居家糖尿病患者胰島素注射技術規范化培訓效果觀察

祁　俊，俞學芳，韋　英(.江蘇省鹽城市鹽都區龍岡鎮衛生院全科醫療科，江蘇 鹽城 40;.江蘇省鹽城市鹽都區中西醫結合醫院護理部，江蘇 鹽城40)

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·論著·

居家糖尿病患者胰島素注射技術規范化培訓效果觀察

祁俊1，俞學芳1，韋英2(1.江蘇省鹽城市鹽都區龍岡鎮衛生院全科醫療科，江蘇 鹽城 224011;2.江蘇省鹽城市鹽都區中西醫結合醫院護理部，江蘇 鹽城224021)

[摘要]目的觀察居家糖尿病患者胰島素注射技術規范化培訓的效果。方法2型糖尿病患者122例隨機分為培訓組(60例)和對照組(62例)。培訓組出院前經“糖友之家”進行胰島素健康指導和注射技術規范化培訓，對照組僅作一般性糖尿病知識宣教和注射技術指導，評估2組患者出院時和3個月后胰島素注射技術掌握程度與血糖控制等情況。結果培訓組出院時、3個月后胰島素注射技術評估得分均高于對照組，且培訓組3個月后胰島素注射技術得分好于出院時(P<0.01)。培訓組注射前未進行排氣、拔針后漏液、注射器材廢棄不規范問題發生率低于對照組(P<0.05)。2組患者出院時空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 hour postprandial glucose,2 hPG)和糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)差異均無統計學意義(P>0.05)，出院3個月后培訓組FPG、2 hPG和HbA1c均低于出院時，對照組FPG、2 h PG和HbA1c高于出院時，培訓組FPG、2 h PG和HbA1c低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論全科醫師參與糖尿病患者的健康指導,規范胰島素注射技術,可提高社區糖尿病患者治療的依從性，有利于血糖及相關指標的控制。

[關鍵詞]糖尿病，2型；胰島素輸注系統；教育技術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.020

糖尿病是社區居民的常見病、多發病。長期以來，基層醫院對社區糖尿病患者的用藥、飲食、運動、心理、血糖監測等方面的指導比較完善，而對胰島素注射技術培訓重視程度不夠。胰島素注射方法是否正確將直接影響糖尿病患者的治療效果。2011年，中華醫學會糖尿病學分會相繼發布了“中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范”、“中國糖尿病藥物注射技術指南(2011年版)”，為糖尿病患者胰島素規范化治療提供了依據。近年來，江蘇省鹽城市鹽都區龍岡鎮衛生院通過成立“糖友之家”,由全科醫師對糖尿病患者進行健康教育和居家胰島素注射技術指導，患者血糖及相關指標控制達標率顯著提高，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2013年12月江蘇省鹽城市鹽都區龍岡鎮衛生院收治的2型糖尿病患者122例,隨機分為培訓組和對照組。培訓組60例，男性33例，女性27例，年齡28～76歲，平均(55.0±10.4)歲；病程2～16年，平均(7.8±3.2)年；文化程度為本科以上2例，大專9例，中專及高中24例，初中及以下25例。對照組62例,男性34例，女性28例，年齡25～75歲，平均(54.0±10.6)歲；病程3～17年,平均(8.7±4.0)年；文化程度為本科以上3例，大專10例，中專及高中23例，初中及以下26例。2組性別、年齡、病程、文化程度、血糖控制程度等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1培訓組出院前在“糖友之家”由全科醫師進行飲食、運動、藥物等方面的健康指導，組織胰島素注射技術規范化培訓，基本掌握胰島素保存、注射等方面知識。出院后每2周來院1次，醫生了解病情，詢問飲食、運動、血糖監測、低血糖等情況，讓患者復述胰島素注射技術要點，解答治療中出現的各種問題，督促患者遵照醫囑治療。

1.2.2對照組由護理人員結合胰島素注射，出院前作一般性糖尿病知識宣教和藥物注射指導，出院后除來院復診外，不作特別的隨訪和指導。

1.3評價指標 3個月后，根據自行設計的調查表采取問卷、交談或者兩者結合的形式進行評價。①胰島素注射技術評估：按患者對注射部位的選擇、注射部位的輪換、捏皮的手法、注射角度、撥針時間和注射器械廢棄等6個方面進行評估，每項正確計5分，部分正確計2～3分，不正確記0分，6項滿分30分；②統計注射存在的問題；③比較2組患者出院時和3個月后空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 hour postprandial glucose,

