(guī)則隆起皮贅(伴有血栓性外痔33例、炎性外痔39例、兩者并存者17例，結締組織外痔14例)，患者均有不同程度的齒狀線下移或外露、齒狀線區(qū)域黏膜隆起，有內痔核表面潰爛、活動性出血者29例。其中，男52例、女34例。將86例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男27例、女16例，年齡20～56歲，平均(37.4±3.5)歲，病程8個月~23年，平均(14.4±1.5)年；對照組男25例、女18例，年齡18～66歲，平均(39.6±3.8)歲，病程6個月~19年，平均(13.5±1.3)年。兩組間性別、年齡、病情方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：①參照中華醫(yī)學會《臨床診療指南》[4]診斷標準；②血生化、尿液、大便檢查在正常范圍；③3個月內行非手術治療無效；④未有肛門部手術史；⑤能定期接受隨訪者。排除標準：①伴有重要傳染性疾病者；②腹瀉患者；③伴有心肺疾病及高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等全身性重要疾病者；④同時存在肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸黏膜內脫垂、直腸前突者；⑤肛管直腸部位有占位性病變者。

1.3治療方法觀察組：選用骶管麻醉或鞍區(qū)麻醉，麻醉滿意后再重新檢查痔核脫垂、齒狀線下移及痔動脈搏動情況，擬定手術方案。內痔核處理：首先在Ⅲ、Ⅳ度痔核上方行消痔靈注射，然后在齒狀線上方1 cm處，自痔核遠端插入止血鉗撐開痔核組織(表面已有潰爛者則沿其潰口插入)，小心向兩側分離痔黏膜上皮后，提起痔核內部組織，在其基底部用細絲線結扎清理，用可吸收線間斷、縱行縫合內痔區(qū)創(chuàng)面2～3針，起到懸吊上提齒狀線區(qū)肛墊的作用，然后對保留的痔黏膜上皮進行原位覆蓋對合，并用可吸收線橫行間斷縫合，起到固定、原位種植痔黏膜組織的作用，對其他較小的內痔核可選擇性消痔靈注射。外痔核處理：根據痔核大小，在肛緣外側 0.5 cm 處橫行切開皮膚，切口長度一般在1～2 cm，對于較大的痔核可縱行剪開少許，然后于皮下間隙插入止血鉗，自下而上鈍性分離肛管上皮至肌間溝位置，提起松弛的痔核組織，鈍性分離基底部并稍低于皮下分離高度，剪除痔核組織，有出血點者細線結扎。適當修剪皮瓣創(chuàng)緣，用可吸收線橫行、間斷無張力縫合，將保留皮瓣原位覆蓋固定于基底創(chuàng)面上。手術結束，肛內插入帶有側孔的肛門鏡，通過側孔檢查并調整留植皮瓣情況，避免皮瓣發(fā)生重疊或翻轉，順鏡筒放置適量紗布塊后，抽出肛門鏡，紗布內可包裹帶有側孔的細乳膠管一根，便于術后肛管排氣減壓和病情觀察。

對照組：選用外剝內扎術治療，在肛緣處提起痔核，采用V形切口，剝離痔核到齒狀線上方0.5 cm處，用7號絲線縫扎痔核基底部后剪除痔核組織，修剪刀口創(chuàng)緣，確保創(chuàng)面引流通暢。兩組術后均常規(guī)靜脈滴注抗生素，并觀察患者病情變化。

1.4觀察指標及評定標準參照中醫(yī)臨床病證診斷療效標準[5]執(zhí)行。①疼痛，Ⅰ度，肛門輕微疼痛，不必處理；Ⅱ度，肛門疼痛,無明顯痛苦表情，服一般止痛藥物即可緩解；Ⅲ度，肛門疼痛較重，需用哌替啶等藥物才能緩解。②肛緣水腫，0度，無水腫；Ⅰ度，局部輕度水腫，不影響活動；Ⅱ度，局部水腫明顯，活動受限。③肛管狹窄，0度，無狹窄；Ⅰ度，肛診時能通過第二食指關節(jié)，有勒緊感；Ⅱ度，能通過第一食指關節(jié)；Ⅲ度，不能通過第一食指關節(jié)，有孔狀感。④留植皮瓣固定存活情況自行擬定為：甲，血運好，完全固定；乙，血運好，大部分固定，皮瓣游離面積<30%；丙，血運可，皮瓣游離面積>30%；丁，皮瓣游離面積>50%，或皮瓣脫落。

