膠原酶髓核溶解術和椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥療效對比

巨　輝，白國強，楊　磊，劉　麗

(四川省科學城醫院疼痛科，四川 綿陽 621900)

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膠原酶髓核溶解術和椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥療效對比

巨輝※，白國強，楊磊，劉麗

(四川省科學城醫院疼痛科，四川 綿陽 621900)

摘要：目的比較膠原酶髓核溶解術和椎間孔鏡腰椎間盤切除術(PTED)治療單節腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選擇2013年3月至2014年1月在四川省科學城醫院疼痛科住院的68例單節腰椎間盤突出癥患者，按照隨機數字表法分為髓核溶解術組和PTED組，各34例。髓核溶解術組采用膠原酶髓核溶解術，PTED組采用椎間孔鏡進行腰椎間盤切除，術前、術后3 d、1個月、3個月及6個月分別采用視覺模擬評分 (VAS) 法進行療效評價；術后3 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月采用改良的Macnab標準進行療效評價。結果與術前比較，兩組術后各時間點VAS評分均較術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3 d及1個月PTED組優良率顯著高于髓核溶解組，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后3個月及6個月兩組的優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論PTED與膠原酶髓核溶解術治療單節段腰椎間盤突出癥均可取得良好的臨床效果，但PTED在短期內快速緩解腰腿痛方面明顯優于膠原酶髓核溶解術。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；髓核溶解術；椎間孔鏡；腰椎間盤切除術

腰椎間盤突出癥是常見、多發的一種肌肉骨骼疾病，好發于20～50歲的青壯年，是引起腰腿痛最常見的原因之一[1]。傳統的開放性手術由于手術切口大、出血多、軟組織損傷范圍廣、對椎體破壞大，使脊柱穩定性降低，并且術后恢復時間長，加上神經或硬膜外腔粘連等不良反應，因此患者接受程度低。微創手術具有創傷小、疼痛少、療效好、恢復快等明顯優勢，因此微創手術才是治療腰椎間盤突出癥的理想術式。為比較兩種微創技術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，本研究選取對治療失敗的單節段腰椎間盤突出癥患者分別進行了膠原酶髓核溶解術和椎間孔鏡腰椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月至2014年1月四川省科學城醫院疼痛科對非手術治療失敗的腰椎間盤突出癥患者68例，均經腰椎CT或MRI明確診斷為單節段腰椎間盤突出癥，臨床表現為腰部酸脹、疼痛、單側或雙側下肢放射痛或伴麻木。坐骨神經或股神經牽拉試驗陽性。其中男30例，女38例；年齡24～66歲，病程2～20年，患病節段為L4~5或L5~S1，其中L4~5節段24例，L5~S1節段44例；按照隨機數字表法將68例患者分為髓核溶解術組和PTED組，各34例。其中髓核溶解術組男12例、女22例，年齡24～60歲，平均(37.8±2.3)歲；病程2～18年，平均(3.8±0.6)年；L4~5節段9例，L5~S1節段25例。PTED組男18例、女16例，年齡26～66歲，平均(39.5±2.7)歲；病程3～20年，平均(4.5±0.7)年；L4~5節段15例，L5~S1節段19例。兩組性別、年齡、病程、患病節段經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：單純單節段腰椎間盤突出癥，已鈣化或骨贅形成，Ⅰ°腰椎滑脫，椎管狹窄，腰椎手術失敗綜合征[2]。排除標準：多節段椎間盤突出癥，椎間盤炎癥及結核，Ⅱ°以上腰椎滑脫，脊髓病變，脊柱腫瘤，孕產婦；伴有嚴重的心肺肝腎功能障礙者；凝血功能障礙者；有精神疾患者。

1.3治療方法髓核溶解術：采取俯臥位，腹部加棉墊，在背部以病變節段棘突下緣為中心水平放置3根鋼針(長約1 cm、間距0.5 cm)，螺旋CT掃描三維重建，觀察標記鋼針、椎板間孔、椎間盤三者關系，選取最佳穿刺平面，取病變椎間隙向患側旁開1/2小關節間距標記穿刺點。選擇病變椎間隙旁約 2 cm 穿刺，常規消毒鋪巾，以0.5%利多卡因行穿刺點局部麻醉，深部麻醉時禁止針頭超越小關節突注射，以保持神經根的敏感性，然后用1根22 G腰椎穿刺針穿刺，經小關節內側緣穿刺至病變椎間隙，CT掃描，調整穿刺針使針尖位于突出物內，回抽無血無腦脊液，注入膠原酶600 U(用0.9% NaCl注射液1.0 mL溶解，上海味幫公司生產，規格600 U/瓶)，術畢拔管。

椎間孔鏡術：取俯臥位，腹部加棉墊，通過螺旋CT掃描確定病變椎間盤，標記進針點，以脊柱后正中線外側8~12 cm為穿刺點。常規消毒鋪巾，用利多卡因局部浸潤麻醉后進行穿刺。當穿刺針進入椎間盤后，注入亞甲藍1 mL 進行造影。由穿刺針置入導絲后拔出穿刺針，沿導絲切開皮膚0.8 cm后逐級置入擴張套管及工作套管，通過CT確認工作套管插入纖維環2～3 cm后，將椎間孔鏡插入，觀察椎間盤髓核和纖維環，用髓核鉗摘除藍染變性的髓核組織后緩慢退出，確認神經根減壓充分后拔出套管，縫合切口，進行無菌包扎，術畢。

1.4觀察指標及療效判定在術前、術后3 d、術后1個月、術后3個月及術后6個月分別進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評分，評估兩組患者術后腰腿痛緩解程度，并在術后3 d、術后1個月、術后3個月及術后6個月按照改良的Macnab標準進行療效判定[3]；優：癥狀完全消失，感覺和運動障礙恢復，能正常工作；良：癥狀體征明顯減輕，但偶有疼痛，可做些輕工作；可：癥狀體征有所改善，但達不到恢復正常工作和生活的程度，需經常服用鎮痛藥；差：癥狀無改善或加重。

