快速康復外科在腹部手術圍手術期護理中的應用

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·綜述·

快速康復外科在腹部手術圍手術期護理中的應用

許志娟1，李秀輕1(綜述)，孔曄宏1，何文英2*(審校)(1.河北醫科大學第二醫院肝膽外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院消化內科 河北 石家莊 050000)

[關鍵詞]膽道外科手術；圍手術期;康復護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.035

快速康復外科(fast-track surgery,FTS)理念的提出可以追溯到本世紀初，最早由丹麥腹部外科醫生Kehlet等[1]提出，他認為FTS理念的主旨是在手術前、中、后3個階段采用各種被證明有效的方法，達到減少手術應激及并發癥，同時減輕患者痛苦，并在術后加速患者康復的目的。FTS是由一系列圍手術期措施協同產生的結果，它在促進手術患者恢復、減輕患者圍手術期痛苦等方面與傳統方法相比較有了長足的進步。近年來，FTS 在歐美悄然興起并逐漸得到認同,其相關程序也得到了越來越多的基礎研究支持,結、直腸癌手術不放置鼻胃管已成為FTS體系中一項重要的措施。目前FTS作為一種理念，被推廣應用到各類手術中，在腔鏡手術方面表現尤為突出。它的出現徹底顛覆了長久以來人們的固有思維，改變了外科手術前、中、后3個時期的處理原則，許多疾病的治療模式隨之改變，圍手術期護理常規或傳統觀念也被打破，加快了患者術后康復進程，故具有劃時代意義。現就國內外FTS理念在圍手術期護理中的應用綜述如下。

1FTS理念概述

FTS也稱作促進術后康復計劃，是采取有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，包括麻醉方式的選擇、止痛方案、營養支持、術中體溫控制、減少鼻胃管的應用、早期腸內營養、微創手術和積極的術后康復措施等，以減少手術患者的生理及心理應激反應，維持患者內環境穩定，降低術后并發癥，提高患者舒適度及滿意度，縮短住院時間，降低住院費用，從而達到加速患者術后康復的目的。在圍手術期間，對患者進行有效的護理干預，包括健康宣教、飲食指導、運動鍛煉等，對促進患者術后康復有著重大作用[2]。FTS應是以多學科協調努力為基礎，并以循證為原則的促進患者術后快速康復的多模式的照顧。由此可見，“快速康復”是FTS理念的核心，而“多學科協作”及“循證”是FTS的2個重要特征。FTS強調外科醫生、麻醉醫生、護士、康復治療師等多學科的共同協作，即多學科協作診治模式。FTS從生理-心理-社會醫學模式的角度對患者進行術前教育調整，術中采用適宜的麻醉及微創手術方式，減少患者的應激，維持內環境穩定，保護器官及免疫功能，術后合理鎮痛以減少手術對術后胃腸蠕動功能恢復的影響，并主張早期進食及腸內營養，早期下床活動，促進患者機體及胃腸道功能盡快恢復。

2FTS理念在圍手術期中的應用

2.1手術前準備

2.1.1健康教育患者術前對醫學知識的匱乏以及與醫務人員缺少溝通等原因，對手術充滿焦慮和恐懼，有資料顯示手術患者中八成以上會產生焦慮，近七成產生抑郁[3]。因此，從患者入院就應重視對其進行心理上的支持。充分的術前教育，包括疾病的診斷、介紹手術的必要性、詳細告知治療經過以及可能會出現的并發癥和解決方法等，可使患者對疾病本身有正確的認識及理解，對手術有充分準備，從而減少對手術的恐懼，由此而引發的一系列應激反應也相應降低，最終達到患者術后快速康復的目的。健康教育在FTS護理領域的深入應用，讓患者對圍手術期的醫療行為充分理解認識，使患者了解早期下床活動、早期進食水對恢復的幫助，增強患者及家屬對康復的信心。

2.1.2術前腸道準備傳統的手術理念認為充分的術前腸道準備是進行腹部手術前必須進行的，尤其結、直腸手術要求進行嚴格的腸道準備，包括多種措施，如術前晚和術晨清潔灌腸，以降低術后腹腔感染、切口感染及吻合口漏等并發癥的發生率。機械腸道準備不僅會增加患者的不適感，降低患者術前的營養狀態，還可能增加患者的應激反應。Kehlet[4]認為腸道準備可使患者脫水，導致胃腸道內環境穩態失調，腸麻痹發生率上升。更有一些學者認為術前進行腸道準備，腸道黏膜的機械屏障作用及存在于腸管的正常菌群遭到破壞，導致菌群移位，增加了吻合口漏的發生率。因此，在FTS護理中不主張進行常規的腸道準備。

