骨質疏松性脊柱壓縮骨折經皮椎體后突成形術后抗骨質疏松藥物的療效觀察

翟　莎，張金明，邢惠芳，程　娜，馬曉紅，王戰建(.北京市門頭溝區醫院內分泌科，北京 0300；.北京市門頭溝區醫院骨科，北京 0300；3.河北醫科大學第三醫院內分泌科，河北 石家莊 05005)

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·論著·

骨質疏松性脊柱壓縮骨折經皮椎體后突成形術后抗骨質疏松藥物的療效觀察

翟莎1，張金明2，邢惠芳1，程娜1，馬曉紅1，王戰建3*(1.北京市門頭溝區醫院內分泌科，北京 102300；2.北京市門頭溝區醫院骨科，北京 102300；3.河北醫科大學第三醫院內分泌科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的觀察骨質疏松性脊柱壓縮骨折經皮椎體后突成形術后應用抗骨質疏松藥物的臨床效果。方法117例骨質疏松性脊柱壓縮骨折行經皮椎體后突成形術后患者根據術后聯合應用不同抗骨質疏松藥物分為A、B、C、D 4組，對比術后3、6、9、12個月各組疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分、骨密度、再發椎體骨折情況。結果A、B、C、D組VAS評分均呈逐漸下降趨勢，但較A組來說，D組下降幅度最大，C組次之，B組再次之(P<0.01)。A、B、C、D組骨密度均呈逐漸上升趨勢，但較A組來說，D組上升幅度最大，C組次之，B組再次之(P<0.01)。術后6個月時A組出現2例、B組出現1例椎體骨折，C、D組未發生；術后10個月C組出現1例椎體骨折，其他組未出現。結論骨質疏松性脊柱壓縮骨折術后聯合應用抗骨質疏松藥物可顯著降低腰背部疼痛及椎體再骨折，增加骨質強度，因此，臨床上術后應嚴格指導患者規律合理應用抗骨質疏松藥物。

[關鍵詞]骨質疏松；骨質疏松性骨折；骨密度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.008

社會的發展，人民生活水平的提高，人口老齡化比重越來越大，高齡常伴有骨質疏松癥存在，因而常引發脊柱壓縮性骨折。其治療有2種方法；一是非手術治療，患者臥床休息，但口服抗骨質疏松藥效果差，易出現并發癥；另一種是目前臨床廣泛應用的經皮微創椎體成形術，可緩解椎體壓縮性骨折患者疼痛并穩定椎體，但卻無法阻止骨質疏松的進展及再骨折的發生。因此，我們對因骨質疏松引起椎體骨折行經皮椎體后突形成術術后患者給予聯合應用抗骨質疏松藥物治療，取得了良好臨床效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年8月—2014年8月在北京市門頭溝區醫院骨科因骨質疏松性脊柱壓縮骨折行經皮椎體后突成形術患者117例。納入標準：①原發性骨質疏松引起椎體壓縮骨折并已行經皮椎體后突成形術患者；②內分泌科門診用藥隨訪到的患者。排除標準：多發性骨髓瘤、糖尿病、甲狀腺功能亢進等疾病導致的繼發性骨質疏松及未行椎體后突成形術者。將117例患者分成4組：A組為門診復診時未應用抗骨質疏松藥物或沒有規律應用(服藥期間隔超過1個月)者33例，男性10例，女性23例，年齡60～86歲，平均(73±6)歲；B組為應用藥物為鈣劑和骨化醇者28例，男性9例，女性19例，年齡62～87歲，平均(71±8)歲；C組為應用藥物鈣劑、骨化醇和降鈣素者28例，男性 12例，女性16例，年齡55～91歲，平均(74±7)歲；D組為應用藥物鈣劑、骨化醇、降鈣素和阿侖膦酸鈉者28例，男性10 例，女性18例，年齡63～96歲，平均(75±7)歲。4組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法與評價對比各組術后3、6、9、12個月VAS評分、骨密度、再發椎體骨折情況。疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分：評價患者的疼痛程度，即在白紙上畫一條直線，長度為10 cm，兩端分別標明有“0”和“10”字樣；“0”端代表無痛，“10”端代表最劇烈的疼痛；讓患者根據自己所感受到的疼痛程度，在直線上標出相應的位置，然后用刻度尺量出起點至記號點的距離長度(以cm表示)，即為評分值；評分值越高，表示疼痛的程度越重。骨密度:應用美國Lunar公司QDR4500型Hologic雙能X線骨密度儀在患者術后3、6、9、12個月門診隨訪時進行腰椎骨密度檢查，得到骨密度值。再發椎體骨折情況：通過患者門診隨訪時拍攝X線片及MRI檢查，確定有無再發脊柱椎體壓縮骨折。

