肝臟的剪切波速度在嬰幼兒黃疸中的診斷價值

劇紅娟，王秀麗，李英超，田　暉，張彤迪*(.河北醫科大學第二醫院腹部超聲科，河北 石家莊 050000；.河北醫科大學第三醫院麻醉科，河北 石家莊05005；.河北醫科大學第二醫院小兒外科，河北 石家莊 050000)

?

·論著·

肝臟的剪切波速度在嬰幼兒黃疸中的診斷價值

劇紅娟1，王秀麗2，李英超3，田暉1，張彤迪1*(1.河北醫科大學第二醫院腹部超聲科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第三醫院麻醉科，河北 石家莊050051；3.河北醫科大學第二醫院小兒外科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的探討肝臟的剪切波速度(shear wave velocity，SWV)在嬰幼兒黃疸中的診斷價值。方法收集嬰幼兒黃疸32例，應用Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀聲觸診組織定量技術(virtual touch quantification,VTQ)模式測量肝臟的SWV。通過術中膽道造影和肝臟組織活檢病理確診。依據病理肝纖維化Metavir 分級，分為膽道閉鎖組(n=15)和非膽道閉鎖組(n=17)。選擇18例嬰幼兒志愿者(無黃疸或肝臟其他疾病)作為對照組，比較膽道閉鎖組、非膽道閉鎖組和對照組肝臟的SWV。結果膽道閉鎖組肝臟的SWV為(2.21±0.73) m/s,明顯高于非膽道閉鎖組的(1.34±0.18) m/s(P<0.01)和對照組的(1.03±0.12) m/s(P<0.01)，而非膽道閉鎖組與對照組之間差異無統計學意義(P>0.05)。根據術中肝臟組織活檢病理進行肝纖維化Metavir分級，膽道閉鎖組為F2～F4，非膽道閉鎖組為F0～F1。結論肝臟的SWV在區分膽道閉鎖及其他原因引起的嬰幼兒黃疸中有重要的價值。

[關鍵詞]黃疸；膽道閉鎖；膽汁淤積

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.014

嬰幼兒時期，膽道閉鎖等梗阻性黃疸類疾病是導致高膽紅素血癥的重要原因。但此類疾病的臨床表現、實驗室檢查、聲像圖和組織學特點特異性較差，而其所需要采取的治療手段及預后是完全不同的，故鑒別診斷非常重要。膽道閉鎖的患兒需早期重建膽道獲得膽汁引流，才有希望獲得長期生存；而大部分非膽道閉鎖的患兒可以通過內科治療，使其臨床癥狀改善或者消失。因此，非常有必要鑒別膽道閉鎖和其他原因引起的嬰幼兒黃疸。本研究旨在評價肝臟的剪切波速度(shear wave velocity，SWV)在嬰幼兒黃疸疾病中的診斷價值，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2000年6月—2014年12 月在河北醫科大學第二醫院小兒外科就診、且有完整臨床資料的嬰幼兒黃疸32例，男性14例，女性18例，日齡12～160 d,平均(54.25±19.33)d,術中均行膽道造影及肝臟組織活檢，依據病理結果分為膽道閉鎖組15例和非膽道閉鎖組(其他原因引起的嬰幼兒黃疸)17例2組，統計其SWV的結果及肝臟纖維化的病理分級。另選同時期在我院小兒外科就診的18例無黃疸或肝臟疾病嬰幼兒作為對照組，男性10例，女性8例，日齡30～95 d,平均(60.14±20.54) d。對照組與黃疸組患兒性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

所有患兒的監護人同意加入本研究并簽署知情同意書，本研究通過醫院醫院倫理委員會的審查批準。

1.2方法應用德國西門子Siemens Acuson S2000型彩色超聲診斷儀，配備聲脈沖輻射力成像技術軟件(acoustic radiation force impulse elastography,ARFI)，內置有聲觸診組織定量技術(virtual touch quantification,VTQ)，配有線陣探頭9L4，頻率7～8 MHz，在檢查之前空腹4 h，水合氯醛直腸灌腸進行鎮靜，先用灰階超聲得到清晰的肝臟聲像圖，然后啟動VTQ模式(見圖1～3)，注意避開肝內較大的管道結構，把取樣框放在肝臟聲像圖清晰處，然后按UPDATE鍵，系統自動測量肝臟的SWV，每例患兒共測量9次，然后取平均值作為受檢者肝臟的SWV。所有圖像存儲在超聲工作站中。如果患兒哭鬧圖像不穩定，則需要重新測量。

1.3病理診斷 本研究中肝組織病理標本用10%甲醛固定，石蠟包埋、切片，進行Masson三色染色切片，并由有經驗的病理醫師評估肝纖維化的程度。肝纖維化病理診斷依據Metavir分級標準分為5級(F0～F4)：F0無纖維化;F1肝門管區纖維化，但無纖維分隔；F2肝門管區纖維化，有少量纖維分隔；F3肝門管區大量纖維分隔，但未達肝硬化；F4肝硬化。