2 hPG)和糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)等指標。

2結果

2.1胰島素注射技術評估培訓組出院時、3個月后胰島素注射技術評估得分均高于對照組(P<0.05)。培訓組3個月后胰島素注射技術得分好于出院時，差異有統計學意義(P<0.01)；而對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組胰島素注射技術評估得分比較　，分)

2.2胰島素注射存在的問題培訓組注射前未進行排氣、拔針后漏液、注射器材廢棄等不規范問題發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)；2組胰島素保存不當、注射部位不按規定輪換、注射前胰島素未搖勻、注射部位消毒等不規范問題發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組胰島素注射存在問題比較 　(例數，%)

2.3患者血糖及HbA1c控制情況患者出院時FPG、2 hPG和HbA1c 2組差異均無統計學意義(P>0.05)；出院3個月后培訓組FPG、2 hPG和HbA1c均低于出院時，對照組FPG、2 hPG和HbA1c高于出院時，培訓組FPG、2 hPG和HbA1c低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表32組FPG、2 hPG及HbA1c比較

組別例數FPG(mmol/L)出院時3個月后2hPG(mmol/L)出院時3個月后HbA1c(%)出院時3個月后培訓組607.3±1.86.1±1.2*9.3±1.88.1±1.0*7.6±1.46.4±0.8*對照組627.2±1.98.3±1.5*9.2±1.711.8±1.2*7.7±1.58.3±1.0*t0.2988.9270.31618.4680.38011.565P0.7660.0000.7530.0000.7040.000

*P<0.05與出院時比較(配對t檢驗)

3討論

隨著大眾生活水平的提高、生活方式的改變及人口老齡化等諸多原因,我國糖尿病患病率迅速增長,據最新的流行病學調查結果顯示，我國成人糖尿病患病率為9.7%[1]。糖尿病已成為我國慢性非傳染性疾病的第4位疾病。FPG和2 hPG反映患者短時間的血糖水平,而HbA1c可以反映過去6～8周的血糖控制水平[2]。令人擔憂的是，我國糖尿病患者血糖控制達標率(HbA1c≤6.5%)只有26%，不同等級醫院血糖控制達標率有很大差別，社區血糖控制達標率明顯低于其他級別醫院，其治療現狀與治療指南中的要求相差甚遠[3]。注射技術會影響胰島素注射劑量的準確性及胰島素作用的發揮，從而影響血糖控制情況[4]。規范胰島素注射技術包括注射前的準備、部位的選擇和進針的角度等多個方面，要求患者熟練掌握注射步驟、注意事項和出現問題時的緊急處理措施[5]。影響糖尿病患者胰島素注射治療效果的因素包括藥物、給藥工具及注射技術。因此，不僅要關注藥物的選擇，還要關注藥物注射的相關問題[6]。

3.1糖尿病患者胰島素注射技術指導

3.1.1注射部位選擇注射部位選取皮下脂肪豐富的部位，胰島素在皮下吸收由快到慢的順序是上腹部、下腹部、上臂、大腿、臀部。

3.1.2注射部位輪換有計劃對注射部位進行輪換，避免皮下脂肪萎縮。必須嚴格遵守“每天不同時間注射不同部位”、“每天相同時間注射相同部位”或“左右輪換”原則。

3.1.3捏皮的手法捏皮注射的步驟如下：①捏起皮膚形成皮褶;②與皮褶表面呈90 °進針，緩慢注射胰島素；③當活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內停留至少10 s；④撥出針頭；⑤松開皮褶。

3.1.4注射角度成人皮下脂肪一般為9 mm，胰島素只有注射到皮下層時才能有效吸收。使用較短(4～5 mm)針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，可90 °進針；使用較長(≥8 mm)針頭時，需要捏皮或45 °角進針,避免直接注入肌肉內,胰島素快速吸收。

3.1.5撥針時間使用胰島素筆注射在完全按下摁鈕后，應在拔出針頭前停留10 s，從而確保藥物劑量全部注入體內，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，需超過10 s；注射器注射則無需在皮下停留10 s,推壓到位即可拔出。