1.3藥物制劑碳酸鈣 D3片( 鈣爾奇 D，國藥準字H10950029，惠氏制藥有限公司)用量為每日1次，每次600 mg，阿法骨化醇(國藥準字 H20010320，昆明貝克諾頓制藥有限公司)用量為每日1次，每次0.5 μg；降鈣素[密蓋息(噴鼻劑)，瑞士諾華制藥有限公司]，用量為每日1次，每次1噴(100 U);阿侖膦酸鈉片(福善美，國藥準字 J20130085，杭州默沙東制藥有限公司)用量為每周1次，每次70 mg。

1.4 統計學方法應用SPSS 13.0軟件分析數據，計量資料比較采用重復測量設計資料的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組VAS評分和骨密度比較A、B、C、D組VAS評分均呈逐漸下降趨勢，但較A組來說，D組下降幅度最大，C組次之，B組再次之，4組VAS評分組間、時點間、組間和時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)；A、B、C、D組骨密度均呈逐漸上升趨勢，但較A組來說，D組上升幅度最大，C組次之，B組再次之，4組骨密度組間、時點間、組間和時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表14組應用抗骨質疏松藥物后VAS評分及骨密度比較

Table 1VAS score and bone mineral density after application of anti-osteoporosis drug in four groups

組別 例數VAS評分(分)3個月6個月9個月12個月A組 332.73±0.732.71±0.722.51±0.702.01±0.47B組 282.80±0.772.60±0.692.40±0.511.99±0.32C組 282.79±0.701.67±0.561.60±0.541.32±0.40D組 282.77±0.721.60±0.701.55±0.481.22±0.39組間 F=72.322 P=0.000時點間 F=66.434 P=0.000組間·時點間F=57.753 P=0.000組別 例數骨密度3個月6個月9個月12個月A組 33-3.40±0.92-3.37±1.01-3.36±0.89-3.31±081B組 28-3.31±0.86-3.28±0.82-2.76±0.69-2.69±0.63C組 28-2.98±0.74-2.88±0.71-2.38±0.60-1.88±0.56D組 28-2.23±0.62-2.11±0.59-1.68±0.54-1.17±0.32組間 F=89.436 P=0.000時點間 F=90.899 P=0.000組間·時點間F=67.965 P=0.000

2.2隨訪術后3個月時各組均未出現相鄰椎體骨折；術后6個月時A組出現2例椎體骨折，B組出現1例椎體骨折，C、D組未發生椎體骨折；術后10個月時C組出現1例椎體和髖部同時骨折，其他組未出現椎體壓縮骨折。

3討論

骨質疏松癥是各種原因引起的骨密度降低、骨微結構破壞，造成骨脆性增加致骨折危險性增加的一系列臨床綜合征。臨床中因骨質疏松引起脊柱的壓縮骨折非常多見，對其治療包括非手術治療、微創經皮椎體成形術或經皮椎體后突成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)。PKP治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折起效快，效果肯定，已在臨床上廣泛應用，但其主要是針對椎體骨折引起的疼痛治療效果好，而對引起椎體骨折的病因即骨質疏松沒有得到根本改變，術后其余椎體仍然存在再發骨折的風險。術中注入骨水泥引起一系列生理生化改變，從而使骨折椎體硬度增加，導致相鄰椎體再發骨折的危險性增大。研究報道椎體強化術后非手術椎體再骨折發生率為10%～30%，非手術椎體再骨折常發生于鄰近椎體[1-2]。眾所周知，引起椎體壓縮骨折的根本病因在于骨質疏松，手術治療只是治療過程中的一部分，術后進行合理的功能鍛煉，預防摔倒，而且采取有效藥物治療也是非常重要的。藥物治療的目的是抑制骨的快速丟失、改善骨質量、提高骨強度、減輕疼痛、減少骨折的再發率[3]。因此，我們對骨質疏松性脊柱壓縮骨折PKP術后患者聯合不同種類藥物進行抗骨質疏松系統治療，觀察其治療效果。

