后路椎弓根內固定植骨融合術對不穩定胸腰椎爆裂性骨折的療效

白曉軍

(延安大學附屬醫院骨科，陜西 延安716000)

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后路椎弓根內固定植骨融合術對不穩定胸腰椎爆裂性骨折的療效

白曉軍

(延安大學附屬醫院骨科，陜西 延安716000)

摘要：目的探討后路椎弓根內固定植骨融合術對不穩定胸腰椎爆裂性骨折的治療效果。方法回顧性分析2012年2月至2013年12月延安大學附屬醫院收治的57例不穩定胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中22例采用前路減壓植骨融合內固定術治療，設為對照組，35例采用后路椎弓根內固定植骨融合術治療，設為觀察組。比較兩組患者的臨床療效。結果觀察組的術中出血量較對照組少[(580±212) mL比(920±385) mL]，手術時間較對照組短[(190±54) min比(234±56) min]，Cobb角矯正丟失較對照組大[(5.5±1.9)°比(2.8±1.2)°]，并發癥發生率較對照組低[2.9%(1/35)比18.2%(4/22)]，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。術后兩組患者的Oswestry功能障礙指數、傷椎內占位情況、脊髓神經功能和術后植骨融合率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論后路椎弓根內固定植骨融合術治療不穩定胸腰椎爆裂性骨折手術時間短、出血少，術后療效與前路手術相當，值得推廣。

關鍵詞：胸腰椎爆裂性骨折；后路減壓植骨融合內固定術；不穩定性；療效

隨著現代交通業和建筑業的發展，胸腰椎爆裂性骨折的患者越來越多。該骨折常累及中、后柱結構，20%～40%的患者伴有神經損傷[1]，骨折情況較為復雜。手術是治療胸腰椎暴力性骨折的有效手段，目前對于神經功能不穩定的骨折應盡早進行切開復位和內固定手術。治療胸腰椎爆裂性骨折采用經椎弓根內固定可在較短時間內取得解剖復位、消除神經壓迫以及重建力學系統的效果，爭取神經功能最大限度的恢復[1]。堅強的內固定確保了脊柱早期的穩定性，且脊柱融合是手術成功的重點。前路手術和后路手術均是比較常用的手術方式。本研究旨在探討后路椎弓根內固定植骨融合術對不穩定胸腰椎爆裂性骨折的治療效果，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年2月至2013年12月延安大學附屬醫院收治的57例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料。其中22例采用前路減壓植骨融合內固定術治療，設為對照組，35例采用后路椎弓根內固定植骨融合術治療，設為觀察組。對照組中男14例、女8例，年齡19～55歲，平均(36±5)歲；致傷原因：高處墜落6例，車禍14例，砸傷2例；T12骨折7例，L1骨折10例，L2骨折5例；神經損傷采用美國脊髓損傷協會評級：A級1例，B級1例，C級 3例，D級5例，E級12例。觀察組中男23例、女12例，年齡20～58歲，平均(38±6)歲；致傷原因：高處墜落9例，車禍14例，砸傷12例；T12骨折10例，L1骨折14例，L2骨折11例；神經損傷采用美國脊髓損傷協會評級：A級1例，B級0例，C級4例，D級 6例，E級24例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準納入標準：①符合胸腰椎骨折的診斷標準；②有完整的臨床及影像學資料；③為高能量所致單節段的胸腰椎爆裂性骨折；④椎管占位來自前方，椎管后方無壓迫或無骨折塊侵占；⑤傷椎至少有一側椎弓根相對完整。排除標準：①嚴重的神經功能受損；②伴發有顱腦及胸腔內重要器官損傷者；③胸腰椎腫瘤引起的病理性骨折。