2.1.3術前禁食禁飲時間傳統觀念認為手術前禁食8～12 h、禁飲4～6 h才可以減少胃內容物的容量，預防麻醉過程中誤吸甚至窒息或肺部感染的風險。黃坤等[5]認為，傳統方法一般是手術當天禁食水，常規使用灌腸或緩瀉劑進行腸道準備，術前常規留置胃管及尿管，手術當中常規留置腹腔引流管，術后待患者胃腸功能恢復(肛門排氣)后開始恢復飲水，根據患者意愿自行下床活動；而臨床工作中，患者實際禁食禁飲時間長于規定時間。曹路英等[6]調查表明擇期手術患者術前實際禁食時間多為12 h以上，最長可達20 h，禁飲時間亦遠超4 h，最長可達10 h之久。呂桂軍等[7]對腹腔鏡膽囊手術的研究顯示，術前患者均常規禁飲食8 h。長時間禁食禁飲加上腸道準備，使患者術前空腹時間大大延長，增加了患者術前的饑餓感和口渴感。同時對機體而言，手術是一種創傷，可導致術后產生胰島素抵抗[8]，禁食禁飲時間如果過長，可以加劇胰島素抵抗的發生，從而使血糖升高，加重了手術創傷誘發的代謝性應激，阻礙機體的自我修復，降低機體免疫力[9]，延緩患者康復。

縮短患者術前禁食水時間可以有效控制患者的饑餓、煩躁、緊張、低血糖等不良反應的發生。一項Meta分析顯示，與傳統的禁食8～12 h相比較，縮短術前禁食禁飲時間并不會增加麻醉期間反流和誤吸的風險[10]。因此，美國麻醉醫師協會重新修訂了術前禁食指南，指南明確指出任何年齡的手術患者，可于手術前2 h飲用含少許糖的透明液體(不能含酒精)；手術前6 h成人和兒童都可食用易消化食物，手術前8 h可進正常飲食。指南大大縮短了禁食及禁飲的時間，尤其是透明液體的攝入時間，使患者手術前盡可能的感受舒適，同時盡量減少麻醉和手術風險與并發癥。2012年，FTS指南[11]與美國麻醉醫師協會術前禁食指南一樣，宣布結、直腸擇期手術患者麻醉誘導前禁固體食物6 h，禁透明液體2 h，患者術前口服含碳水化合物的液體(糖尿病患者除外)。

2013年關于3種手術(結腸切除術、直腸/骨盆手術、胰十二指腸切除術)圍手術期新指南[12]也指出，幾種傳統的圍手術期處理，如手術前的腸道準備、常規整夜禁食、常規使用鼻胃管3個傳統的術前準備，所有循證醫學證據都不支持，甚至是強烈反對使用。

2.1.4胃腸減壓管的放置一般認為，腹部手術術前常規放置胃腸減壓管，主要是為了防止手術后胃腸道麻痹引起的胃潴留和腹脹，并減少切口裂開、誤吸和吻合口漏的風險，促進腸道功能的恢復。其拔管指征為肛門排氣，患者腸蠕動恢復。術前留置胃管在很大程度上增加了患者對手術的恐懼及心理負擔，同時置管過程又增加了患者咽喉不適、惡心嘔吐等風險；留置胃管還會增加肺炎、肺不張等肺部并發癥的發生率，并且會推遲術后腸功能恢復的時間。有研究表明，手術前常規放置胃管是沒有必要的，腹部手術中不放置胃管比放置胃管，腸功能恢復的更早，并發癥的發生率更低。因此，FTS理念提倡術前不常規放置胃腸減壓管。

2.2手術中處理

2.2.1優化麻醉方法FTS理念下麻醉的原則及目的是減輕患者術中應激反應，使其盡可能在接近生理狀態下完成手術。方法不僅限于手術期間，還包括優化術前用藥、促進麻醉復蘇、減少術后并發癥、降低術后應激反應、充分止痛等。全身麻醉對患者圍手術期凝血功能有明顯促進作用，可使血液處于高凝狀態，而硬膜外麻醉可在一定程度上防止術后血液高凝狀態[13]。圍手術期采用硬膜外麻醉可使主要的致死性并發癥如肺栓塞、呼吸衰竭、肺炎、腎衰竭和心血管意外等的發生率都有降低。因此，FTS普遍采用胸段硬膜外麻醉，如要全身麻醉，應盡量選擇起效和代謝快的麻藥，如丙泊酚、瑞芬等，使患者術后快速復蘇。