2結果

2.1肝臟SWV比較從對照組到膽道閉鎖組肝臟的SWV值是逐漸升高的，膽道閉鎖組的肝臟SWV值高于對照組和非膽道閉鎖組(P<0.01),非膽道閉鎖組與對照組之間差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表13組肝臟SWV值比較

Table 1SWV value of liver tissue in three groups

組別例數肝臟的SWV值對照組181.03±0.12非膽道閉鎖組171.34±0.18膽道閉鎖組152.21±0.73*# F32.864 P0.000

*P<0.01與對照組比較#P<0.01與非膽道閉鎖組比較(q檢驗)

2.2肝纖維化程度比較依據肝纖維化Metavir分級標準,膽道閉鎖組為F2～F4，其中F2 2例，F3 4例，F4 9例，膽道閉鎖肝纖維化F4病理表現為假小葉形成(圖4)，膽小管增生，膽小管上皮細胞排列紊亂，大量炎細胞浸潤；非膽道閉鎖組為F0～F1，其中F0 15例，F1 2例。

圖1 膽道閉鎖10周女嬰肝臟的SWVFigure1 SWVelastographyonlivertissuewithbiliaryatresiaina10-week-oldgirl圖2 嬰兒肝炎綜合征8周女嬰肝臟的SWVFigure2 SWVelastographyonlivertissuewithneonatalhepatitisinan8-week-oldgirl圖3 正常肝臟12周男嬰的SWVFigure3 SWVelastographyonlivertissuewithoutjaundiceorliverdiseaseina12-week-oldboy

圖4肝硬化假小葉形成(Masson染色 ×200)

Figure 4Liver cirrhosis and pseudolobule formation (Masson ×200)

3討論

膽道閉鎖是一種迅速進展性疾病，如果沒有及時診斷，患兒將發生肝硬化，過早死亡[1]。但如果及時診斷，外科進行重建膽道恢復膽汁引流，可以促進自體肝的生長發育，推遲肝移植發生的時間，從而延長患兒的生存時間，所以對于疑似膽道閉鎖的患兒應盡早進行手術治療[2]。非膽道閉鎖(嬰幼兒肝炎綜合征、肝內膽管發育不良等)可以通過內科治療使其臨床癥狀改善或者消失，如果內科治療臨床癥狀不改善，需轉入外科治療。對于臨床醫生來說，嬰幼兒黃疸的鑒別診斷是一個挑戰。

在評價嬰幼兒黃疸類疾病方面有許多診斷技術，超聲和肝膽核素掃描是常用的2種檢查方法，但是都有一些局限性。對于嬰幼兒黃疸的患兒首選的是超聲，超聲無放射性、費用低廉、可重復性強，患兒家長易于接受。膽道閉鎖的常見的超聲特征包括：膽囊體積小、膽囊壁僵硬或無膽囊[3]，肝門區纖維塊，肝動脈擴張等。這些征象同時出現可以提高診斷膽道閉鎖的敏感性，但有時上述征象不明顯，可能會增加診斷的難度。肝膽核素掃描具有放射性、費用昂貴，需要多次掃查，在嬰兒肝炎綜合征、膽管發育不良、Alagille綜合征中可以引起假陽性；而且在膽道閉鎖患兒行肝膽核素掃描時缺乏核素從腸道排出的證據[4]。當以上檢查結果不明確時，可以行超聲引導下經皮肝臟穿刺活組織檢查，但是存在一定的風險，如出血、膽瘺等[5]。術中膽道造影被認為是診斷膽道閉鎖的金標準。學者們總是在探索診斷膽道閉鎖較為準確的檢查方法，希望能夠盡早地檢出疑似膽道閉鎖病例，但在實際工作中總有一些困惑，如超聲和肝膽核素掃描無法量化評價肝臟的質地。

ARFI技術是近年來發展起來的一種無創評估組織彈性硬度的超聲成像技術，包括聲觸診組織成像技術(virtual tough tissues imaging,VTI)和VTQ,具有無創性、無放射性、費用低、可重復性好等特點，聲脈沖輻射力產生內部應激力，能使組織產生縱向壓縮及橫向振動，縱向壓縮的位移變化與組織彈性相關，獲取縱向位移變化的彈性成像稱為VTI；橫向振動則以剪切波方式向周邊傳播，利用剪切波相鄰波峰時間差及波長可以計算SWV，SWV與組織彈性平方根成正比，間接反映感興趣區域組織彈性，SWV值越高，反映該組織越硬、彈性越差[6-9]。SWV廣泛應用于成人慢性肝病，但在嬰幼兒黃疸中的報道較少。利用SWV可以快速、無創評估肝臟的硬度，估測肝纖維化的程度，可以用來鑒別膽道閉鎖或其他原因引起的嬰幼兒黃疸[10]。在本研究中，膽道閉鎖組的SWV為(2.21±0.73) m/s，非膽道閉鎖組的SWV為(1.34±0.18) m/s，對照組肝臟的SWE為(1.03±0.12) m/s，膽道閉鎖組肝臟的SWV高于對照組和非膽道閉鎖組，差異有統計學意義(P<0.01)。國內未檢索到類似報道。