2結果

2.1兩組VAS評分比較隨著治療時間延長，兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢，但PTED組下降幅度更大， 兩組在組間、不同時點間以及組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1　兩組腰椎間盤突出癥患者手術前后

PTED:椎間孔鏡腰椎間盤切除術

2.2術后兩組療效比較術后3 d及1個月PTED組優良率顯著高于髓核溶解術組(χ2=7.173，4.121，P<0.05)，術后3 d及1個月PTED組療效優于髓核溶解術組(Z=2.159,2.396,P<0.05)，而術后3個月及6個月兩組療效比較差異無統計學意義(Z=0.117,0.629，P>0.05)。見表2。

表2　術后兩組腰椎間盤突出癥患者療效比較　[例(%)]

PTED:椎間孔鏡腰椎間盤切除術

3討論

隨著微創技術的快速發展，傳統治療腰椎間盤突出癥的開放手術迅速被微創技術所取代。與傳統手術相比，微創技術具有醫源性損傷小、恢復快的特點，因此微創治療目前是腰椎間盤突出癥治療的一個發展趨勢。膠原酶髓核溶解術和PTED均是治療腰椎間盤常用的微創介入手術。膠原酶髓核溶解術是通過穿刺針將膠原酶注入病變的椎間隙，利用膠原酶在特定生理環境下，具有專一水解膠原蛋白的特性[4]，能特異地溶解髓核和纖維環中的Ⅰ、Ⅱ型膠原，通過將膠原纖維降解為氨基酸而被血漿中和吸收，從而解除對脊髓和神經根的壓迫，達到治療的目的。本研究結果顯示，髓核溶解術后優良率逐漸升高，術后6個月其優良率為88.2%，與大樣本研究結果相近[5]。但注入膠原酶后，導致椎間盤內壓力突然增加，有20%~30%的患者會出現疼痛加重的現象[6]，并且有極少數患者出現神經根的損害[7]。本研究顯示術后3 d VAS評分與術前比較，差異無統計學意義，但在術后1個月、3個月及6個月VAS評分明顯下降，分析原因是膠原酶逐漸溶解髓核，神經根受壓逐漸減輕從而使腰腿痛減輕。本研究在治療過程中，采用體表標記CT三維重建引導，能清晰地分清體表標記、椎板間孔、椎間盤三者的關系，明顯提高了穿刺成功率，最大程度避免了穿刺損傷神經根及硬膜囊，因此本組病例未出現神經根的損傷。

PTED則是在局部麻醉下，通過特殊的器械直接經椎間孔入路，在直視下摘除突出或脫出的椎間盤組織，可快速降低椎間盤內的壓力，減除對神經根的壓迫從而減輕癥狀，因此其緩解疼痛較髓核溶解術快。本研究結果顯示，術后3個月PTED組的優良率已超過90%，與劉昊楠等[8]報道的91.4%相近。術后3 d、1個月PTED組的優良率明顯高于髓核溶解術組，而術后3個月后兩組的優良率比較差異無統計學意義；術后腰腿痛VAS評分PTED組優于髓核溶解術組。分析原因為膠原酶溶解髓核是一個漸進的過程，其作用時間為18~24 h，髓核溶解物的吸收需要約2周，因此椎間盤內壓力呈逐漸下降的趨勢，對神經根的壓迫是逐漸減輕的，直到3個月左右效果才比較明顯[9]，而PTED則經椎間孔進入椎管內行神經根的直接松解和減壓，因此緩解疼痛快，VAS評分明顯優于髓核溶解術。

綜上所述，PTED與膠原酶髓核溶解術治療單節段腰椎間盤突出癥均可取得良好的臨床效果，但短期內快速緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛方面，PTED明顯優于膠原酶髓核溶解術。

參考文獻

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A Comparison of the Effect between Collagenase Chemonucleolysis and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc HerniationJUHui，BAIGuo-qiang，YANGLei，LIULi. (DepartmentofPainManagement，theScienceCityHospitalofSichuanProvince,Mianyang621900,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical effect of collagenase chemonucleolysis and percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) in the treatment of single segment of lumbar disc herniation.MethodsA total of 68 patients with single segment lumbar disc herniation in Science City Hospital of Sichuan Province from Mar.2013 to Jan.2014 were included in the study,and were randomly divided into chemoonucleolysis group and PTED group with 34 cases in each group according to random number table method.The chemonucleolysis group was treated with collagenase chemonucleolysis,and the PTED group was treated with PTED.visual analog scale(VAS) at the time points of preoperative and postoperative 3rd day,1 month，3 months and 6 months were collected to evaluate the curative effect;after 6 months,modified Macnab criteria was adopted for efficacy evaluation.ResultsCompared with the preoperative,VAS score in two sets of various postoperative time points were significantly decreased,the differences were statistically significant(P<0.05);The excellent efficacy rate of PTED group after 3 days and 1 month of PTED group was better than the chemonucleolysis group(P<0.05),but the excellent rate of the two groups had no statistically significant difference at postoperative 3 and 6 months(P>0.05).ConclusionThe clinical efficacy of both PTED and chemonucleolysis in the treatment of single segment lumbar disc herniation is satisfactory.However,PTED is obviously better than chemonucleolysis in terms of faster lumbocrural pain relief.

Key words:Lumbar disc herniation; Chemonucleolysis; Transforaminal endoscopy; Discectomy

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-04-17編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.068

中圖分類號:R681.5

文獻標識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)19-3640-03