1.3手術方法術前積極處理合并傷，確定脊髓損傷后給予脫水、激素治療。觀察組：采取后路經傷椎椎弓根椎內植骨治療，患者均予以氣管插管，全身麻醉，取俯臥位，避免腹部受壓，以骨折椎為中心作后正中入路，依次剝離骶棘肌至關節突外側，顯露關節突、橫突、上下正常椎體以及傷椎，腰椎骨折行人字嵴進針法，胸椎骨折行Roy-camille進針法，在C型臂X線機透視監測下，保證進針深度和準確性。根據影像學資料提示暴露正常椎體，有神經壓迫的減壓并取出椎管內游離骨塊，椎管壓迫一般以上、無神經壓迫的不進行椎板減壓。清理干凈上下椎體的椎板、小關節突上軟組織，剝離纖維軟骨組織，盡可能達到骨性終板，采取L型打擊器對傷椎椎管前方突入骨折碎塊予以復位[2]。C型臂X線機核查植骨量，骨質部分制成骨粒，植于橫突與關節突之間。根據椎間隙空間大小，一般植入 5～8 mL顆粒骨，植骨塊擠壓緊密無縫隙，壓實后撐開復位，之后安裝連接棒與橫連棒，置入引流管后，縫合切口。對照組：行前路減壓植骨融合內固定術，氣管插管全身麻醉，患者取右側臥位，背部與手術手術臺呈90 °角，根據骨折階段水平選擇相應的切口，進入胸腹膜后，暴露傷椎、上下正常椎體、橫突及關節突。行傷椎次全切除，清理干凈上下椎體的椎板、小關節突上軟組織，椎管前方做到充分減壓。取3層皮質骨髂骨備用。復位上下椎體后，進行植骨，之后處理方法基本同觀察組。術后均臥床休息，常規抗生素抗感染3 d，48 h引流量<50 mL即可拔出引流管，視患者的具體情況進行康復功能鍛煉。

1.4觀察指標與評價方法對比兩組患者的手術時間、術中出血量以及術后并發癥發生情況。兩組患者術后均隨訪6～18個月，平均(12.5±1.5)個月。隨訪時行X線檢查，正側位、動力位片，進行以下指標的比較。Cobb角矯正丟失、傷椎內占位情況、融合情況、胸腰椎的功能和脊髓神經功能。①Cobb 角為傷椎上鄰椎的上終板至下鄰椎的下終板作直線的交角。②Cobb角丟失采用X線檢查觀察。③傷椎內占位情況采用CT檢查來評估。④脊髓神經功能依據美國脊髓損傷協會分級標準[3]評估神經功能恢復狀況，A級：完全性損傷，運動功能保留，骶段無任何感覺；B級：不完全性損傷，骶段無運動功能，有感覺；C級：神經平面以下一半以上關健肌肌力3級以下的不完全損傷；D級：神經平面以下一半以上關健肌肌力3級以上的不完全損傷；E級：感覺功能與運動功能正常。⑤胸腰椎功能采取Oswestry功能障礙指數[4]評分評價患者的胸腰椎功能，主要包含以下10個方面：疼痛強度、提物、步行、生活自理、坐位、站立、性生活、睡眠、社會生活以及旅游。分數越高表明癥狀越嚴重。⑥植骨融合分作，不融合：節段間存在明顯間隙，相對活動4 mm以上；可能融合：融合節段間未見骨小梁，動態片上節段間相對活動<4 mm； 堅強融合：有連續骨小梁通過融合節段間，動態片上節段間相對活動

<4 mm[5]。植骨融合率=堅強融合例數/總例數×100%。

2結果

2.1兩組患者手術操作時間、術中出血量及Cobb角情況比較兩組Cobb角矯正比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中出血量少于對照組、手術時間短于對照組，Cobb角矯正丟失大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。對照組中有2例切口淺層裂開，1例單側肺不張，1例深靜脈血栓。觀察組1例出現腦脊液漏，對癥處理后未出現感染。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　兩組胸腰椎爆裂性骨折患者術中出血量、

觀察組：采用后路椎弓根內固定植骨融合術治療；對照組：采用前路減壓植骨融合內固定術治療

2.2兩組患者手術效果比較術前和隨訪時，兩組患者的Oswestry功能障礙指數、傷椎內占位、脊髓神經功能和術后植骨融合率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，隨訪時兩組患者的Oswestry功能障礙指數、傷椎內占位、植骨融合率均降低，脊髓功能E級比例均升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組胸腰椎爆裂性骨折患者手術效果比較