1.5療效判定參照中醫(yī)臨床病證診斷療效標準[5]：治愈，痔核脫出、出血等癥狀消失，檢查痔核消失；好轉，痔核脫出、出血等癥狀改善，檢查痔核已縮小；無效，癥狀及體征均較術前無改善。

2結果

2.1留植皮瓣存活情況術后10 d觀察：內痔區(qū)皮瓣固定存活甲37例、乙6例(4例皮瓣游離面積在10%～15%，2例皮瓣游離面積<10%)；外痔區(qū)皮瓣固定存活情況為甲40例、乙3例(皮瓣創(chuàng)緣游離面積<10%)，游離皮瓣未再進行修剪處理。

2.2手術指標及術后康復指標比較觀察組手術時間長于對照組，創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于對照組(P<0.01)，兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者

觀察組：痔核陶除痔上皮原位留植治療；對照組：外剝內扎術治療

2.3術后并發(fā)癥及療效比較觀察組術后肛門疼痛程度、肛緣水腫程度均低于對照組(P<0.05)；觀察組1例出現肛管狹窄，對照組6例出現肛管狹窄，觀察組1例發(fā)生尿潴留，對照組8例發(fā)生尿潴留，觀察組肛管狹窄、尿潴留發(fā)生率低于對照組(χ2=3.887，6.081，P<0.05)；術后1年隨訪，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),所有患者肛門自制功能理想，未見便時疼痛、出血、墜脹及排便失禁病例，見表2。

表2兩組Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者術后并發(fā)癥及隨訪結果比較

(例)

觀察組：痔核陶除痔上皮原位留植治療；對照組：外剝內扎術治療

3討論

痔的現代概念是肛墊的病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團塊[6]，痔的治療目的重在消除、減輕癥狀而不是追求所謂根治 ，傳統(tǒng)的外剝內扎術既切除了痔核組織，也把肛墊和痔上皮一并切除了，其開放性手術創(chuàng)面的存在不僅造成了皮下末梢神級的損傷和暴露，促使致痛因子的釋放，也容易暴露肛門內括約肌，使之易受刺激而誘發(fā)痙攣，并促使術后疼痛加重、尿潴留與肛緣水腫的發(fā)生[7]，而后者再次促使疼痛加重，終致形成疼痛—痙攣—疼痛的惡性循環(huán)[8]。提高環(huán)狀混合痔的手術效果和降低術后并發(fā)癥的關鍵是如何保護肛墊、如何縮小并減少開放性手術創(chuàng)面，在保護肛墊與切除病理性痔核之間，必須雙方兼顧，尋求解決矛盾的平衡點。

基于上述考慮，本研究對觀察組病例選擇了微創(chuàng)方法進行探索，首先對內痔區(qū)進行消痔靈注射以促使痔核縮小，以避免不必要的切除，在清理痔核方面，觀察組采用了“陶除”而非“切除”的方法，內、外痔區(qū)陶除創(chuàng)面不連續(xù)，齒狀線區(qū)基本無手術創(chuàng)面，最大限度地維護了齒狀線區(qū)肛墊的完整性。這對于維護肛門的精細排便功能具有重要意義[9]，內、外痔黏膜上皮通過適當修剪后給予原位留植，起到了關閉手術創(chuàng)面的作用，既維護了肛門的自制功能[1]，也有效地預防了肛管部位瘢痕環(huán)的形成，降低了術后肛管狹窄的發(fā)生率(χ2=3.887，P<0.05)，觀察組出現1例肛管狹窄，為環(huán)狀混合痔術前內痔區(qū)黏膜潰爛較重、血栓較多，術中外痔區(qū)有5處陶除創(chuàng)面的患者，估計與保護局部黏膜面積較少、肛緣皮下陶除創(chuàng)面較廣有關，也說明該術式在維護肛門自制功能方面較預防肛管狹窄更占優(yōu)勢。由于部分肛門內括約肌位于齒狀線以下，外痔區(qū)皮瓣的原位覆蓋固定，起到了對肛門內括約肌的隱藏性保護作用，不僅達到了開放性創(chuàng)面“小而少”的目的，而且也打斷了疼痛—痙攣—疼痛的惡性循環(huán)鏈條。清理外痔核時，選取肛緣外側橫行切口可減少肛管處手術創(chuàng)面，并利于術后創(chuàng)面的觀察和換藥。清理皮下痔核組織，可削弱導致術后肛緣水腫并引起術后疼痛的病理學基礎，從而使觀察組術后并發(fā)癥的發(fā)生率和程度均小于對照組(P<0.05)，但外痔皮瓣不要保留過多，否則，易致肛緣處形成突起的結節(jié)，進而增加手術后肛門不適感或復發(fā)的機會。由于陶除法不如傳統(tǒng)切除法迅速果斷，部分患者術前已經存在的痔核水腫、血栓形成甚至缺血壞死，也會增加術中清理痔核組織的操作難度，從而導致觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，由于肛管上皮具有一定的韌性，在剝離外痔皮瓣時要比剝離內痔黏膜相對容易一些，實際上，陶除外痔核組織時，并非是在直視下進行的，其屬于“盲視”操作，術中操作具有一定的難度，有時難以做到預防性止血，致使觀察組在術中有效止血方面不占優(yōu)勢(P>0.05)。雖然隨訪兩組療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但前者術后康復快、并發(fā)癥也輕于傳統(tǒng)法，且容易消除臨床上患者對痔手術的畏懼感，故微創(chuàng)法治療環(huán)狀混合痔療效優(yōu)于傳統(tǒng)法，應該提倡。