本研究存在的局限性：樣本例數太少，受患兒呼吸的影響較大，未考慮取樣框的深度是否對所測的SWV產生影響，在接下的研究中我們將進一步增加樣本量，固定取樣框深度，探討SWV與肝功能之間是否存在相關性。

對于嬰幼兒黃疸的患兒，如果臨床表現、實驗室檢查、影像檢查均缺乏膽道閉鎖的經典特征時，SWV能夠提供有價值的信息，來區分這種高風險的人群。在嬰幼兒黃疸中，SWV的增高提示出現了肝纖維化，在膽道閉鎖的早期，SWV的增高可能會提供膽道閉鎖的間接證據；肝臟的SWV的增高結合白陶土樣大便，即可以高度懷疑膽道閉鎖[11-12]。SWV作為一種非侵入性方法，在鑒別膽道閉鎖和其他原因引起的嬰幼兒黃疸中發揮著重要的作用。SWV對膽道閉鎖的診斷有一定的價值，值得在嬰幼兒黃疸中廣泛應用。

[參考文獻]

[1]Hartley JL,Davenport M,Kelly DA.Biliary atresia[J].Lancet，2009,374(9702):1704-1713.

[2]Hung PY,Chen CC,Chen WJ,et al.Long-term prognosis of patients with biliary atresia: a 25 year summary[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006,42(2):190-195.

[3]Tan Kendrick AP,Phua KB,Ooi BC,et al.Biliary atresia:making the diagnosis by the gallbladder ghost triad[J].Pediatr Radiol，2003,33(5):311-315.

[4]Ziessman HA.Hepatobiliary Scintigraphy in 2014[J].J Nucl Med Technol，2014,42(4):249-259.

[5]Gebo KA,Herlong HF,Torbenson MS,et al.Role of liver biopsy in management of chronic hepatitis C:a systematic review[J].Hepatology，2002,36(5):S161-172.

[6]劉龍，杜聯芳.聲脈沖輻射力成像技術的臨床研究進展[J].中國醫學影像技術，2011,27(6)：1287-1290.

[7]張毅，張超，楊琰，等.聲輻射力脈沖成像技術初步評價甲狀腺彌漫性病變[J].醫學研究雜志，2012，41(6)：25-27.

[8]周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].北京：科學技術文獻出版社，2004：377-383．

[9]Nightingale KR,Palmeri ML,Nightingale RW,et al.On the feasibility of remote palpation using acoustic radiation force[J].J Acoust Soc Am，2001,110(1):625-634.

[10]Noruegas MJ,Matos H,Goncalves I,et al.Acoustic radiation force impulse-imaging in the assessment of liver fibrosis in children[J].Pediatr Radiol，2012,42(2):201-204.

[11]Wai CT,Greenson JK,Fontana RJ,et al.A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C[J].Hepatology，2003,38(2):518-526.

[12]Shima H,Igarashi G,Wakisaka M,et al.Noninvasive acoustic radiation force impulse (ARFI) elastography for assessing the severity of fibrosis in the post-operative patients with biliary atresia[J].Pediatr Surg，2012,28(9):869-872.

(本文編輯：許卓文)

Value of shear wave velocities in diagnosis of neonates and infants cholestasis

JU Hong-juan1,WANG Xiu-li2,LI Ying-chao3,TIAN Hui1，ZHANG Tong-di1*

(1.Department of Abdominal Ultrasound,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China；2.Department of Anesthesiology,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China；3.Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of shear wave velocity(SWV) on liver tissue in diagnosis of neonates and infants cholestasis.MethodsSWV was performed in 32 neonates and infants using an Acuson S2000 US system,SWV in virtual touch quantification(VTQ) mode,cholangiography was confirmed by operation.The liver biopsy samples were collected during operation.According to Metavir score system,32 neonates and infants cholestasis were divided into two groups,biliary atresia(n=15) and non-biliary atresia(n=17).At the same time,18 healthy volunteers(without jaundice or liver disease) were selected as control group.The value of SWV on liver tissue was compared between disease group and control group.ResultsMean SWV in patients with biliary atresia(2.21±0.73) m/s was significantly larger than that in patients with non-biliary atresia group(1.34±0.18) m/s(P<0.01) and control subjects(1.03±0.12) m/s (P<0.01).SWV showed no significant difference between non-biliary atresia group and control group(P>0.05);Metavir liver fibrosis scores ranged from 2 to 4 for the biliary atresia group and from 0 to 1 for the non-biliary group.ConclusionSWV has important values in discriminating biliary atresia from other causes of neonates and infants cholestasis.

[Key words]jaundice;biliary atresia;shear wave velocity

[中圖分類號]R442.4；R575.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)12-1417-04

[作者簡介]劇紅娟(1982-)，女，河北石家莊人，河北醫科大學第二醫院主治醫師，醫學碩士，從事小兒肝膽疾病的超聲診斷研究。*通訊作者。E-mail:zhangtongdiyouxian@163.com

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140026)

[收稿日期]2014-12-28；[修回日期]2015-01-14