冠狀動脈支架植入后即刻非支架節段內冠狀動脈痙攣的臨床特點

戴宇翔　李晨光　黃浙勇　陸浩　常書福　錢菊英　葛雷　王齊兵

顏彥　樊冰　張峰　姚康　馬劍英　黃東　葛均波

(復旦大學附屬中山醫院心內科，上海　200032)

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·論著·

冠狀動脈支架植入后即刻非支架節段內冠狀動脈痙攣的臨床特點

戴宇翔李晨光黃浙勇陸浩常書福錢菊英葛雷王齊兵

顏彥樊冰張峰姚康馬劍英黃東葛均波

(復旦大學附屬中山醫院心內科，上海200032)

摘要目的：探討冠狀動脈支架植入后即刻非支架節段內冠狀動脈痙攣的臨床特點。方法： 回顧分析2012年1月—2013年12月于復旦大學附屬中山醫院心內科接受經皮冠狀動脈介入治療的6918例患者的臨床資料，其中術中記錄且經冠狀動脈造影證實的支架植入后即刻非支架節段內冠狀動脈痙攣患者共102例，選擇同期接受支架植入但未發生冠狀動脈痙攣且年齡和性別匹配的患者共204例作為對照組。比較2組患者的一般資料、血液學檢查指標及平均植入支架數目和植入支架總長度。結果：冠狀動脈痙攣組男性比例、高脂血癥病史比例及目前吸煙比例顯著高于對照組(P<0.05)；中性粒細胞計數、超敏C反應蛋白水平顯著高于對照組(P<0.05)；平均植入支架數目多于對照組植入支架總長度顯著長于對照組(P<0.05)。結論：冠狀動脈支架植入后即刻非支架節段內冠狀動脈痙攣多發生于男性和吸煙患者，過多、過長的支架植入可能誘發冠狀動脈痙攣，慢性炎性反應可能在冠狀動脈痙攣的發生過程中起重要作用。

關鍵詞經皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈痙攣；炎性反應

藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的出現是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)歷史上具有里程碑意義的進步，DES使PCI術后再狹窄率從30%～50%下降至10%以下。多項大規模臨床研究已證明DES的有效性和安全性，DES在再狹窄方面的明顯優勢極大推動了PCI技術的發展。但是，DES植入后仍存在冠狀動脈慢血流或無復流、急性冠狀動脈閉塞、支架內血栓形成等問題。DES植入后的血栓形成在近年來引起極大關注，而PCI術后冠狀動脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是急性冠狀動脈閉塞和支架內血栓形成的重要原因[1]。CAS是指心外膜下冠狀動脈主干及其主要分支發生一過性異常收縮、引起管腔不同程度閉塞、導致心肌缺血的一組臨床綜合征，易發生于有粥樣硬化斑塊的冠狀動脈[1-3]。PCI可誘發CAS，發生率為1%～5%[2-3]。嚴重、持久的CAS可以導致冠狀動脈急性閉塞，引起急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭甚至死亡[3-4]。CAS好發于靶病變部位，也可發生在相鄰節段；表現為局限性或彌漫性血管痙攣，甚至累及多支血管。非支架節段內即刻CAS是指支架植入靶血管支架近、遠端5 mm節段外發生痙攣或非支架植入靶血管發生痙攣，痙攣發生時狹窄≥50%，經冠狀動脈內注射硝酸甘油后完全或部分緩解。研究[5]表明，DES較金屬裸支架更易發生CAS，這可能與內皮功能不良有關。然而，目前國內外文獻對于PCI術后CAS的發生多以病例報告為主。本研究回顧分析了近年來在我院行PCI的6918例患者的臨床資料，分析其支架植入后即刻非支架節段內CAS的發生率及臨床特點。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2012年1月—2013年12月于復旦大學附屬中山醫院心內科接受PCI的6918例患者的臨床資料，其中術中記錄且經冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)證實的支架植入后即刻非支架節段內CAS共102例，對照組為按照1∶2入選的同期接受支架植入時未發生CAS且年齡和性別匹配的患者共204例。

1.2臨床資料記錄記錄所有研究對象入院后的臨床資料，包括一般資料、冠心病危險因素(高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、目前吸煙狀態等)，此外糖代謝指標[空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)等]、脂代謝指標[總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、非高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoprotein cholesterol，NHDL-C)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，apoA1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)、脂蛋白a(lipoprotein (a)，lp(a))等]、血常規指標[白細胞(white blood cell，WBC)、中性粒細胞(neutrophil，NEU)、單核細胞(monocyte，MON)、淋巴細胞(lymphocyte，LYM)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)]、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、超敏C反應蛋白(high sensitive C-reactive protein，hsCRP)等指標在患者入院后立即測量并記錄結果。

1.3CAG應用德國Siemens公司Axiom-Artis DTA和美國GE公司Innova 2000造影系統，從股動脈或橈動脈途徑分別采用Judkins法行選擇性CAG，采用GE公司centricity AI 1000-GE Mnet(Version 4.2.7.05)進行CAG圖像分析，并通過GE QCA 2.0軟件測量CAS發生時管腔狹窄程度。