3.1.6注射器械的廢棄正確處理方法是將注射器或注射筆用針頭套上針帽后放入專用廢棄容器內再丟棄，切不可隨意將未處理的注射器械丟入公共垃圾桶或垃圾場。

3.2糖尿病患者胰島素使用存在的主要問題

3.2.1使用胰島素認知障礙由于患者缺乏糖尿病相關知識，許多患者認為只有糖尿病晚期才用胰島素，認為使用胰島素會上癮，一旦使用就撤不下來;有些患者血糖正常后就停用，不愿或不能堅持使用胰島素，往往將胰島素治療作為最后一種迫不得已的選擇。

3.2.2胰島素保存不規范部分患者對胰島素的保存方法存在認知錯誤，認為胰島素只能保存在冰箱中。開封后的胰島素可在室溫下保存，任何未啟封的瓶裝或筆芯裝胰島素都應保存在冰箱內(2～8 ℃)，若氣溫超過28 ℃，胰島素筆芯應放于冰箱冷藏層，并于注射前30～60 min從冰箱中取出，接近室溫時注射[7]。如果在注射胰島素之前，從冰箱內取出胰島素時間過短，致使胰島素液體溫度過低，液體進入皮下后也會引起局部皮膚收縮加重疼痛感。吳曉云[8]調查顯示67.7%患者將正在使用的胰島素放入冰箱中保存，2.9%不清楚保存方法，只有29.4%能夠正確保存胰島素。

3.2.3注射部位輪換不規范同一部位長期注射可致局部組織缺血，皮下脂肪變性、萎縮。短時間內在同一部位多次注射，不僅使局部皮下組織吸收能力下降，還影響胰島素的吸收和利用。

3.2.4注射操作不規范規范而正確的注射操作也是保證胰島素發揮療效的重要措施之一[9]。操作前不洗手、排氣錯誤、針頭重復使用、用乙醇擦拭針頭、注射完立即拔出針頭并將其隨意丟棄等現象普遍存在。本研究結果顯示，培訓組注射前未排氣、拔針后漏液的發生率明顯低于對照組。說明經胰島素注射技術規范化培訓后能明顯提高患者注射操作的規范程度，從而確保有效控制血糖。

3.2.5注射器材廢棄不規范本研究結果顯示，對照組有16例注射器材廢棄不規范，其中10例將用過的針頭在針帽回套后作為普通生活垃圾處理，6例將用過的針頭未經回套就直接作為普通生活垃圾處理。培訓組注射器材廢棄不規范發生率明顯低于對照組，說明經胰島素注射技術規范化培訓對妥善處理廢棄的注射器材有積極的意義。

綜上所述，良好的社區衛生服務可以將糖尿病管理的時間和空間延伸到患者入院前和出院后，并貫穿于糖尿病患者的終生[10]。全科醫師參與糖尿病患者的健康指導,規范胰島素注射技術,可提高社區糖尿病患者治療的依從性，有利于血糖及相關指標的控制，減少和延緩糖尿病并發癥的發生和發展，從而顯著提高糖尿病患者的生活質量。

[參考文獻]

[1]宋效成.凌桂梅.黃斌，等.門冬胰島素30與甘精胰島素在初診2型糖尿病的應用[J].臨床薈萃,2014,29(1):86-88.

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[3]馬巧麗.醫院-社區-家庭一體化管理對糖尿病患者血糖和血脂控制的效果觀察[J].中國醫師進修雜志,2014,37(18):63-65.

[4]中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病藥物注射技術指南2011版(節選)[J].中華全科醫師雜志，2012，11(5)：319-321.

[5]中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范[M].天津：天津科學技術出版社，2011：1-108.

[6]孫子林，鞠昌萍，葉秀利.2011中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范解讀[J/CD].中國醫學前沿雜志：電子版,2012,4(3):54-57.

[7]徐詠梅.老年糖尿病患者使用胰島素的自我管理現狀及分析[J].安徽醫學,2011,32(8)：1150-1151.

[8]吳曉云.91例糖尿病病人使用胰島素筆式注射器相關情況調查[J].護理研究，2011，25(23)：2093-2094.

[9]牛林艷,黃金.糖尿病患者胰島素使用的問題及教育管理現狀[J].中華護理雜志,2013,48(2):179-181.

[10]原花麗，黃俊文，王慧芬.農村糖尿病患者自我血糖監測現狀調查與分析[J].中國基層醫藥,2012,19(7):1052-1053.

(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R587.1

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1438-04

[作者簡介]祁俊(1965-)，男，江蘇鹽城人，江蘇省鹽城市鹽都區龍岡鎮衛生院副主任醫師，醫學學士，從事全科醫學研究。

[收稿日期]2014-12-02；[修回日期]2014-12-16