觀察組：采用后路椎弓根內固定植骨融合術治療；對照組：采用前路減壓植骨融合內固定術治療

3討論

脊柱骨折常見于胸腰段，危害性較大。胸腰椎骨折占脊柱損傷的75%，多由組合性暴力所致，致殘率較高。不穩定性爆裂性骨折，特別是伴隨神經功能障礙的患者常需要手術治療。盡早手術可解除神經壓迫，為恢復神經功能提供有利條件，改善脊柱力線，重獲脊柱的穩定性，而且在牢靠的內固定下，患者可盡快下床活動，降低長時間臥床引起的并發癥發生率。選取合理的手術方式是獲得手術成功，減少并發癥，確保治療效果的基礎[3]。前路和后路手術是治療胸腰椎骨折常用的方法。本研究將前路手術和后路手術的治療效果進行比較，結果顯示，兩種手術方式胸腰椎功能、脊髓神經功能、植骨融合等方面效果相當。但采用后路手術的患者手術時間短、術中出血量少，而且術后并發癥少。

后路復位椎弓根內固定植骨融合術治療的應用較前路手術相對廣泛，其手術優點為：固定節段少、可減少相鄰節段脊柱不穩定率的發生；解剖學構造簡單，手術對患者造成的創傷小，手術操作時間短，術中出血量少，切口小，給椎體前方胸腹內臟器官帶來的損傷小；損傷神經的概率低；能控制脊柱的“三柱”復合結構及固定堅強；可進行椎板減壓及后外側植骨融合[4]。而在前路手術過程中，靜脈叢可能會破裂，且在減壓的過程中，松質骨骨面會出血，也有文獻報道，前路手術的出血量多于后路手術[5]。同時前路手術為了更簡便地進行操作，需要作較大的切口，一般會切除肋骨，手術創傷勢必會加大，還有可能損傷到肺部組織，增加術后并發癥的發生率[5]。有研究認為，內固定與植骨融合聯合是避免術后內固定不成功、矯正指標丟失的常用手段，借助植骨融合后柱力學系統，憑借“張力帶”作用提高脊柱的穩定性[6]。采用后路手術，在減壓過程中咬除的椎板和棘突均為優質植骨材料，可完全滿足植骨所需求的數目，后柱的穩定性對保障術后固定效果極其關鍵，且一些患者術中需切除椎板予以減壓，這會對后柱結構的穩定性造成進一步的影響，而植骨融合可重新構建與獲取后柱的力學穩定性[7]。

綜上所述，后路椎弓根內固定植骨融合術治療不穩定胸腰椎爆裂性骨折手術時間短，術中出血量少，對胸腹臟器基本無干擾，并發癥少，后凸畸形矯正丟失角度雖然較大，但術后效果與前路手術相當，值得推廣。

參考文獻

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Curative Effect of Posterior Pedicle and Interbody Fusion Internal Fixation on the Unstable Thoracolumbar Burst FractureBAIXiao-jun.(DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of the posterior pedicle and interbody fusion internal fixation in treatment of unstable thoracolumbar burst fracture.MethodsClinical data of 57 cases of unstable thoracolumbar burst fracture was retrospectively analyzed in Yan′an University Affiliated Hospital from Feb. 2012 to Dec. 2013,including 22 patients treated with anterior decompression,bone graft fusion and internal fixation treatment as control group,35 cases treated by posterior pedicle and interbody fusion internal fixation as observation group.The clinical curative effect of the two groups was compared.ResultsIntraoperative blood loss of the observation group was less than the control group[(580±212) mL vs (920±385) mL],operation time was shorter than the control group[(190±54) min vs (234±56) min],Cobb angle correction loss was greater than the control group[(5.5±1.9)° vs (2.8±1.2)°],the incidence of complications was lower than the control group[2.9%(1/35) vs 18.2%(4/22)],the differences were statistically significant(P<0.05 or P<0.01).Postoperative follow-up found that the Oswestry disability index,the injury vertebral body occupation,spinal cord function and postoperative bone graft fusion rate had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionPosterior pedicle and interbody fusion internal fixation to treat unstable thoracolumbar burst fracture is featured with shorter operation time,less bleeding and equivalent postoperative effect to anterior surgery,thus is worth promotion.

Key words:Thoracolumbar burst fracture; Posterior decompression and interbody fusion internal fixation; Instability; Curative effect

收稿日期：2015-05-06修回日期:2015-06-29編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.062

中圖分類號：R687

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3427-03