下肢康復機器人訓練聯合自我效能訓練對改善腦梗死偏癱患者運動功能的研究

趙春香，郝正瑋，趙雅寧，李建民(.華北理工大學附屬醫院康復科，河北 唐山 06000；.河北省唐山市人民醫院康復醫學科，河北 唐山 06000；.華北理工大學護理與康復學院社區護理教研室，河北 唐山 06000)

?

·論著·

下肢康復機器人訓練聯合自我效能訓練對改善腦梗死偏癱患者運動功能的研究

趙春香1，郝正瑋2，趙雅寧3，李建民1(1.華北理工大學附屬醫院康復科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫院康復醫學科，河北 唐山 063000；3.華北理工大學護理與康復學院社區護理教研室，河北 唐山 063000)

[摘要]目的觀察下肢康復機器人訓練聯合自我效能訓練對改善腦梗死偏癱患者運動功能的影響。方法將90例腦梗死患者隨機分為對照組和聯合組各45例，2組均給予常規康復訓練療法，對照組給予下肢康復訓練機器人療法，聯合組應用下肢康復訓練機器人聯合自我效能訓練。于治療前和治療后5周采用一般效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評價患者自我效能水平、肢體運動功能評分法(Fug1-Meyer Motor Assessment，FMA)評定患者下肢運動功能、康復訓練機器人系統評價患者髖膝關節活動度、美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足量表評價患者異常步態。結果治療前，2組GSES評分、關節活動度、AOFAS踝-后足量表和FMA評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后5周，2組GSES評分、關節活動度、AOFAS踝-后足量表和FMA評分均有所提高(P<0.05)，且聯合組GSES評分、關節活動度、AOFAS踝-后足量表和FMA評分均優于對照組(P<0.05)。結論下肢康復機器人訓練聯合自我效能訓練可顯著改善腦梗死偏癱患者的關節活動度和步態、提高其運動功能。

[關鍵詞]腦梗死；偏癱；康復訓練

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.023

腦梗死患者發病早期若未使軀體功能障礙和個體能力低下控制在最低限度，常會并發以痙攣為基礎的異常運動模式，雖然臨床治療和康復技術在不斷進步，但多數腦梗死患者在發病3～6個月仍有肢體功能障礙[1]，致殘率達80%以上，既增加了患者的痛苦又增加了社會和家庭的負擔，嚴重影響患者運動功能的恢復。自我效能是指人們成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念，可以為解釋、修正和預測患者行為提供系統的方向，現已廣泛應用于個體學習以及健康促進等領域的研究[2-3]。研究認為，適時的干預可緩解心理應激對患者造成的沖擊，有助于消除患者抑郁情緒，重建康復信心[4]。下肢康復機器人輔助步行訓練可幫助患者偏癱側以正常步行周期進行靶向性運動訓練。自我效能干預可以提高患者的認知能力和自信心，增強挑戰困難的能力和自我管理水平，提高康復效果。本研究采用下肢康復機器人訓練聯合自我效能訓練治療腦梗死患者，觀察其對訓練療效的影響，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年12月—2013年12月華北理工大學附屬醫院收治的腦梗死偏癱患者90例，按隨機數字表法分為聯合組和對照組各45例。聯合組男性22例，女性23例，年齡55～69 歲，平均(61.8±5.7)歲；左偏癱20例，右偏癱25例；左基底節23例，右基底節22例；平均發病時間(29.93±4.33) d；神經功能評分(13.38±1.24)分。對照組男性21例，女性24例，年齡54～68歲，平均(60.6±5.6)歲；左偏癱24例，右偏癱21例；左基底節25例，右基底節20例；平均發病時間(29.13±4.26) d；神經功能評分(12.08±0.90)分。2組性別、年齡、文化程度、偏癱側、病變部位、病程、神經功能評分等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準和排除標準納入標準：①頭顱CT或者MRI檢查確診、診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的“各類腦血管疾病診斷要點”中腦梗死的診斷標準[5]；②年齡49～70歲、首次發病、病程在1個月左右、生命體征平穩；③腦卒中患者神經功能評分在0～15分之間；④一側肢體運動功能障礙；⑤患者知情同意。排除標準：①患有嚴重的器質性心臟病；②患者不愿意參加試驗者；③腦出血和顱腦外傷造成的偏癱者；④精神癥狀、聽理解障礙、嚴重的認知障礙者。