藥物治療骨質疏松癥種類多，聯合應用比較復雜，藥物之間有相互影響。目前治療骨質疏松癥評價療效主要是骨密度指標。根據中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會原發性骨質疏松癥診治指南，結合自己的臨床實踐，我們采取4種抗骨質疏松藥物分別是鈣劑、阿法骨化醇(活性的維生素D3)、降鈣素和阿侖膦酸鈉。其中鈣劑是人體必需的元素，是骨的主要成分，適量的鈣攝入可減緩骨丟失，改善骨礦化，有助于維持和提高骨密度，降低絕經后骨質疏松癥和男性骨質疏松癥骨折的風險。阿法骨化醇能夠促進鈣在腸道的吸收，促進骨的形成和礦化，而且有利于增強肌力，降低跌倒發生骨折的風險[4]。降鈣素能通過抑制破骨細胞的生物活性減緩骨吸收，同時可促進骨對血鈣的攝取，降低血鈣濃度，使骨的生成增加；而且降鈣素能抑制局部炎癥中的前列腺素濃度，并作用于中樞β-內啡肽-阿片受體，調節中樞神經系統的疼痛感覺[5]；因此，降鈣素對骨質疏松有明顯的止痛及固鈣作用；但是單獨使用降鈣素可引起低鈣血癥和繼發性甲狀旁腺功能亢進，通常與鈣劑聯合使用[6]。阿侖膦酸鈉是骨吸收有效抑制劑，為氨基二膦酸鹽，與骨內羥磷灰石有強親和力，能進入骨基質羥磷灰石晶體中，當破骨細胞溶解晶體，藥物被釋放，能抑制破骨細胞活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用[7]；該藥的特點是抑制骨吸收活性強，無骨礦化抑制作用。我們在指導患者適當合理飲食、日光浴、預防外傷、3個月內佩戴腰部支具保護下，聯合應用不同抗骨質疏松藥物治療骨質疏松癥，臨床觀察取得不同效果。按口服藥物不同分別分成4組，對比觀察不同組別藥物治療后骨密度和VAS評分情況。VAS評分雖然有所降低，但是下降幅度不大，下降幅度最大的是D組，同樣骨密度改善最明顯的也是D組，這是因為骨質疏松椎體壓縮骨折早期疼痛緩解主要是PKP微創治療的結果，但后期對骨質的改善需要綜合抗骨質疏松藥物的應用及患者的功能鍛煉，而對骨質改善及疼痛評價方面發揮重要作用就是規范、合理用藥。在骨質疏松治療指南中明確規定基礎抗骨質疏松藥物為鈣劑和維生素D3，鈣劑補充能滿足生理需要量，而維生素D3不僅能促進鈣的吸收，而且有研究表明維生素D3與骨密度呈正相關[8]。因此，B組VAS評分及骨密度有所改善。基礎抗骨質疏松藥物聯合應用降鈣素可在補充血鈣的同時增加骨對鈣的攝取并使骨生成增加，更為有效的改善骨質，降低骨質疏松性疼痛。研究認為降鈣素的抑制作用并不持久，易出現脫逸現象[9]，其短期應用效果較好，而長期效果則不確定[6]。臨床研究顯示，雙磷酸鹽類治療骨質疏松3個月以后可明顯提高全身各部位骨密度，治療1年以上可顯著降低椎體和髖部骨折發生的風險[10-11]。我們認為后期D組骨密度好于C組可能與阿侖膦酸鈉抑制破骨細胞活性，通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用和固化骨骼有關，降鈣素在長期治療骨質疏松癥干預骨質時療效可能不明確，而阿侖膦酸鈉對中長期骨質固化有效。在隨診中A組6個月時出現2例椎體骨折，其中1例是夜間上廁所不慎摔傷致胸7椎體骨折，另1例是咳嗽時出現胸12椎體輕度壓縮骨折；而B組出現1例是上床時滑倒所致。C組10個月時出現1例因車禍導致左股骨粗隆間骨折及腰2椎體壓縮骨折，D組未出現骨折，因病例數少未進行統計分析，不過從分組數據上看，未應用抗骨質疏松藥物組術后骨折發生明顯高于其他組。這可間接說明骨質疏松性椎體壓縮骨折PKP術后應用抗骨質疏松藥物有重要作用，尤其是聯合應用抗骨質疏松藥物，單純應用基礎抗骨質疏松藥物是不夠的，必須聯合應用鞏固其療效。

