男性患者行保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術后對性功能及排尿功能影響分析

李濤

·論著·

男性患者行保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術后對性功能及排尿功能影響分析

李濤

【摘要】目的探討男性直腸癌患者行全直腸系膜切除(TME)并保留盆腔自主神經(PANP)根治性切除術對男性性功能及排尿功能的影響。方法將56例直腸癌患者隨機分為觀察組和對照組：觀察組行TME+PANP治療，對照組行常規TME治療。術后1年調查患者的病死率、復發率，并評價患者的排尿功能及性功能(包括勃起功能和射精功能)。結果兩組術后1年均無死亡病例，TME+PANP組術后1年復發2例，TME組復發l例，兩組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者術后排尿功能TME+PANP組與TME組比較差異無統計學意義(P>0.05)；射精功能優于TME組(P<0.05)；術后勃起功能：TME+PANP組得分高于TME組(P<0.05)。結論進展期直腸癌患者實施保留盆腔自主神經(PANT)的全直腸膜切除(TME)在不增加腫瘤局部復發率的同時，可以有效降低排尿障礙、性功能障礙和射精功能障礙的發生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】全直腸系膜切除；盆腔自主神經；排尿；性功能障礙，生理性

作者單位：476000河南省商丘市第一人民醫院普外二科(Email：1309556828@qq.com)

全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)加側方淋巴結清掃術是目前直腸癌常用的術式，可以有效地降低局部腫瘤復發率，提高患者長期生存率[1-2]。TME手術范圍相對較大，要求完整地切除直腸系膜，手術過程中容易造成盆腔自主神經的損傷，尤其是男性患者泌尿及性功能受損[3]。我院從2009年1月至2013年6月對28例男性中低位直腸癌患者采用盆腔自主神經保留根治術(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)。大大降低了排尿障礙、性功能障礙以及射精功能障礙的發生率，現總結如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2009年1月至2013年6月本院收治的56例中低位直腸癌患者，均為男性，術前排除性功能及排尿功能障礙，隨機分為觀察組和對照組，每組28例，兩組患者的臨床資料見表1，觀察組行TME+PANP治療，對照組行常規TME治療。兩組患者手術時的年齡、腫瘤大小及分期、手術方式、腫瘤的類型及分級等基線特征差異無顯著性，具有可比性。

二、手術方法

觀察組PANP+TME手術方法均采用直腸前切除術(Dixon)術式，根據患者直腸癌位置、淋巴結轉移程度、腫瘤浸潤深度、以及Dukes分期采取不同盆腔自主神經保留方式。在TME的基礎上，注意PANP的操作要點：在腹主動脈分叉處進行銳性剝離，仔細辨別骶前神經，游離解剖出神經并加以保護，處理腸系膜下血管、行淋巴結清掃。繼續沿腹主動脈前方游離，可見多條直徑0.1 cm、寬約2.0 cm的膜狀腹下神經干，清掃周圍淋巴結。在骶骨岬處開始是腹下神經容易受損的位置，其向下方分出左、右兩側支，至末梢神經叢。手術平面注意勿過深造成神經的損傷，按TME操作規范[4]銳性分離骶前間隙向下達尾骨尖和肛提肌至骶2～4骨孔，注意由骶2～4孔發出的盆內臟神經(骶神經前支的副交感神經節前纖維)的保護；在Denonvillier筋膜的后面游離直腸前壁直至前列腺尖部，注意保護好精囊腺包膜組織的完整性以及前列腺包膜的完整，靠近直腸在處理直腸側韌帶，避免側韌帶上方、附于盆筋膜肇層的盆神經叢的損傷。而對照組則按照TME手術操作規范進行。

表156例男性中、低位直腸癌保肛術患者臨床資料表

組別TME+PANP(28例)TME(28例)年齡(歲)55.6±4.554.8±5.2腫瘤距肛門距離(cm)7.4±2.87.3±2.6腫瘤直徑(cm)6.1±3.65.9±2.8Duke分期(例) A期79 B期1413 C期76病理(例) 高,中分化腺癌1416 低分化腺癌109 粘液腺癌22 其他類型21

三、評判標準

男性性功能的評價指標為勃起功能和射精功能。勃起功能分為3級[5]：I級是勃起功能正常，與術前對比無差別；Ⅱ級是勃起功能下降，與術前相比硬度下降；Ⅲ級為勃起功能喪失。射精功能分為3級[6]：I級為射精功能正常，射精量正常；Ⅱ級是射精功能障礙，出現逆行射精；Ⅲ級是完全無射精。

排尿功能障礙按嚴重程度分為4級[7]：I級為功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級為尿頻，殘余尿≤50 ml，輕度排尿障礙；Ⅲ級為殘余尿量>50 ml為中度排尿障礙，極少情況下需導尿治療；Ⅳ級因尿失禁或尿潴留需行導尿治療，為重度排尿障礙。排尿功能恢復情況：術后1周不能拔除導尿管及自行排尿為近期排尿障礙，術后6周不能自行排尿為遠期排尿障礙。