2結果

2.12組患者的一般資料比較2組患者的年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、糖尿病史、高血壓史差異均無統計學意義，CAS組男性比例、高脂血癥病史及目前吸煙狀態比例顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　CAS組和對照組一般資料比較　(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者的血液學檢查指標比較2組患者FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、NHDL-C、apoA1、apoB、Lp(a)、WBC計數、MON計數、LYM計數、MPV、FIB差異均無統計學意義，CAS組NEU計數及hsCRP水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.32組患者之前3個月藥物使用情況比較2組患者阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物、硝酸酯類藥物應用情況差異均無統計學意義，見表3。

±s)

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

表3　CAS組和對照組術前3個月藥物應用情況比較　(n，%)

2.42組患者植入支架情況比較2組患者植入支架靶血管分布及植入支架類型差異無統計學意義；CAS組平均植入支架數目多于對照組(P<0.05)，植入支架總長度長于對照組(P<0.01)，見表4。

表4　CAS組和對照組植入支架情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

3討論

CAS的發生與外部環境和內在神經體液因素密切相關[1-2]。中樞神經和植物神經活動對CAS的發生起重要作用，過度興奮、緊張、焦慮、驚恐等情緒或寒冷刺激、劇烈運動可使交感神經過度興奮，加上冠狀動脈局部高敏性，可誘發CAS。冠狀動脈局部血栓素A2與前列腺素I2之間、內皮素與內皮源性舒張因子的平衡失調是引起CAS的重要因素[2,6]。

CAS在PCI治療過程中較為常見，嚴重程度不一，易被硝酸酯類所緩解，嚴重時可危及生命[6]。目前國內關于CAS的報道及研究多集中在正常冠狀動脈的痙攣及原因分析方面，而對于PCI術后的CAS研究報道較少。PCI術后CAS最常見的部位為支架邊緣，其機制可能與支架的機械牽張以及支架邊緣局部血管收縮、舒張因子的平衡失調有關。本研究探討的是PCI術后即刻非支架節段內CAS情況，非節段內CAS雖然可發生于正常冠狀動脈，但更多見于有動脈粥樣硬化的部位[6]，本研究中多數痙攣位于原固有狹窄30%～40%的動脈粥樣硬化部位。

既往研究[6]表明，吸煙會加重氧化應激，是CAS的重要危險因素，本研究亦發現，CAS組男性比例、高脂血癥病史比例及目前吸煙比例顯著高于對照組，可能與內皮功能失調有關。此外，本研究發現，CAS組平均植入支架數目及植入支架總長度顯著高于對照組，可能與支架對血管內皮的持續較強刺激有關。炎性反應在動脈粥樣硬化形成的過程中發揮重要作用。hsCRP是重要的炎性標志物，與斑塊穩定和進展密切相關。最近研究[7-9]表明炎性反應亦可能與CAS相關，是CAS發生的重要危險因素。本研究發現CAS組NEU數量及hsCRP顯著高于對照組，表明慢性炎性反應可能在CAS的發生過程中扮演重要較色。

CAS的治療以鈣離子拮抗劑為基礎，可以聯合硝酸酯類藥物；對于充分藥物治療癥狀仍不能控制的患者，PCI、冠狀動脈旁路移植術及植入埋藏式心臟復律除顫器也是可考慮的治療方法[2-3,6]。對于術中發生的CAS，絕大部分在冠狀動脈內注射硝酸甘油或者鈣離子拮抗劑后明顯緩解，必要時可予球囊低壓力持續擴張，但不主張反復擴張，以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重。嚴重痙攣經藥物治療不緩解的情況下也可考慮局部植入支架，但目前對CAS進行支架植入治療尚存爭議，更缺乏較大規模臨床研究支持，僅適用于藥物治療無效的特定嚴重病例。CAS支架植入的主要問題在于如何進行支架定位以及遠期支架內再狹窄率較高等[2-3]。

PCI術后即刻發生CAS并不少見，一旦發生，需要與血栓、夾層、壁內血腫進行充分鑒別，并與術前的CAG結果進行對比，以避免不必要的支架植入。

參考文獻

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Clinical Characteristics of Patients with Immediate Severe Coronary Artery Spasm after Stent Implantation

DAIYuxiangLIChenguangHUANGZheyongLUHaoCHANGShufuQIANJuyingGELeiWANGQibingYANYanFANBingZHANGFengYAOKangMAJianyingHUANGDongGEJunboDepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To analyze the clinical characteristics of patients with immediate severe coronary artery spasm(CAS) after stent implantation. Methods:The clinical data of 6918 patients who received percutaneous coronary intervention(PCI) from Jan 2012 to Dec 2013 in Zhongshan Hospital,Fudan University were retrospectively analyzed.And 102 patients with immediate severe CAS after stent implantation were identified and 204 age- and gender-matched patients without immediate severe CAS after stent implantation were selected as control subjects.The general information,blood indexes,number and length of stents in the two groups were compared. Results: Compared with the control group, the ratios of males, smoking and dyslipidemia were higher in CAS group (P<0.05).Patients with CAS had higher neutrophil count and higher level of high sensitive C-reactive protein(P<0.05) and received more and longer stents implantation than the control group(P<0.05 or 0.01). Conclusions: Male patients and patients with history of smoking are prone to have immediate severe CAS after stent implantation.Moreover,patients with more and longer stents implantation are prone to have immediate severe CAS.Inflammation may play an important role in the development of CAS after stent implantation.

Key WordsPercutaneous coronary intervention；Coronary artery spasm；Inflammation

通訊作者葛均波，E-mail：ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

基金項目：國家自然科學基金青年基金項目(編號：81300095)

中圖分類號R 543.3

文獻標識碼A