總之，通過對117例PKP術后患者的觀察分析，我們認為骨質疏松性脊柱壓縮骨折PKP術后聯合應用鈣劑、阿法骨化醇、降鈣素及阿侖膦酸鈉藥物，可明顯改善腰背部疼痛，增強骨密度，減少骨折再發生率，而且藥物有相互促進作用，在臨床上骨質疏松性脊柱骨折PKP術后需正規合理應用抗骨質疏松藥物。

本研究為回顧性研究，患者生活方式、術后功能鍛煉不能完全統一，從而也對骨質疏松影響不同。不同體質對藥物敏感性不一樣也可能影響療效。再者藥物作用對患者影響不同，如應用福善美后有3例患者出現消化道癥狀，應用降鈣素后有2例患者出現腹部疼痛，因此應對骨質疏松藥物治療方案有所調整；本研究樣本量較少，故臨床上仍需增大樣本長期研究。

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(本文編輯：許卓文)

Effect of anti-osteoporosis drugs in osteoporotic vertebral compression fractures

ZHAI Sha1，ZHANG Jin-ming2，XING Hui-fang1，CHENG Na1，MA Xiao-hong1，WANG Zhan-jian3*

(1.Department of Endocrinology,Mentougou District Hospital of Beijing，Beijing 102300，China;2.Department of Orthopedics,Mentougou District Hospital of Beijing，Beijing 102300，China;3.Department of Endocrinology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effect of anti-osteoporosis drugs in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods117 patients with OVCF were randomly selected to four groups according to different anti-osteoporosis drugs(A,B,C and D).After operation for 3,6,9,and 12 months,the patients in four groups were evaluated by Visual Analogue Scale(VAS),bone mineral density,bone fractures.ResultsThe scores of VAS in group A,B,C and D showed gradual decline trend.Compared with group A,the decline range of VAS scores in group D were the maximum,while those in group C were less than in group D and those in group B were less than in group C(P<0.01).The bone mineral density of group A,B,C and D showed gradual increase.Compared with group A,the increase range of VAS scores in group D were the maximum,while those in group C were less than in group D and those in the group B were less than in group C(P<0.01).In 6 months after operation,group A had 2 cases of vertebral fracture and group B had 1 case,but C,D group did not happen.After operation for 10 months,group C had 1 case of vertebral fracture,the other groups did not appear.ConclusionAnti-osteoporosis drugs significantly reduce low waist back pain,more vertebral fracture and enhance the bone strength in osteoporotic vertebral compression fractures，therefore,the clinical postoperative patients should reasonably apply anti-osteoporosis drug.

[Key words]osteoporosis;vertebral fracture;bone mineral density

[中圖分類號]R681

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)12-1393-04

[作者簡介]翟莎(1985-)，女，河北邯鄲人，北京市門頭溝區醫院醫師，醫學碩士，從事內分泌與代謝疾病診治研究。*通訊作者。E-mail:hbsywzj@126.com

[收稿日期]2015-09-09；[修回日期]2015-09-24