1.3治療方法

1.3.1對照組給予常規康復療法和下肢康復訓練機器人訓練療法治療。常規康復包括功能性電刺激、早期誘發軀干功能訓練、神經促通治療、牽伸治療、平衡功能訓練、重心轉移訓練及上、下樓梯訓練等，3次/周，30 min/次，共5周。下肢康復訓練機器人治療：減體質量，根據患者的雙腿在進行步行訓練時膝關節不出現彎曲而定，初始質量一般為患者體質量的60%； 引導力的大小要根據患者下肢的肌力來設置，使其調節到既有利于患者的主動參與及肌力訓練又不使患者感覺下肢沉重、步行吃力為準，調整范圍為0%～80%；有效地影響患者的步態模式；步行速度一般在1.5～1.7 km/h，以后根據患者的恢復情況逐步減少減體質量和增加跑步臺的速度；Lokomat患者系數、對患者下肢的引導力、減體質量及運動速度等參數通過計算機進行實時控制；3次/周，30 min/次，共5周。

1.3.2聯合組在常規康復和下肢康復訓練機器人訓練的基礎上采用標準的自我效能訓練。①采用圖片或者幻燈片的形式向患者講解腦卒中運動功能發病的機制，與患者建立良好的關系，取得信任。②引導和協助患者制定恰當的目標和計劃，隨時根據設定的目標評價自己的行為，進行行為改善的自我評價、自我強化和自我調節(根據患者下肢髖膝關節被動運動范圍及疼痛程度制定康復訓練計劃，隨著肢體功能的逐漸恢復，調整訓練方案，增加運動量)。并記錄康復目標的完成情況，對達到預期效果的患者及時給予適當的表揚和獎勵，從而提高患者的自我管理能力；對進展較慢的患者，醫生、患者共同回顧和分析目標完成中存在的問題，制定解決方案，在下一目標完成中進行強化和修改。③提供榜樣，讓患者觀察做得好的患者并互相進行經驗交流。強調家屬參與，指導家屬掌握相關康復知識、手法及技巧；分析家屬心理，針對性施以幫助，增強家屬信心。3次/周，30 min/次，共5周。

1.4評價方法

1.4.1一般效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)共10項內容。對每個項目，被試者根據自己的實際情況回答“完全不正確”、“有點正確”、“多數正確”或“完全正確”。分別計1～4分，量表總分為所有10個項目的得分相加除以10，被試者在1～4等級上進行自我評定，分數越高，代表自我效能感越強[6]。

1.4.2肢體運動功能評分法(Fugl-Mayer Motor Assessment，FMA)FMA評分在0～34分之間，分值越高，運動功能越好[7]。

1.4.3關節活動度由瑞士HOCOMA醫療器械公司生產的L-ROM進行測量。患者在沒有進行Lokomat動力支持的情況下，精確測量髖部和膝部關節的被動活動范圍。髖關節：屈曲0～125 °、伸展0～15 °；膝關節：屈曲0～150 °、伸展0 °。

1.4.4美國足踝外科協會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足量表采用 AOFAS踝-后足量表對患者步態進行評測。包括異常步態、前足活動(屈/伸)、后足活動(內翻加外翻)、踝-后足穩定性和足部對線[8]。

2結果

2.12組GSES評分、FMA評分以及髖關節和膝關節活動度比較治療前，2組GSES評分、FMA評分、髖關節和膝關節活動度評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后5周，2組GSES評分、FMA評分以及髖關節和膝關節活動度均有不同程度提高(P<0.05)，且聯合組各指標均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表12組GSES評分、FMA評分、髖關節和

膝關節活動度比較

組別GSES評分(分)治療前治療后5周FMA評分(分)治療前治療后5周對照組1.93±0.722.15±0.62*13.80±5.4522.10±5.37*聯合組2.02±0.673.52±0.62*14.10±5.5926.59±4.25*t0.61410.4810.2584.398P0.5410.0000.7970.002組別髖關節活動度(°)治療前治療后5周膝關節活動度(°)治療前治療后5周對照組8.86±0.8818.30±2.21*22.62±1.8826.36±1.30*聯合組8.95±0.7420.64±1.20*22.27±0.5929.17±2.20*t0.5256.2421.1927.378P0.6010.0010.2390.000

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

2.22組AOFAS踝-后足量表評分比較治療前，2組AOFAS踝-后足量表評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組異常步態、前足活動、后足活動、踝-后足穩定性和足部對線評分均有不同程度提高(P<0.05)，且聯合組異常步態、前足活動、后足活動、踝-后足穩定性和足部對線評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組AOFAS踝-后足量表步態評分比較　，分)