由于陶除法清理痔核費力、費時，建議術者具有一定臨床經驗后再施行此操作，為防止皮瓣下積液引起術后感染并影響皮瓣的固定效果，術前要進行適當的飲食控制和必要的清潔灌腸以減少早期排便次數，術后7 d內局部不要用油膏、不要坐浴、不要進行肛門指診或插入肛門鏡等逆行檢查，僅行常規(guī)換藥、常規(guī)靜脈滴注抗生素即可。

用掏除的方法清理痔核，因保留了痔上皮組織，縮小了開放性手術創(chuàng)面，故對患者術后康復有利，但由于人體在排便時肛管處于動態(tài)變化狀態(tài)，對術中保留的痔上皮怎樣修剪，保留多少痔上皮較為合理本術式并未涉及，有待于在今后的工作中繼續(xù)研究。無論采用何種方式進行探索，只要遵循科學的方法，不論失敗與成功，都是值得的。

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Curative Effect Observation on the Treatment of Ring Mixed Hemorrhoids with Removing Hemorrhoids Retaining Hemorrhoid Epithelium in SituLIUChi-wang.(DepartmentofSurgeryTeachingRoom,HezeProfessionalCollegeonHousehold,Shanxian274300,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the curative effects in treating ring mixed hemorrhoids by using minimal invasive surgery and using traditional method.MethodsTotal of 86 patients with ring mixed hemorrhoids from the Affiliated Hospital of Heze Professional College on Household during Jun.2012 and May 2014 were included and divided into observation group and control group according to random number table method,43 cases in each group.The observation group was treated with minimally invasive method namely removing hemorrhoids but retaining the hemorrhoid epithelial in situ;the control group was treated with traditional method namely Milligan-Morgan haemorrhoidectomy.The operative indicators，postoperative complications and rehabilitation indicators of the two groups were compared.ResultsCompared with the control group，the observation group had longer operative time[(29.2±4.0) min vs (15.3±5.4)min, P<0.05];wound healing time and length of stay in the observation group was shorter than that in the control group [(10.7±2.4) d vs (19.6 ±3.6) d,(6.8±1.9) d vs (13.8±4.3) d,P<0.01]; postoperative anal pain of the observation group(degreeⅠ 29 cases, degree Ⅱ 14 cases)was lighter than that of the control group(degreeⅠ 4 cases, degree Ⅱ 23 cases,degree Ⅲ 16 cases);anal margin edema(17 cases of degree 0,26 cases of degreeⅠ)was lighter than the control group(6 cases of degree 0,30 cases of degree Ⅰ,7 cases of degree Ⅱ);the observation group had 1 case of urinary retention and 1 case of anal stenosis; but there were 8 cases of urinary retention,and 6 cases of anal stenosis in the control group;the incidence of urinary retention and anal stenosis was significantly lower than the control group(2.3% vs 18.6%,2.3% vs 14.0%,P<0.05); one-year follow-up,there were 37 cases cured, 6 cases improved in the observation group and 35 cases cured,8 cases improved in the control group.The cure rate between the two groups(86.0% vs 81.4%),had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionMinimally invasive treatment on ring mixed hemorrhoids is safer in operation and has fewer postoperative complications,and is helpful for patient′s postoperative recovery.

Key words:Mixed hemorrhoids; Minimally invasive surgery; Skin grafting

收稿日期：2015-01-19修回日期：2015-04-24編輯：相丹峰

基金項目：山東省高校科技計劃資助項目(J11LF84)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.072

中圖分類號:R657.18

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4222-03