重癥手足口病患兒心率變異性分析

劉　冉，傅鳴郁，朱　磊，李衛華

(徐州市兒童醫院，江蘇 徐州　221006)

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重癥手足口病患兒心率變異性分析

劉冉，傅鳴郁，朱磊，李衛華

(徐州市兒童醫院，江蘇 徐州221006)

摘要：目的探討對重癥手足口病 (HFMD) 患兒進行心率變異性 (HRV)分析的臨床意義。方法選擇55例重癥HFMD患兒為研究對象，其中危重型病例25例為B組，其余30例重癥HFMD患兒A組;另外選擇同期門診體檢30例健康兒童作為對照組，分析及比較三組心率變異頻域及時域指標。結果與對照組相比較，A組患兒低頻成分(LF)、RR間期總體標準差 (SDNN)、RR間期平均值的標準差 (SDANN)、RR間期標準差的平均值 (SDNNindex)降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；而高頻成分(HF)、相鄰RR間期差值的均方根 (RMSSD)、相鄰RR間期差值>50 ms的個數占RR間期總數的百分比(PNN50)差異均無統計學意義 (P>0.05)。B組患兒LF、HF、SDNN、SDANN、SDNNindex、RMSSD、PNN50均低于A組患兒，差異均有統計學意義 (P<0.05)。結論HFMD患兒存在自主神經系統功能紊亂，重癥病例以交感神經張力增高為主，危重型HFMD患兒伴有迷走神經活性顯著降低，監測HFMD患兒自主神經系統活性變化有重要的臨床意義。

關鍵詞：心率變異性；手足口?。蛔灾魃窠浵到y

手足口病( hand-foot-mouth disease,HFMD) 主要由腸道病毒引起的兒童傳染病，尤以3歲以下年齡組發病率最高，部分重癥病例可出現一系列嚴重并發癥如無菌性腦膜炎、循環衰竭、神經源性肺水腫等甚至導致患兒死亡[1]。既往研究[2-3]證實HFMD患兒存在心肌損害及循環功能障礙，然而針對HFMD患兒心臟自主神經系統的研究較少，本研究對HFMD患兒心率變異性進行分析，并探討其臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料2013年3月—2014年6月收治于徐州市兒童醫院重癥醫學科的重癥HFMD患兒135例，均符合衛生部發布的HFMD 診療指南(2010年版)的診斷標準[4]，且無心血管系統疾病史。將入院時處于急性期的55例患兒納入本研究，其中危重型病例25例(臨床分期3期)為B組，男14例，女11例，年齡0.9～3.2歲，平均年齡(2.1±0.8)歲，臨床分期參照《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》[5]；其余30例重癥HFMD患兒為A組，男16例，女14例，年齡0.8～3.1歲，平均年齡(1.9±0.6)歲。患兒家長均知情同意并經醫院倫理委員會批準。 選擇同期門診體檢健康兒童 30例作為對照組。 三組兒童年齡及性別無統計學差異。

1.2方法所有患兒入院后12 h內均行24 h動態心電圖檢查，檢查期間禁服刺激性食物并保持日常晝夜規律，應用美國DMS有限公司300-4型動態心電圖分析系統，分析比較三組心率變異性指標。頻域性指標包括：低頻(LF)和高頻(HF)及LF/HF。時域性指標包括：24 h內正常RR間期標準差(SDNN)、每5 min平均正常 RR間期標準差(SDANN)、5 min段 RR 間期標準差的平均值(SDNNindex)；相鄰RR間期差值大于50 ms的個數占RR間期總數的百分比(PNN50)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)。

2結果

2.1三組兒童頻域指標比較與對照組相比較，A組患兒LF值降低，差異有統計學意義(P<0.05)；HF及LF/HF無明顯差異(P>0.05)。與普通組患兒相比較，B組患兒LF值進一步減低(P<0.05)，而HF值亦出現顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1　三組兒童HRV頻域指標的比較±s)