2.2.2手術方式的選擇減少手術創傷是FTS理念中降低手術應激的重要環節，腹腔鏡等微創技術促進了FTS的發展，并且兩者有機結合已凸顯其優勢并被廣泛應用，如各類腔鏡手術等。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡為代表的微創手術可以使手術應激引起的免疫功能障礙及炎癥反應顯著降低，有效減輕患者術后的疼痛感，明顯加快了患者的康復，縮短了手術后住院天數。因此，腹部手術采用腹腔鏡手術，是FTS理念的重要組成部分。

2.2.3術中保溫正常情況下患者手術過程中手術部位裸露，手術室溫度多維持在21～25 ℃。麻醉藥物的應用會干擾體溫的調節，患者在手術結束后的體溫較術前會降低1～3 ℃。術中低體溫是指機體中心溫度低于36 ℃，低體溫會引起機體的應激反應，引起白細胞功能及凝血機制的障礙，導致術中出血增加，使術后切口感染率提高2～3倍[14]，對患者的術后康復產生不良影響。因此，FTS理念強調患者有效的術中保溫，這些措施包括適當提高手術室內溫度、應用保溫毯、靜脈輸液及腹腔沖洗液的加溫等，通過這些措施保持患者術中體溫不發生明顯下降，減少患者手術過程的應激，促進患者術后康復。

2.2.4控制術中輸液常規手術前患者長時間禁食、腸道準備，麻醉過程中血管擴張可能導致低血壓，加之手術應激引起水鈉潴留導致的組織水腫，會導致血容量的不足。傳統腹部手術中采用開放性補液以補充血容量，但過量補液會導致腸道水腫，影響術后的腸蠕動，增加腸麻痹的發生率，影響術后胃腸道功能的恢復并加重心肺負擔[15]。因此，FTS理念主張術中控制補液，不過多的補充含鈉液體，有利于減少術后腸麻痹的發生；麻醉后應先使用縮血管藥物進行升壓處理，而非大量的補液治療。在生命體征、血容量、尿量等各指標平穩的前提下，對圍手術期的補液量進行嚴格的限制，促進腸功能的恢復。

2.2.5引流管的放置傳統腹部手術中術后習慣性放置引流管，目的是引流腹腔內可能存在的積血積液，并通過對引流液顏色、性質、量的觀察，對可能發生的術后出血、吻合口漏等并發癥及時處理。但引流管的放置也存在不良作用，不僅會增加患者的心理壓力，還會因活動不便及疼痛感延緩患者下床活動時間，增加術后感染及粘連性腸梗阻的發生率。FTS理念認為腹部手術不應常規放置引流管，應根據手術情況選擇性放置，而且強調適時早期拔除引流管。

2.3術后護理

2.3.1術后鎮痛疼痛是患者術后最常見的癥狀之一，會影響患者的舒適度，延緩患者下床活動的時間，進而影響患者的康復。良好的術后鎮痛是快速康復的保證，可以減輕患者術后緊張情緒，使患者更容易接受早期下床活動，促進腸蠕動，減少腸黏連的發生率，減輕手術的應激反應[16]。術后鎮痛在過去只是必要時才進行，而FTS理念主張患者術后自控鎮痛或硬膜外自控鎮痛止痛48 h。

2.3.2術后早期進食腸道功能恢復、肛門排氣是傳統的術后進食標準，而FTS理念則認為術后早期進食，不僅可減輕患者諸如口渴咽干、惡心煩躁等不適，還可以促進腸功能恢復。有學者主張麻醉清醒6 h可適量飲溫水，逐漸恢復正常進食[17]。對于早期進食的時間尚無統一標準，FTS理念遵循早期進食、少量多次、逐漸增量的原則。

2.3.3術后早期活動FTS理念主張術后盡早下床活動，這不僅增加肺活量，減少肺部并發癥發生和深靜脈血栓形成，還可以促進腹部手術后患者的腸蠕動，加快腸功能的恢復。但對早期下床的時間缺乏統一的指南，國外有學者要求手術日當晚下床在床邊活動，術后第1天可在室內行走，術后第3天可逐漸進行日常的活動。而FTS理念中不常規置胃腸減壓管、引流管以及良好的術后鎮痛也促使患者早期下床活動。與此同時，護理人員要對患者的胃腸道反應情況進行觀察，如患者發生嘔吐、惡心以及腸麻痹等臨床癥狀則要及時采取措施進行處理[18]。重視患者術后鎮痛及早期鍛煉，有利于促進患者胃腸道功能恢復[2]。