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

3討論

卒中后由于神經細胞不能再生，通過及時的早期康復訓練，可充分實現中樞神經重建，極大地發揮腦的可塑性。傳統的神經促通治療手段耗時較長，加重了應激性事件的不利影響，引發患者負性心理反應，進而使軀體疾病癥狀進一步擴大，對患者肢體運動功能恢復造成了嚴重影響[9]。本研究中2組均在常規康復訓練的基礎上給予機器人訓練，結果顯示各項運動評分及自我效能評分均高于治療前，提示康復訓練機器人在改善腦梗死偏癱患者運動功能的同時，間接地提高了患者的自我效能水平。康復機器人訓練系統能實時檢測患者與機器人間的相互作用力，當患者主動能力不足時機器人可及時提供輔助動力，而當患者有能力完成指定動作時，系統則會適當減小輔助動力甚至施加阻力，以充分發揮患肢殘存功能，對腦卒中的運動功能具有改善作用。康復機器人可以實現高強度、有針對性和重復性的訓練要求，有效保證訓練的持續性和穩定性，早期糾正患者的異常模式，滿足康復訓練的需要,激發了患者的自信心，從而提高了自我效能感。

本研究中聯合組治療后運動功能評分及自我效能評分結果優于對照組，說明自我效能訓練可強化康復訓練機器人對腦梗死偏癱患者臨床效果，具有顯著的改善作用。自我效能作為一種補償機制，在實踐過程中強調對患者身、心、行為、環境的整體訓練，使患者機體的注意力、理解力、創造力、思維能力高度和諧，可進一步激發腦卒中患者的康復信心，促進患者的自我感知與自我參與，提高其心理適應水平[10-11]。目前將自我效能用于預測糖尿病、關節炎、心血管疾病和癌癥等慢性疾病患者中，均取得了一定的療效。國內學者劉春蘭等[12]將60例腦卒中患者隨機分為對照組和干預組，干預6個月后結果顯示，能明顯提高自我效能水平，改善肢體運動功能。本研究從強調挖掘患者的潛能入手，把自我效能訓練的方法及干預措施列入康復計劃中，在制定了周密的訓練措施后，采用特殊的講解示范方式對患者進行指導，使患者及其家屬全面了解以及掌握相關知識和動作要領，從而有效地提高了患者的自我效能，改善了患者的自我管理行為，促進了患者的康復，對機器人康復訓練起到了強化作用。對自我效能水平較低的腦卒中患者，可將需其系統掌握肢體功能康復技能分解為若干易實現、可逐步推進的階段性小目標，使患者在不斷獲得成功體驗的過程中，增強自我效能水平。

總之，對腦梗死偏癱患者給予自我效能訓練，在增強自我效能的同時，最大限度地發揮了患者的潛能，使患者盡自己的努力去實現追求的目標，達到康復的目的。在不增加康復成本的情況下可以提高患者功能恢復程度，同時有利于患者整體心態的調整。如何將自我效能訓練應用于偏癱患者中而進一步提高療效，需后期在擴大樣本量的基礎上進一步研究，以便為偏癱患者的康復提供更多可行的方案。

[參考文獻]

[1]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民出版社，2007:30-67.

[2]Parikh RM，Robinson RG，Lipsey JR，et al.The impact of post-stroke depressionOn recovery in activities of daily living over two years follow-up[J].Arch Neurol，1990，47(7)：785-789.

[3]李澤輝，劉曉華,周虹.自我效能訓練對脊髓損傷患者生活質量的影響[J].中國護理管理,2014,14(1)：31-34.

[4]張雅靜,杜曉松,李麗,等.腦卒中患者早期心理干預對肢體功能康復的影響[J].中國健康心理學雜志，2013，21(8):1163-1165.

[5]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):378-380.

[6]胡象嶺，田春鳳，孫方盡.中文版一般自我效能量表的信度和效度檢驗[J].心理學探新,2014,34(1):54-56.

[7]凌琳,黃國志.不同頻率重復經顱磁刺激對腦梗死患者運動功能影響的研究[J].中華神經醫學雜志,2012,11(2):169-172.

[8]梁軍,曹紅彬,辛景義.植骨在跟骨關節內骨折手術治療中的應用[J].中華醫學雜志,2012,92(3):197-199.

[9]潘素蘭,楊瑞春.早期心理干預對腦卒中后并發抑郁患者預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2011,14(17)：51-52.

[10]Bilge C，Kocere E，Kocer A，el al.Depression and functional outocme after stroke:the effect of antidepressant therapy on functional recovery[J].Eur J Phys Rehabil Med,2008,44(1):13-18.

[11]張艷麗.腦卒中病人恢復期的康復護理[J].護理實踐與研究，2011,8(23)：102-103.

[12]劉春蘭，盧清朗，何小清.自我效能干預對腦卒中患者康復的效果評價[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013,34(5)：746-748.

(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號]R743.33

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1447-04

[作者簡介]趙春香(1976-)，女，河北唐山人，華北理工大學醫學碩士研究生，從事老年病診治研究。

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20150520)

[收稿日期]2015-07-25；[修回日期]2015-08-18