四、隨訪方法

56例患者出院后均得到隨訪，隨訪率100%，其中門診復診隨訪40例，電話隨訪16例，隨訪時間為12～36個月，平均(19.5±4.5)個月。以觀察、評估腫瘤是否有復發，調查患者術后性功能狀況及排尿情況。

五、統計學方法

結　　果

一、排尿功能障礙，詳見表2，PANP+TME組與TME組，排尿功能分級之間差異有顯著性(χ2=39.5，P<0.05)；PANP+TME組與TME組組間差異有顯著性(χ2=16.4，P<0.05)。

表2　兩組患者手術后排尿功能狀況表

二、勃起功能障礙，詳見表3：TME組與PANP+TME組問在勃起功能分級上差異有顯著性(χ2=44.1342，P

表3　各組患者手術后性功能狀況表

三、局部復發與轉移，在12～36個月隨訪中，觀察組和對照組均未發現局部復發及遠處轉移，均無死亡病例。

討　　論

直腸癌手術要求在根治的前提下，盡量保留患者的正常生理功能，其中保留患者排尿及性功能已成為臨床上的新追求。骨盆內植物神經解剖的研究結果[8]表明：盆腔植物神經包括腹下神經(司射精功能)和骨盆內臟神經(司陰莖勃起功能)，兩者匯合成盆腔植物神經叢，受交感神經、副交感神經及體神經支配，骨盆內臟神經損傷則引起排尿和勃起功能障礙，腹下神經損傷引起尿潴留、射精障礙。

Mancini等[9-10]報道傳統的直腸癌根治術后7%～70%發生排尿功能障礙、19%至59%的患者喪失射精功能、25%至100%男性患者發生勃起功能障礙。日本學者土屋周二于1983年率先開展了PANP的直腸癌根治術。Maurer等[11]認為在TME的基礎上保護盆腔自主神經。可使傳統直腸癌根治術后排尿障礙發生率降低至20%以下、性功能障礙發生率降低至30%以下。

術后導致性功能障礙的主要原因是手術中牽拉、切斷直腸及側韌帶過程中物理性損傷盆神經叢：勃起反射弧軀體傳入纖維為陰部神經，自主神經傳出纖維為盆神經叢，經會陰手術切除范圍過大損傷陰部神經均可能導致勃起障礙。術后導致排尿功能障礙的原因[12-13]：術中機械損傷相關支配神經，盆神經損傷引起排尿障礙等、腹下神經損傷引起儲尿障礙；直腸切除后膀胱失去支持后方空虛而后傾移位，造成膀胱流出道梗阻，引起排尿障礙等。

PANP手術要求在根治性切除腫瘤的基礎上，盡可能保留盆腔自主神經。要求術者熟悉盆腔自主神經的解剖位置，靈活選擇手術方式，術中注意解剖的層次。如腫瘤侵入一側腸外，則可以保留單側盆腔自主神經；如腫瘤未侵入腸壁，則盆腔自主神經可以完全保留；同時有報道[14-15]認為腹腔鏡PANP直腸癌根治術可以更有效地減少術后性功能障礙的發生率。本研究中治療組勃起功能障礙發生率為32.14%，射精功能障礙發生率為28.58%，排尿功能障礙發生率為8.14%。均顯著低于對照組(P<0.05)，具有臨床應用價值。

目前國內、外學者[16-17]對PANP的手術適應證意見較為一致，主要適用于60歲以下、Dukes C期或TNM分期Ⅲ期以前的男性患者。患者術前盡量完善檢查、做好術前評估，了解直腸癌位置、腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移程度，根據Dukes分期或TNM分期來選擇PANP的方式。對于姑息性手術病例，則應盡可能避免傷及骨盆內所有神經。

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(本文編輯：馬天翼)

李濤.男性患者行保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術后對性功能及排尿功能影響分析[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：36-39.

Influence of total mesorectal excision，radical resection and pelvic autonomic nerve preservation surgery on male sexual function and urinary function

LITao

.TheSecondGeneralsurgerydepartmentofShangqiuFirstPeople’sHospital，Shangqiu476000，China

【Abstract】ObjectiveTo explore influence of total mesorectal excision，radical resection and pelvic autonomic nerve preservation surgery on male sexual function and urinary function.MethodsFifty-six cases of rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group：the observation group underwent TME+PANP treatment，the control group underwent conventional TME treatment.One-year postoperative survival rate，recurrence rate，and the sexual and urinary function(including erectile function and ejaculatory function)of patients were evaluated.ResultsNo deaths occurred in both groups.Two cases of TME+PANP group，and 1 case of TME group developed recurrence，the relapse rate of the two groups have no significant difference(P>0.05).There is no significant difference between TME+PANP group and TME group(P>0.05)on urinary function.The postoperative ejaculation function of TME+PANP group is better than that of of TME group(P<0.05);The postoperative erectile function of TME+PANP group was better than that of TME group(P<0.05).ConclusionTME and PANT do not increase local recurrence rate and could reduce urinary dysfunction，sexual dysfunction and ejaculatory dysfunction rate.

【Key words】Total mesorectal excision；Pelvic autonomic nerve；Urination；Sexual dysfunction，physiological

(收稿日期：2014-12-11)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.08