3FTS理念在腹部圍手術期護理中的應用現狀

FTS理念的應用推廣，降低了患者的手術應激，減輕了患者的痛苦，早期進食、早期下床活動等在很大程度上刺激了腸蠕動，加快了腸功能的恢復，減少了手術并發癥，縮短了住院時間，提高了患者的滿意度，加快了患者術后康復。但是FTS涉及護理、外科、麻醉科等多學科的共同協作，即典型的多學科協作診治模式，目前無論是國內還是國外學科間如何合作，由誰來組織與協調多學科合作，多學科協作診治模式的具體構成，協作模式等仍需進一步探討。FTS護理強調患者術前6 h禁食、2 h禁水即可，國內麻醉師仍擔心由此帶來的麻醉誤吸風險而難以接受實施。又如術前置胃管作為腹部手術尤其是胃腸手術的術前常規臨床應用多年，盡管大量研究也證實不置胃管的可行性及安全性，但傳統觀念已深入人心，臨床多數醫生仍在應用。再如FTS理念中機械性腸道準備、胃腸減壓管非常規放置等很多措施都與護理常規相悖，目前關于FTS的法律、法規、醫學倫理等方面還是空白[19]。教科書、指南、護理規范尚未更新，所以限制了廣大臨床護士開展循證護理推廣FTS理念。但研究表明，FTS采用循證醫學方式，對圍手術期患者進行優化處理，促進了患者康復[20-21]。

4前景展望

國內FTS于2007年開始有報道，盡管其理念仍未普及，但短短幾年時間，已經從最初經典的結、直腸手術應用拓展到普外科、骨科、泌尿外科、婦科、心胸外科等臨床多個手術科室。相信隨著專科護理的發展，根據患者的不同狀態，因人而異，提供以患者為中心的個性化優質護理，必將為FTS理念的推廣發揮特殊的作用。

[參考文獻]

[1]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal Strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[2]謝虹.快速康復外科理念在胃癌圍手術期護理中的應用[J].白求恩軍醫學院學報，2013,11(5):476-477.

[3]朱桂玲,孫麗波,王江濱,等.快速康復外科理念與圍手術期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264-265.

[4]Kehlet H.Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery [J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(5):585-590.

[5]黃坤,馬佳怡,林友剛.快速康復外科理念在肝切除術圍手術期應用的安全性與可行Meta分析[J].河北醫科大學學報,2014,35(11):1263-1267.

[6]曹路英,何葉.骨科擇期手術術前禁食禁飲情況調查分析[J],齊齊哈爾醫學院學報,2010，31(12):1980-1981.

[7]呂桂軍,楊小峰,呂慧.全身麻醉聯合與不聯合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者血漿內皮素、血栓素及免疫功能影響比較[J].河北醫科大學學報,2014,35(3):345-347.

[8]王治國,楊喆,秦環龍.術前口服碳水化合物改善術后胰島素抵抗的作用及其機理研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(11):799-804.

[9]汪佑霖,許瑞華.快速康復外科縮短禁食時間在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(1):34-35.

[10]甄莉,胡彥峰.快速康復護理在胃腸外科中的應用[J].現代消化及介入診療,2012,17(6):352-353.

[11]Nygren J,Thacker J,Carli F,et a1.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery：enhanced recovery after surgery(ERASe)society recommendations[J].Clin Nutr，2012，31(6):801-816.

[12]Ljungqvist O.Guidelines for perioperative care[J].World J Surg,2013,37(2):239.

[13]林素風，許紅英，方嫵梅，等.用血栓彈力圖比較不同麻醉方法對患者圍術期凝血及纖溶功能的影響[J].浙江創傷外科，2015，20(3)：599-601.

[14]王繼洲，姜洪池.圍手術期處理新理念,快速康復外科[J].腹部外科,2009,22(4):198-199.

[15]Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006，20(2):265-283.

[16]Levy B,Scott MJ,Fawett W,et al.Randomized clinical trial of epidural,spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery[J],Br J Surg,2011,98(8):1068-1078.

[17]郭佳華,趙潔,余賀杲.快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術病人護理中的應用[J].全科護理，2014,12(7)：607-608.

[18]于敏,白莉莉,石丹.快速康復外科理念在乳腺癌圍手術期護理中的應用[J].遼寧醫學院學報，2011,32(6):546-548.

[19]謝正勇,程黎陽.快速康復外科面臨的問題及思考[J].實用醫學雜志,2012,28(3):502-503.

[20]李秀娟.快速康復外科理念在胃腸手術患者圍術期護理中的應用[J].解放軍護理雜志,2011,28(5):54-55.

[21]潘桂瓊,陳雪瓊.快速康復外科在胃癌患者圍手術期護理的應用[J].嶺南現代臨床外科,2013,13(5):466-467.

(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R473.6

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)12-1483-04

[作者簡介]許志娟(1981-)，女，河北平山人，河北醫科大學第二醫院主管護師，醫學碩士，從事臨床護理學研究。*通訊作者。E-mail：hwy819@126.com

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(ZD20140258)

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-11-09