注：與對照組相比較，*P<0.05；與A組相比較，#P<0.05。

2.2三組兒童時域指標比較與對照組相比較，A組患兒SDNN、SDANN、SDNNindex均下降，差異有統計學意義(P<0.05)；RMSSD及PNN50無顯著差異(P>0.05)。與A組相比較，B組患兒SDNN、SDANN、SDNNindex進一步降低(P<0.05)，且RMSSD及PNN50亦明顯減低(P<0.05)。見表2。

3討論

自2007年以來，我國手足口病出現大范圍流行，部分地區大規模暴發，且發病率和病死率有逐年增加的趨勢[6]，危重型HFMD病情進展迅速，短期內可發展至心肺衰竭導致患兒死亡，盡早發現并予以正確治療是降低患兒病死率的關鍵[5]。其中腦干腦炎和神經源性肺水腫是主要的致死原因[7]。目前研究[8]提示重癥HFMD患兒自主神經功能紊亂，交感神經過度興奮，兒茶酚胺大量釋放可能是神經源性肺水腫發生的機制之一。因此監測自主神經系統活性在HFMD患兒中有重要的臨床意義。

表2　三組兒童HRV時域指標的比較±s)

注：與對照組相比較，△P<0.05；與A組相比較，#P<0.05。

心率變異性 (HRV) 是指竇性心率在以一定時間內周期性改變的現象，是反映交感和副交感神經對竇房結的調節作用,是診斷心臟自主神經病變的重要指標[9-10]。目前臨床上檢測HRV的常用方法主要包括時域分析法和頻域分析法，兩者均能反映交感神經和迷走神經的活性[11]。在頻域分析指標中，高頻成分反映心臟迷走神經活動變化，而低頻則反映交感和迷走神經對心臟的雙重活性[12]。時域分析指標中，SDNN反映交感和迷走神經總的張力大小，可評價心臟自主神經系統總的調控情況；SDANN反映交感神經功能的活性，其值減低提示交感神經活性增強；RMSSD和PNN50是評價迷走神經功能狀態的指標，其值減低提示迷走神經活性降低[13-14]。

本研究顯示：重癥HFMD患兒時域指標SDNN、SDANN、SDNNindex及頻域指標LF均下降，差異有統計學意義，而反映迷走神經張力的時域指標RMSSD、PNN50 及頻域指標HF較正常對照組無顯著改變，提示重癥HFMD患兒交感神經興奮性增高，而迷走神經功能無明顯變化。時域指標中SDNN及頻域指標中LF與交感神經和迷走神經活動都有較大關聯，其降低在迷走神經張力正常的情況下，提示交感神經活性增加。危重型HFMD患兒SDNN、SDANN、SDNNindex及LF較重癥病例組進一步下降，且RMSSD、PNN50及HF亦出現顯著降低，提示危重型HFMD患兒交感神經活動進一步增強，并且伴有迷走神經活性顯著降低。因此我們推測對于重癥HFMD患兒，可通過抑制交感神經活性，減少兒茶酚胺釋放，提高臨床療效。曹莉等[15]研究發現利血平能通過抑制腎上腺素能神經末梢中囊泡攝取遞質和多巴胺，耗竭交感神經末梢兒茶酚胺達到降血壓、減慢心率等作用，改善重癥HFMD預后，這與本研究有相通之處。

總之，HFMD患兒存在自主神經功能紊亂，重癥HFMD患兒主要表現為交感神經張力增高，而危重癥HFMD患兒交感神經活動明顯增強，且伴有迷走神經活性顯著降低。監測HFMD患兒自主神經系統活性變化有助于判斷患兒病情變化，并可用于監測臨床治療效果，具有較重要的臨床意義，值得臨床關注。

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(收稿日期：2015-03-06，修回日期：2015-05-04)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.10.037

通信作者：李衛華，男，主任醫師，研究方向：小兒危重癥，E-mail：xuzhoupicu1@163.com